第十三章　支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生，常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。

哮喘是一种具有复杂性状的、具多基因遗传倾向的疾病。

哮喘最重要的激发因素可能是吸入变应原。

常见室内变应原：屋尘螨，宠物，真菌等；常见的室外变应原：花粉与草粉。

常见的有食物、茶、咖啡豆、抗生素、化学制品等。

阿司匹林、非皮质激素类抗炎药、食物添加剂等。

①空气污染；②吸烟；③呼吸道病毒感染；④围生期胎儿的环境；⑤其他：剧烈运动，气候转变及多种非特异性刺激及精神因素均可诱发哮喘。

（1）发作性咳嗽、胸闷及呼吸困难，经治疗或远离过敏原后可缓解，少数呈持续状态。有明显季节性，部分女性在月经前或期间哮喘发作或加重。

（2）非典型哮喘病人：咳嗽变异型哮喘、运动性哮喘、胸闷性哮喘等。

（1）呼气哮鸣音，与呼吸困难同时出现和消失，哮鸣音越高、细，出现于呼气末期，哮喘症状越严重。

（2）呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩增强，严重时可有发绀，呼气相颈静脉怒张、奇脉等，部分危重病人，呈现“沉默肺”。

发作时可有嗜酸性粒细胞增高。

涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。

是诊断哮喘的非常重要的检查。典型的肺功能改变为：第一秒用力呼气容积（FEV1）、最大呼气中期流量（MMFR）、25%与50%肺活量时最大呼气流量（V25，V50）均减低。临床上常运用几项检查协助诊断和鉴别诊断，包括支气管激发试验、支气管舒张试验、呼气峰流速（PEF）等。

哮喘严重发作时可有缺氧，PaCO ₂下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，可有缺氧，PaCO ₂上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

作为检测嗜酸性粒细胞气道炎症的一种非侵入性测试。

早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。

过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2~6倍。

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的支气管哮喘防治指南中，哮喘病的诊断标准是：

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

5.临床症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性（FEV1增加12%以上，且FEV1绝对值增加>200ml）；

（3）昼夜PEF变异率≥20%。

符合以上1~4条或4、5条者，可确诊为支气管哮喘。以上三种试验方法分别参考词条或相关著作。

多有高血压、冠心病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可做胸部X线检查，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。

多见于老年有慢性咳嗽喘息史，长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，用支气管扩张剂和口服或吸入激素做治疗性试验可能有所帮助，应该注意，COPD也可与哮喘合并同时存在。

主要包括：抗气道炎症的药物、支气管扩张药和特异免疫治疗。

1.抗炎药物　包括糖皮质激素、白三烯受体拮抗药等。

（1）糖皮质激素：对于哮喘急性期或必须长期口服糖皮质激素才能控制症状者，建议可以使用，后者泼尼松（龙）用量控制在≤10mg/d。对于缓解期或慢性哮喘患者建议吸入激素加支气管扩张剂治疗。

（2）白三烯拮抗药：目前常用的是孟鲁司特10mg，1次/天。

2.支气管扩张药

（1）β2受体激动药：是目前最为常用的支气管解痉药。常用的短效解痉剂有沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，长效β2受体激动药沙美特罗和福莫特罗作用持续时间长达12小时，可通过口服、肌内、静脉、吸入等途径给药，其中以吸入最为常用。

（2）茶碱类药物：茶碱既有解痉作用，又有抗炎作用，同时还具有免疫调节和对呼吸肌调节等作用。推荐剂量为400~600mg/d，最好应用控释制剂。

（3）抗胆碱药：吸入型如异丙托溴铵是气道的局部用药。

3.免疫疗法为特异性与非特异性两种。

1.哮喘是慢性病，需进行长期的防治管理，应根据病情的严重程度进行分级治疗，可随病情的变化升级或降级处理，其治疗管理的目标是：①达到控制症状；②预防哮喘发作；③尽可能保持或接近正常的肺功能；④保持包括运动在内的正常活动；⑤避免哮喘用药的副作用；⑥预防发展成不可逆的气流受限；⑦预防哮喘死亡。

2.哮喘急性加重时及时急诊或住院治疗。