全科医师继续教育培训教材
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第二章 咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。咯血量较少时可仅为痰中带血,咯血量大时血液可以自口鼻涌出,一次达数百甚至上千毫升。
【咯血和呕血的鉴别】
咯血和呕血的鉴别见表1-2-1。
表1-2-1 咯血和呕血的鉴别
【常见病因】
1.呼吸系统疾病
(1)支气管疾病:
常见有支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎等。
(2)肺部病变:
常见的有肺炎、肺结核、肺脓肿、肺栓塞、其他原因所致肺部感染(真菌、寄生虫等)、肺血管炎、肺出血肾炎综合征、恶性肿瘤肺转移等。
2.心血管疾病
风心病二尖瓣狭窄、左心衰竭。
3.血液系统疾病
血小板减少性紫癜、急性白血病、出凝血功能障碍性疾病等。
4.其他
风湿性疾病如系统性红斑狼疮、白塞病等,某些急性传染病如钩端螺旋体病、流行性出血热等。
【临床表现】
1.年龄
青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史者,应高度警惕支气管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血,需注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。
2.咯血量
24小时咯血量在100ml以内为小量咯血,100~500ml为中等量咯血,500ml以上(或一次咯血超过300ml)为大咯血。病变的严重程度与咯血量并不完全一致。
大量咯血——空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。
痰中带血——支气管肺癌、慢性支气管炎、支原体肺炎。
3.咯血的性状
咯血的性状及其临床意义见表1-2-2。
表1-2-2 咯血的性状和临床意义
4.伴随症状
(1)咯血伴发热:
多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
(2)咯血伴胸痛:
多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。
(3)咯血伴呛咳:
多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。
(4)咯血伴脓痰:
多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。
(5)咯血伴皮肤黏膜出血:
可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
(6)咯血伴杵状指:
多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
(7)咯血伴黄疸:
需注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。
【病史采集要点】
(一)现病史
1.针对咯血的问诊 主要询问咯血的量和性状。慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现,咯血量少,一般为痰中带血。肺癌所致的咯血多为痰中带血,呈持续性或间断性,可伴有刺激性咳嗽,很少引起大咯血。血痰中含有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点为纯粹的血液,很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰,量较多。大咯血常见于支气管扩张、空洞型肺结核、二尖瓣狭窄以及原发性小血管炎。
2.相关鉴别问诊
(1)伴大量脓性痰,多见于支气管扩张和肺脓肿,少数支气管扩张患者仅表现为反复发作的咯血,而缺乏明显的咳嗽、咳痰病史,称为干性支扩。
(2)伴发热常见于肺部感染性疾病,肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状。
(3)伴胸痛常见于肺梗死。
(4)伴呼吸困难常见于肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等。
(5)大咯血伴严重呼吸困难可见于急性左心衰竭、原发性小血管炎,以及咯血引起窒息。
(6)伴肾脏损害者常见于原发性小血管炎和系统性红斑狼疮。
(7)伴皮肤或内脏出血常见于出血性疾病。
(8)伴杵状指常见于支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。
3.诊疗经过问诊
(1)患病以来是否曾到医院就诊,做过哪些检查?如胸片、胸部CT、血气分析、支气管镜检查等。
(2)治疗和用药情况,疗效如何?
4.患病以来的一般情况问诊。
(二)相关既往及其他病史问诊
1.既往史
有无慢性呼吸系统疾病史(慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等);有无心脏病和出血性疾病史;有无外伤史;幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史;有无溃疡病、肝硬化等消化系统疾病史;有无肾脏病史。药物过敏史。
2.个人史和家族史
有无吸烟史,吸烟量多少;是否到过疫区。女性应询问月经量和时间。有无出血性疾病的家族遗传病史。