第二十二章　贫血

贫血是由多种原因引起的人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。贫血不是一种独立的疾病，而是很多疾病的共有症状。

贫血症状的有无或轻重，取决于贫血的程度、贫血发生的速度、循环血量有无改变、患者的年龄以及心血管系统的代偿能力等。贫血发生缓慢，机体能逐渐适应，即使贫血较重，尚可维持生理功能；反之，如短期内发生贫血，即使贫血程度不重，也可出现明显症状。年老体弱或心、肺功能减退者，症状较明显。贫血的一般症状、体征如下：

疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最早出现的症状。

苍白是贫血时皮肤、黏膜的主要表现，一般认为睑结合膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。粗糙、缺少光泽甚至形成溃疡是贫血时皮肤、黏膜的另一类表现。溶血性贫血（特别是血管外溶血性贫血）可引起皮肤、黏膜黄染。

心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。

气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。

头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。

食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。

妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。

贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。

贫血严重时由于体表循环不良而致皮肤散热能力减退，可有低热。

贫血本身仅用血红蛋白测定即可确诊，但查明贫血的原因，既十分重要也不容易，切忌将贫血当做病因或视为一独立的疾病。在诊断过程中注意以下几方面：

详细询问有无疲乏、肌肉无力、头痛、眩晕、晕厥、心悸、呼吸困难；

详细询问有无出血史、呕血、黑便、深咖啡色尿，妇女有无月经过多；

有无提示有慢性炎症、感染、肾病、肝病、恶性肿瘤、内分泌功能紊乱等疾病的症状；

应详细询问有无营养缺乏或偏食情况；妇女有无妊娠、生育（或流产）和哺乳情况；工种和生活环境中有无与化学毒物或放射物质接触；起病前有无服用能引起贫血的药物；

有无地中海贫血、先天性球形红细胞增多症等遗传性疾病家族史。

全面而有重点的体格检查对贫血的病因诊断极有帮助。皮肤黏膜检查的内容包括颜色、皮疹、溃疡、毛发和指甲的改变、出血点等。皮肤黏膜苍白可大致反映贫血的程度。应特别注意有无胸骨压痛和全身浅表淋巴结及肝脾肿大。反甲和舌炎出现于严重的缺铁性贫血；舌乳头萎缩和脊髓后索及侧索体征出现于维生素B ₁₂缺乏；黄疸出现于溶血性贫血。

血常规检查可以确定有无贫血，贫血是否伴有白细胞或血小板数量的改变。红细胞参数（MCV及MCHC）反映红细胞大小及血红蛋白的改变，为贫血的发病机理诊断提供线索。血红蛋白测定为贫血严重程度的判定提供依据。网织红细胞计数间接反映骨髓红系增生（或对贫血的代偿）情况。外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量及形态改变，有无疟原虫或异常细胞等。

包括骨髓细胞涂片和骨髓活检。涂片反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例及形态变化。活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。骨髓检查提示贫血时注意造血功能高低及造血组织是否出现肿瘤性改变，是否有坏死、纤维化或髓外肿瘤浸润等。依据骨髓检查评价患者造血功能时，必须注意骨髓取样的局限性，一个部位骨髓增生减低或与血常规结果矛盾时，应做多部位骨髓检查。

包括缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查；巨幼细胞贫血的血清叶酸及维生素B ₁₂水平测定及导致造血原料缺乏的原发病检查；溶血性贫血的红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或PNH克隆等检查；骨髓造血功能衰竭性贫血的造血细胞质的异常（如染色体、细胞周期、基因等）、T细胞调控（T细胞亚群及其分泌的细胞因子）、B细胞调控（骨髓细胞自身抗体），以及造血系统肿瘤性疾病和其他系统继发贫血的原发病检查。

引起贫血的病因很多，因此，遇贫血患者时，应尽快确定其贫血的程度及是否存在合并症，继而再积极寻找病因。只有针对病因治疗，贫血才可能好转。如果在病因尚未明确，为了减轻重度贫血引起的症状（如心功能衰竭、休克等）可给予输注红细胞治疗。建议存在以下情况应积极向上级医院转诊：

（1）重度至极重度贫血患者；

（2）贫血病因不明的患者；

（3）有严重并发症的患者。