第一篇　健教先行，决战“氟魔”—贵州省防控地方性氟中毒健康教育典型案例

案例简介

在距离贵州省毕节市织金县县城12公里的黔织公路主干线旁，有一个叫荷花村的小村庄，全村有8个村民组、2000余口人。

村里的老人说，荷花村的村名源于村前大池塘里的荷花。每到夏天，池塘荷花盛开。村子周围树木繁茂，郁郁葱葱，空气清新。但这个美丽的小村落，却被村民们认为“风水不好”—一种无药可治的“怪病”一直纠缠着整个山村。

村民们长期习惯采用敞炉灶燃煤取暖和烘烤食物，炉火终年不熄，玉米、辣椒等经敞煤火烘烤的食物不经淘洗，直接烹调食用。一代又一代村民，几乎人人都是说话露黄牙，上了岁数就驼背弯腰、胳膊伸不直，有的人双腿成X形、O形或剪刀形，年轻人中几乎没有能够达到征兵体检标准的。“怪病”给村子留下坏名声，姑娘们都不愿意嫁进来，小伙子只能“打光棍”。

经过深入调查，贵州流行的地氟病被确定为室内敞炉灶燃煤污染所致。在全省88个县（市、区）中，有37个是地氟病流行区，1600余万人口处于直接威胁之下，氟斑牙患病人数近1000万，氟骨症患者107万，空间跨度和覆盖强度占全国半数以上。病因包括：

（1）贵州西部居民以含氟量很高的原煤为主要生活燃料，普遍采用无排烟设施的敞炉灶做饭取暖，导致室内空气遭受严重氟污染。

（2）病区气候寒冷潮湿，秋收季节阴雨连绵，为避免收割进家的玉米、辣椒等主要食物发霉变质，居民通常将食物置于位于敞煤火上方的“炕笆”上烘炕储存，食用时取下。新鲜的玉米和辣椒吸附氟的能力超强，经过长时间的“烟熏火烤”，氟含量可较烘炕前高出数十倍到数千倍。

（3）病区多处山区，缺水问题突出，群众在做饭做菜前，很少用水淘洗食物，而是直接烹调后食用。

显而易见，这些行为方式使生活在这一环境中的人群长期过量摄氟，在氟污染严重的病区，居民因病致贫、因病返贫问题突出，严重地制约着当地经济社会的发展。

贵州省地氟病防控团队从1985年全省第一次流行病学调查开始，直接参与、见证和推动了贵州地氟病防控进程。通过流行病学调查分析，贵州地方病防控人员意识到引起地氟病的本质原因还是上述的生活行为。要想防控地氟病，首先要从改良炉灶着手，通过改良炉灶将煤烟排出室外，教授老百姓不使用敞炉灶燃煤，从而阻断氟污染途径，避免人体过量摄入氟。测试显示，帮助居民彻底改变传统的敞炉灶燃煤习惯，推广普及有排烟设施的改良炉灶后，病区家庭室内空气和食物氟含量明显降低。

之后，贵州省确定了在全省范围内的地氟病防控计划。从1986年起，省财政每年投入10万～20万元，在病区逐步扩大改灶试点范围，希望以点带面，逐步拓宽防控工作覆盖面。然而，这场被病区群众称为“炉灶革命”的防病行动看似简单，却阻力重重。主要原因可以被归结为当地居民对地氟病防治知识知之甚少，认识不到改良炉灶的好处，把原本是政府引导、群众主动改灶的防病行动，误认为是政府的扶贫福利。在很多地方发生了更深层次的蜕变：本应是“我要做，希望政府帮助”的好事，变成了“政府要我做，我帮政府完成任务”的不得已。再有就是贫困，受制于当地财力的投入，改良炉灶进程十分缓慢，1986—2004年的18年间，通过省政府投入和群众自发改良炉灶约46万户，仅为病区覆盖范围的1/10。

还有的居民对敞灶燃煤习以为常，反而觉得“炉灶改了不暖和，使用不方便，还要每年花钱换烟囱”。“有些人将防氟炉灶弃之不用，甚至直接把炉灶当废铁卖了换酒喝。”安冬回忆起当年在毕节市织金县推广普及改良炉灶时所遇到的尴尬，感慨至深—在荷花村，防氟炉灶在很多人家成了摆设，即便是使用防氟炉灶的人家，也只是用来取暖做饭，煮猪食、烘烤粮食仍然用敞炉灶。再加上改良后的炉灶每隔一两年需要换一次烟囱，要花费100元左右，很多农民不愿出这笔钱，烟囱坏了之后，改良炉灶就又还原成了敞炉灶。老百姓尚未从根本上认识到改良炉灶的好处，落后的观念阻碍着防氟行为及措施的执行，大大制约了地氟病的防控效果。

面对地氟病防控种种难题，防控团队通过不断探索，清楚地认识到：仅仅依靠政府投入的有限资金改灶防氟，收效甚微；要彻底改变老百姓的不健康行为，必须健康教育先行，必须运用健康教育与健康促进的理论和方法，制定行之有效的干预策略，教育群众充分知晓地氟病的危害和改良炉灶对健康的意义，自觉自愿主动改良炉灶，方可有效防控地氟病。

20世纪90年代中期以后，防控团队还发现，随着社会经济的发展，一些富裕起来的地氟病病区，已有居民自发地购买、使用有排烟设施的铁炉具。因此，防控团队选择当时人均经济收入仅700元左右的黔南布依族苗族自治州龙里县民主乡，进行地氟病防控的健康教育和行为干预现场研究，试图通过向老百姓传播地氟病病因、危害及防控办法等卫生知识，推动落实以改良炉灶为主的综合防控措施。经过两年的健康教育和行为干预，试点地区群众地氟病防控知识知晓率由2%上升到80%，群众自己出钱改良炉灶，农户烟囱出屋率由28%上升到97%，96%的家庭自觉不用敞灶，70%的家庭不再用敞炉火烘烤玉米和辣椒，并养成了食物烹调前淘洗的习惯。由于试点区群众养成了较好的防氟行为习惯，农户室内空气氟浓度控制在国家标准以内，8～12岁儿童尿氟水平趋于正常。

为积累更大范围的地氟病防控健康教育干预经验，2001年，防控团队将试点成果推广运用到3个病区县。终期评估结果显示，抽查村群众自购铁炉率已达到90%以上，烟囱出屋率和炉灶正确使用率达到较高水平。

通过试点的循证研究，证实在具有一定经济基础的农村，通过健康教育干预，能够实现群众知识—信念—行为的转变。再通过现场研究，防控团队归纳提炼出10条核心信息，供基层因地制宜制作传播材料和使用，并开发出包括DVD、教材、展板、宣传画等10类通俗易懂、图文并茂的主体传播材料，在病区下发580余万套（册、张），遴选出18种满足不同病区生活习惯的炉型灶具，绘制成图汇编成册，为病区规范改良炉灶提供参考。

在大规模防控工作中，贵州省将健康教育与行为干预贯穿始终，采取人际传播和大众传播相结合的综合传播策略，主要从四个方面开展健康教育活动：一是充分利用广播、电视、报纸等大众媒体，以及墙体标语、大幅喷绘画、农村广播系统，传播老百姓听得懂、学得会、做得到的防控地氟病的核心信息，通过高频次、广覆盖地传播，做到家喻户晓；二是组织受训的乡村干部、医务人员深入病区家庭，以家庭主妇为主要目标人群，对村民进行面对面教育，深入浅出地传播地氟病的防治知识；三是利用赶集日，在人员密集的地方摆摊设点开展健康咨询，扩大健康教育覆盖面；四是以学校为健康教育主阵地，开展“小手牵大手”活动，对病区青少年进行新观念植入式教育，让孩子们要求保障自己和家人健康，直接影响和感化家长。

贵州省为山地省份，氟病区居住高度分散，防控工作十分艰难。为有效提升全省地氟病健康教育干预能力，防控团队编写了防控地氟病健康教育系列教材，包括《干部教师手册》《中学生手册》和《小学生手册》，并组织开展大规模的师资培训，向受训对象传授地氟病防治知识、健康信息传播方法和技巧。规模防控期间，累积培训骨干人员16万余人次，参加人员覆盖从各级项目领导小组成员到疾控部门的技术人员、学校教师和村干部，为全省实施地氟病防控健康教育与行为干预培养了一支乡土味浓、接地气的技术队伍。

相对于学校健康教育的集中易行，针对村民的健康教育显得异常艰难。安冬回忆起那段岁月，感到既艰难又感慨。为了说服群众接受改良炉灶，全省各级防控人员常年进村入户，反复与老百姓沟通，有的同志在一年里要走烂几双皮鞋。特别是在防控工作初期，乡村交通和生活条件都很差，没有旅馆、餐馆，防控人员只能自带食物和生活用品，租住在农户家中或借住集体仓库，铺稻草打地铺，通常一待就是十多天。然而，当老百姓了解了地氟病的防控知识，主动接受改炉改灶后，他们的内心又充满了幸福。

卓有成效的地氟病健康教育工作让病区居民对于地氟病的知晓率大大提高，人们从观念上完成了“要我改”到“我要改”的行为转变，改良炉灶行动也随之迅速推进。2009年项目县调查数据显示，敞煤火烘烤玉米率和敞煤火烘烤辣椒率分别降至1%和0，中小学校地氟病防控知识健康教育开课率达100%，入户宣传覆盖率达100%；家庭户主和学生防氟知识知晓率分别达到95.35%和97.02%。

健康教育与健康促进是贵州省化解消灭氟魔难题的根本措施之一。为此，贵州省防控人员结合实际，在病区开展了形式多样的行为干预，阻断和降低燃煤氟污染，采取综合防治措施。一是在有条件的病区推广使用沼气和电等清洁能源，从源头上彻底阻断燃煤氟污染；二是通过农业部门，在病区普及地膜覆盖种植技术，使玉米、辣椒成熟期提前8～17天，为其日晒干燥创造条件；三是改变病区食物干燥方式，动员群众采用日晒或烤烟房烘干玉米和辣椒；四是通过水利部门实施农村饮水安全工程，解决病区缺水的不利条件，动员群众养成在烹调前淘洗食物的习惯，从而降低了玉米和辣椒的氟含量。此外，各级政府还将地氟病防控融入扶贫脱贫工作大格局，通过健康促进开展了卓有成效的多部门合作的健康支持环境建设。

防控团队的防控技术成果和地氟病防控取得的经验引起了贵州省和国家领导的关注。2005年起，中央转移支付项目和医改重大专项对贵州省防控地氟病实施倾斜政策，原卫生部与贵州省人民政府进一步建立消除燃煤污染型地氟病合作机制，贵州省政府发出了在全省打一场地氟病防控歼灭战的号召，决心彻底消除笼罩在氟病区的阴霾。声势浩大的健康教育与行为干预像飞机的发动机一样，全面带动推进全省地氟病防控工作，并且依据健康促进的五大领域进一步将煤烟型地氟病健康教育引向健康促进。2008年8月，贵州省政府成立贵州省地氟病防控工作领导小组，成员单位涵盖了卫生、教育、发改、农林等20家相关单位，形成了“政府领导、卫生部门指导、有关部门配合、社会参与”工作原则，结合自身职能积极落实以改良炉灶为主的综合防控措施，在改良炉灶的进程中，掀起了“斗氟魔”战斗高潮。

经过30多年的持续努力，贵州省从昔日地氟病重灾区变成全国率先完成地氟病防控任务的典型，防控地氟病的工作显现出防疫、生态、经济和改善民生等方面的多重效应。

1.至2010年，病区群众防氟知识知晓率达90%以上；病区家庭累积改良炉灶398.65万户，改良炉灶率达99.34%，在全国率先实现病区防控措施全覆盖；2015年末，实现了基本消除地氟病危害的目标，91.65%的病区村达到控制标准，受益人口1279.61万人，占现有病区人口数的92.11%，实现了氟污染“隔代阻断”，为贵州中西部地区扶贫攻坚奠定了良好基础。

2.通过实施改良炉灶，使数百万病区家庭摒弃敞灶燃煤陋习，用上清洁、卫生、防氟、节能的炉灶或电炊具，大幅减少燃煤污染，较好地改善病区环境卫生和生态环境，节约了能源和家庭生活能源支出。

3.形成了健康促进工作机制、策略方法健全的地氟病防控“贵州模式”，因其先进性、可操作性，先后在全国9个同类病区得到推广使用，为我国如期完成燃煤型氟中毒防控任务提供了有益管理经验和重要技术支撑，催生了多个燃煤型地氟病防控国家和行业标准。

因几十年来为攻克地氟病防控难题所做的突出贡献，2013年在瑞士日内瓦举行的第66届世界卫生大会上，安冬荣获陈冯富珍总干事亲自颁发的“李钟郁博士公共卫生纪念奖”，成为我国获得该项殊荣的第一人。获奖后，安冬将5万美元奖金捐赠给了毕节市卫生学校，专门设立奖学金，希望通过促进基层卫生人才的培养，强化地氟病防控的后期管理。

贵州省通过探索创新地氟病防控策略措施，以健康教育为先导、改良炉灶为主，配合相关健康行为干预措施，针对病区目标人群强化传播健康教育核心信息，普及防控地氟病的知识和技能素养，积极引导群众自我教育、自我管理，稳固形成正确的燃煤方式和食物干燥储存方法等健康行为，实现了基本消除燃煤污染型氟中毒危害的目标。中国科学院院士、全国人大副委员长陈竺指出：“燃煤型氟中毒是我国特有的地方性氟中毒类型，它流行的特殊性、危害的严重性、防治任务的艰巨性，都反映出中国在主要流行区成功控制地氟病是一个奇迹。”

本项目是疾病预防控制与健康教育机构在贵州省防控地氟病的工作过程中，提高公民健康素养的典型案例。

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