1.经医疗机构明确诊断的慢病患者，介入治疗或手术治疗后病情稳定的患者及既往因慢病突发急症在急诊就诊者为重点管理对象；

2.受试者自愿参加慢病管理，并签署知情同意书；

3.有生活自理能力；

4.愿意且能够按照管理方案的要求进行相关指标的监测。

1.慢病患者合并急性并发症或急性伴发病；

2.慢病患者无法配合进行或完成-相关指标监测。

1.基本信息及病历资料（表6-1~表6-4）

（1）资料来源：社区居民健康档案或医院就医电子病历；

（2）通过健康管理中心收集基础资料。

2.远程医疗或互联网基层医疗机构的家庭医师与健康管理师负责收集整理上述资料并转换为电子版或直接录入慢病管理平台资料库。

3.远程医疗或互联网基层医疗机构的家庭医师与健康管理师补充入选当时对象的体检资料（表6-5）。

4.远程医疗或互联网基层医疗机构家庭医师与健康管理师根据上述资料对患者进行入档评估及制定处理方案。

5.心理评估与风险预测：心理门诊或远程网上评估系统进行评估和预测（表6-6）。

说明：表6-2~表6-6适合心血管病及糖尿病患者填写。

6.慢病远程管理服务对象知情告知　见表6-7。

1.服务方式

（1）线上服务：①健康管理中心或社区卫生服务中心的健康管理师或全科医师（家庭医师）进行线上解答、指导及健康教育；②线上智能系统自动提示服务、警示服务、解答服务；③线上专家远程服务，健康教育，可以是一对一模式，也可以是一对N的模式；④线上虚拟仿真系统对答服务，被管理对象在虚拟仿真系统模拟医师/健康管理师界面，点击或输入相关问题，模拟医师/健康管理师自动回答相关问题，提示对象注意事项并指导其进行下一步处理意见，甚至根据情况进行健康教育。

（2）线下服务：①健康管理中心或社区卫生服务中心健康管理师或全科医师（家庭医师）进行面对面解答、指导、健康教育及更改治疗方案；②医院专家指导解答疑难问题或更改治疗方案；③家庭健康管理机器人自助家庭服务。

2.各类慢病病情发生发展过程需要监测的指标，通过物联网可穿戴设备进行监测。

3.药事管理

（1）药物治疗的依从性管理：健康管理师要对管理对象的服药数量、服药时间、服药方式进行督导、跟踪，及时纠正错误时间、错误方式，减少漏服、误服、自行停药情况的发生。

（2）药物毒副作用监测：见表6-8。

4.饮食管理

（1）中国居民膳食宝塔图解：见图6-1。

（2）营养处方——通用处方：见表6-9。

（3）个性化处方

1）原则：因人而异，量出为入；平衡膳食，结构合理；长期坚持，终生遵守。

2）标准（四平衡）：热量平衡、三大营养素平衡（蛋白质15%~20%，脂肪20%~30%，碳水化合物55%~65%）、酸碱平衡（每顿都要有蔬菜，每天吃5种以上的蔬菜）、三餐热能比合理（早餐30%，中餐40%，晚餐30%）。

3）膳食日记：见表6-10。

（4）饮食分析及处方制定：根据膳食日记及四平衡标准，应用计算机软件进行分析，找出突出问题，逐一解决，力争在1个月之内完成，第2个月按照饮食处方安排一日三餐饮食。

（5）膳食量具（具有物联网上传数据功能）

1）秤：见图6-2。

2）油壶：见图6-3。

3）盐勺：见图6-4。

5.运动管理　慢病患者的运动管理是指运用运动处方来指导管理慢病患者，运动处方的完整概念是：康复医师或体疗师根据医学检查资料（包括运动试验和体力测验），对从事体育锻炼者或被管理对象，按其健康、体力以及心血管功能状况，用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项。运动处方是指导人们有目的、有计划和科学地进行锻炼的一种方法。

运动处方的内容应包括运动种类、运动强度、运动时间、运动频率、运动进度及注意事项等。

（1）运动处方的运动种类：运动处方的运动种类可分为三类，即：耐力性（有氧）运动、力量性运动及伸展运动和健身操。

1）耐力性（有氧）运动：耐力性（有氧）运动是运动处方中最主要和最基本的运动手段。在预防性运动处方和治疗性运动处方中，主要用于心血管、呼吸、内分泌等系统的慢性疾病的康复和预防，以改善和提高心血管、呼吸、内分泌等系统的功能。在健身、健美运动处方中，耐力性（有氧）运动是保持全面身心健康、保持理想体重的有效运动方式。

有氧运动的项目有：步行、慢跑、走跑交替、上下楼梯、游泳、自行车、功率自行车、步行车、跑台、跳绳、划船、滑水、滑雪、球类运动等。

2）力量性运动：力量性运动在运动处方中主要用于运动系统、神经系统等肌肉、神经麻痹或关节功能障碍的患者，以恢复肌肉力量和肢体活动功能为主。在矫正畸形和预防肌力平衡被破坏所致的慢性疾病的康复中，通过有选择地增强肌肉力量，调整肌力平衡，从而改善躯干和肢体的形态和功能。

力量性运动根据其特点可分为：电刺激疗法（通过电刺激，增强肌力，改善肌肉的神经控制）、被动运动、助力运动、免负荷运动（即在减除肢体重力负荷的情况下进行主动运动，如在水中运动）、主动运动、抗阻运动等。抗阻运动包括：等张练习、等长练习、等动练习和短促最大练习（即等长练习与等张练习结合的训练方法）等。

3）伸展运动和健身操：伸展运动和健身操较广泛地应用在预防、治疗和健身、健美各类运动处方中，主要的作用有放松精神、消除疲劳，改善体型，防治高血压、神经衰弱等疾病。

伸展运动和健身操的项目主要有：太极拳、五禽戏、广播体操、医疗体操、矫正体操等。

（2）运动处方的运动强度

1）耐力性（有氧）运动的运动强度：运动强度是运动处方的核心及设计运动处方中最困难的部分，需要有适当的监测指标来确定运动强度是否适宜。运动强度是指单位时间内的运动量，即：运动强度=运动量/运动时间。而运动量是运动强度和运动时间的乘积，即：运动量=运动强度×运动时间。运动强度可根据最大吸氧量的百分数、代谢当量、心率、自觉疲劳程度等来确定。

A.最大心率的百分数：在运动处方中常用最大心率的百分数来表示运动强度，通常提高有氧适能的运动强度宜采用70%~85%HR _max，这一运动强度的范围通常是55%~70%VO _2max。

B.代谢当量：代谢当量是指运动时代谢率相对于安静时代谢率的倍数。1MET是指每kg体重，从事1分钟活动消耗3.5ml的氧，其活动强度称为1MET［MET=3.5ml/（kg·min）］。1MET的活动强度相当于健康成人坐位安静状态时的代谢水平。任何人从事任何强度的活动，都可测出其吸氧量，从而计算出MET数，用于表示其运动强度。在制定运动处方时，如已测出某人的适宜运动强度相当于多少MET，即可找出相同MET的活动项目，写入运动处方。

C.心率：除去环境、心理刺激、疾病等因素，心率与运动强度之间存在着线性关系。在运动处方实践中，一般来说达最大运动强度时的心率称为最大心率，达最大功能的60%~70%时的心率称为“靶心率”或“运动中的适宜心率”，日本称为“目标心率”，是指能获得最佳效果并能确保安全的运动心率。为精确地确定各个被管理对象的适宜心率，须做运动负荷试验，测定运动中可以达到的最大心率或做症状限制性运动试验以确定最大心率，该心率的70%~85%为运动时的适宜心率。用靶心率控制运动强度是简便易行的做法，具体推算方法有：

a.运动处方的公式推算法：以最大心率的65%~85%为靶心率，即：靶心率=（220-年龄）×65%（或85%）；年龄在50岁以上，有慢性病史的，可用：靶心率=170-年龄；经常参加体育锻炼的人可用：靶心率=180-年龄。

例如：年龄为40岁的健康人，其最大运动心率为：220-40=180次/分，适宜运动心率为：下限为：180×65%=117次/分，上限为180×85%=153次/分，即锻炼时心率在117~153次/分之间，表明运动强度适宜。

b.运动处方的耗氧量推算法：人体运动时的耗氧量、运动强度及心率有着密切的关系，可用耗氧量推算靶心率，以控制运动强度。大强度运动时相当于最大吸氧量的70%~80%（即：70%~80%VO _2max），运动时的心率约为125~165次/分；中等强度运动相当于最大吸氧量的50%~60%（即50%~60%VO _2max），运动时的心率约为110~135次/分；小强度运动相当于最大吸氧量的40%以下（即：小于40%VO _2max），运动时的心率约为100~110次/分。在实践中可采用按年龄预计的适宜心率，结合锻炼者的实践情况来规定适宜的运动强度。

c.自感用力度：自感用力度是Borg根据运动者自我感觉疲劳程度来衡量相对运动强度的指标，是持续强度运动中反映体力水平可靠的指标，可用来评定运动强度；在修订运动处方时，可用来调节运动强度。自感用力度分级运动反应与心肺代谢的指标密切相关，如吸氧量、心率、通气量、血乳酸等。

2）力量性运动的运动强度和运动量：决定力量练习的运动量的因素：

A.参加运动的肌群的大小：大肌肉群运动的运动量大，小肌肉群运动的运动量小。如：肢体远端小关节、单个关节运动的运动量较小；肢体近端大关节、多关节联合运动及躯干运动的运动量较大。

B.运动的用力程度：负重、抗阻力运动的运动量较大：不负重运动的运动量较小。

C.运动节奏：自然轻松的运动节奏其运动量较小：过快或过慢的运动节奏其运动量较大。

D.运动的重复次数：重复次数多的运动量大。

E.运动的姿势、位置：不同的运动姿势、位置对维持姿势和克服重力的要求不同，运动量也不同。

F.力量练习的运动强度、运动量：力量练习的运动强度以局部肌肉反应为准，而不是以心率等指标为准。

在等张练习或等动练习中，运动量由所抗阻力的大小和运动次数来决定。在等长练习中，运动量由所抗阻力和持续时间来决定。

在增强肌肉力量时，宜逐步增加阻力而不是增加重复次数或持续时间（即大负荷、少重复次数的练习）；在增强肌肉耐力时，宜逐步增加运动次数或持续时间（即中等负荷、多次重复的练习）；在康复体育中，一般较重视发展肌肉力量，而肌肉耐力可在日常生活活动中得到恢复。

3）伸展运动和健身操的运动强度和运动量

A.有固定套路的伸展运动和健身操的运动量：有固定套路的伸展运动和健身操，如太极拳、广播操等，其运动量相对固定，如：太极拳的运动强度一般在4~5MET或相当于40%~50%的最大吸氧量，运动量较小。增加运动量可通过增加套路的重复次数或动作的幅度、架子的高低等来完成。

B.一般的伸展运动和健身操的运动量：一般的伸展运动和健身操的运动量可分为小、中、大三种。小运动量是指做四肢个别关节的简单运动、轻松的腹背肌运动等，运动间隙较多，一般为8~12节；中等运动量是指做数个关节或肢体的联合动作，一般为14~20节；大运动量是以四肢及躯干大肌肉群的联合动作为主，可加负荷，有适当的间歇，一般在20节以上。

（3）运动处方的持续时间

1）耐力性（有氧）运动的运动时间：运动处方中的运动时间是指每次持续运动的时间。每次运动的持续时间为15~60分钟，一般须持续20~40分钟；其中达到适宜心率的时间须在15分钟以上。在计算间歇性运动的持续时间时，应扣除间歇时间。间歇运动的运动密度应视体力而定，体力差者运动密度应低；体力好者运动密度可较高。

运动量由运动强度和运动时间共同决定（运动量=运动强度×运动时间），在总运动量确定时，运动强度较大则运动时间较短，运动强度较小则运动时间较长，前者适宜于年轻及体力较好者，后者适宜于老年及体力较弱者。年轻及体力较好者可由较高的运动强度开始锻炼，老年及体力较弱者可由较低的运动强度开始锻炼。运动量由小到大，增加运动量时，先延长运动时间，再提高运动强度。

2）力量性运动的运动时间：力量性运动的运动时间主要是指每个练习动作的持续时间。如等长练习中肌肉收缩的维持时间一般认为6秒以上较好。促最大练习是负重伸膝后再维持5~10秒。在动力性练习中，完成一次练习所用时间实际上代表动作的速度。

3）伸展运动和健身操的运动时间：成套的伸展运动和健身操的运动时间一般较固定，而不成套的伸展运动和健身操的运动时间有较大差异。如：24式太极拳的运动时间约为4分钟；42式太极拳的运动时间约为6分钟；伸展运动或健身操的总运动时间由一套或一段伸展运动或健身操的运动时间、伸展运动或健身操的套数或节数来决定。

（4）运动处方的运动频率

1）耐力性（有氧）运动的运动频率：在运动处方中，运动频率常用每周的锻炼次数来表示。运动频率取决于运动强度和每次运动持续的时间。一般认为：每周锻炼3~4次，即：隔一天锻炼一次，这种锻炼的效率最高。最低的运动频率为每周锻炼2次。运动频率更高时，锻炼的效率增加并不多，而且有增加运动损伤的倾向。小运动量的耐力运动可每天进行。

2）力量性运动的运动频率：力量练习的频率一般为：每日或隔日练习1次。

3）伸展运动和健身操的运动频率：伸展运动和健身操的运动频率一般为每日1次或每日2次。

（5）运动处方的运动进度：一般根据运动处方进行适量运动的人，经过一段时间的运动练习后（大概6~8周左右），心肺功能应有所改善，这时，无论在运动强度和运动时间方面均应逐渐加强，所以运动处方应根据个人的进度而修改。在一般情况下，运动训练造成体能上的进展可分为三个阶段：初级阶段、进展阶段和保持阶段。

1）初级阶段：指刚刚开始实行定时及有规律的运动的时候。在这个阶段并不适宜进行长时间、多次数和程度大的运动，因为肌肉在未适应运动时就接受高强度训练很容易受伤。所以，对于大部分人来说，最适宜采取强度较低、时间较短和次数较少的运动处方，例如选择以缓步跑作为练习的运动员，应该以每小时4km的速度进行，而时间和次数则应根据自己的体能进行调节，不过每次的运动时间不应少于15分钟。

2）进展阶段：指运动员经过初级阶段的运动练习后，心肺功能已有明显的改善，而改善的进度则因人而异。在这个阶段，一般人的运动强度都可以达到最大摄氧量的40%~85%，运动时间可每2~3周适当延长。这个阶段是运动员体能改善的明显期，一般长达4~5个月时间。

3）保持阶段：在训练计划大约进行了6个月之后出现。在这个阶段，运动员的心肺功能已达到满意的水平，而他们亦不愿意再增加运动量。运动员只要保持这个阶段的训练，就可以确保体魄强健。这时，运动员亦可以考虑将较为刻板沉闷的运动训练改为一些较高趣味的运动，以避免因沉闷而放弃继续运动。

（6）注意事项

1）耐力性（有氧）运动的注意事项：用耐力性（有氧）运动进行康复和治疗的疾病多为心血管、呼吸、代谢、内分泌等系统的慢性疾病，在按运动处方进行锻炼时，要根据各类疾病的病理生理特点、每个参加锻炼者的具体身体状况，提出有针对性的注意事项，以确保运动处方有效和安全。一般的注意事项应包括以下几方面：

A.运动的禁忌证或不宜进行运动的指征：在耐力性（有氧）运动处方中，应有针对性地提出运动禁忌证。如：心脏病患者运动的禁忌证有：病情不稳定的心力衰竭和严重的心功能障碍；急性心包炎、心肌炎、心内膜炎；严重的心律失常；不稳定型心绞痛，心肌梗死后不稳定期；严重的高血压；不稳定的血管栓塞性疾病等。

B.在运动中应停止运动的指征：在耐力性（有氧）运动处方中应指出须立即停止运动的指征，如心脏病患者在运动中出现以下指征时应立即停止运动：运动时上身不适，运动中无力、头晕、气短，运动中或运动后关节疼痛或背痛等。

C.运动量的监控：在耐力性（有氧）运动处方中，须对运动量的监控提出具体的要求，以保证运动处方的有效和安全。

D.要求做充分的准备活动。

E.明确运动疗法与其他临床治疗方法的配合：如糖尿病患者的运动疗法须与药物治疗、饮食治疗相结合，以获得最佳的治疗效果。运动的时间应避开降糖药物血药浓度达到高峰的时间，在运动的前、中或后，可适当增加饮食，以避免出现低血糖等。

2）力量性运动的注意事项

A.力量练习不应引起明显疼痛；

B.力量练习前、后应做充分的准备活动及放松整理活动；

C.运动时保持正确的身体姿势；

D.必要时给予保护和帮助；

E.注意肌肉等长收缩引起的血压升高反应及闭气用力时心血管的负荷增加，有轻度高血压、冠心病或其他心血管系统疾病的患者，应慎做力量练习；有较严重的心血管系统疾病的患者忌做力量练习；

F.经常检修器械、设备，确保安全。

3）伸展运动和健身操的注意事项

A.应根据动作的难度、幅度等，循序渐进、量力而行；

B.指出某些疾病应谨慎采用的动作，如：高血压病患者、老年人等不做或少做过分用力的动作及幅度较大的弯腰、低头等动作。

C.运动中注意正确的呼吸方式和节奏。

6.戒烟限酒管理

（1）戒烟门诊：医生会对吸烟者进行评估，包括吸烟情况、成瘾情况和戒烟意愿等，针对个体情况制定个性化戒烟治疗方案，包括处方戒烟药物、进行行为干预、提供戒烟咨询等。之后，医生会对吸烟者进行随访，了解其戒烟情况，帮助其解决戒烟过程中遇到的问题。

进入戒烟门诊的烟民通常须进行呼出气一氧化碳（CO）检测仪测试，以测试吸烟者受吸烟侵害的程度（图6-5）。之后医生将与你进行语言交流，问一些问题，比如，你认为吸烟会留下难闻的烟味吗？你认为吸烟对你非常有害吗？如果不吸烟，你是否将更精力充沛？吸烟损害皮肤，吸烟使你的口气难闻，对香烟的依赖性使你困扰，吸烟花费了你很多钱，吸烟危害了他人的健康等。通过这些问题，医生对你的戒烟意愿进行评估。

（2）戒烟日记：观察自己并做笔记是戒烟的一种非常有效的方法（表6-11）。医生会给戒烟者提供一张吸烟者日记，放在你的香烟盒里。许多戒烟者发现，吸烟时做记录有助于他们控制吸烟的习惯和打破这种规律性，这样做能清楚地认识他们自认为了解的习惯。在点燃每一只香烟前，记下日期、时间、情形、情绪、想抽烟的程度，以及在当时的情况下抵制吸烟欲望的方法。每天晚上，重新读一遍你的日记并认真思考。

（3）戒烟监管与指导：坚定戒烟的决心，这个坚定的诺言对吸烟者而言是决定戒烟成败的重要因素。所以，当下定决心戒烟时，医生会与戒烟者签订一份戒烟承诺书。

戒烟第1周是一个很关键的时期，戒烟门诊的大夫会在这段时间对戒烟者提供帮助和支持。戒烟者可以采取一些方法克制自己，譬如请求他人在场时不要吸烟，戒烟的第1周，避免到吸烟的场所。得到周围人和健康专家的支持，改变习惯，避免经常到一些吸烟的场所和可以吸烟的场合。当特别想吸烟时，可以采用其他的方式，一般强烈想吸烟的时间也就持续3~5分钟，这几分钟过后，这种想吸烟的感觉就会逐渐消失。

戒烟门诊还会给烟民开出运动和饮食处方。有时候，戒烟会造成一个人生理上的改变，如有的人会出现肥胖问题，体重增加5~10kg，这是正常现象。戒烟门诊可以从运动和饮食上来解决这个问题，督促你少吃含油脂的食物，多吃水果和蔬菜，多做锻炼和体育运动。

对于复吸者，可能会感到懊悔、内疚、失败或是消沉，不要被诸如此类的情绪压倒，不要对自己要求太苛刻。你已经有能力停止吸烟一段时间，这表明你可以不依赖香烟生活，这本身就是一种成功，不要泄气，重新给自己鼓劲，并尽快计划下一次的尝试。

由于戒烟是项艰苦的“工程”，戒烟门诊会定期对戒烟者进行随访、评估，开展必要的心理及行为干预，一开始是戒烟后的第7天，然后会在戒烟后1个月、3个月、6个月内进行随访，随时掌握烟民的情况，并对治疗方法进行调整（表6-12）。

（4）戒烟承诺书：见表6-13。

7.体重管理

（1）体重标准指标及范围：参见肥胖症章节。

（2）体重及身高的测量：应用具备物联网功能的体重计，于晨起便后着单衣测量为准。体重正常者，半年测量一次，超重进行减重方案者每周测量一次，达到目标体重后，每半年测量一次。

8.心理管理　建立远程心理测试系统和视频系统，患者在家里实现心理咨询更具保护患者的隐私。需要面对面的心理咨询，患者可以到心理门诊就诊。

9.护理方案

（1）家庭防跌倒

1）健康管理师和护理人员应本着预防为主的原则，认真评估被管理对象是否存在跌倒（坠床）风险，填写《跌倒（坠床）风险因素评估表》。

2）对存在跌倒（坠床）风险的被管理对象，须根据风险因素，及时制订防范计划和措施。

3）对有跌倒、坠床风险的高危被管理对象，及时告知被管理对象及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的意义，并积极配合。

4）年龄在75岁以上行动不便、生活不能自理的高危被管理对象要有家属或保姆陪伴。

5）健康管理师或护士指导教育被管理者起床、久蹲或久坐后，站立动作要缓慢，并有旁人协助。

6）教育家庭护理人员或保姆及时清除地面上的水渍、油渍，保持地面干燥。

7）家庭走廊、厕所、浴室应设置扶手，供被管理者行走不稳时扶持。浴室和厕所应设置呼叫系统，以利于患者需要时寻求援助。

8）指导被管理者正确用药，告知用药后可能出现的反应和注意事项。对因用药或病情导致头晕、目眩及夜间如厕次数多的患者或身体虚弱无家属陪伴的被管理对象应增加巡视次数。

9）家庭室内光照要充足。

10）需要时提供合适的助行器。

（2）跌倒评估管理规定：跌倒危险评分≥10为高危被管理对象，应采取以下管理措施：

1）预案：跌倒高危被管理对象与跌倒事件防范预案。

2）宣教：跌倒原因和后果；预防跌倒十项措施。

3）记录：结果、主要问题、措施。

（3）跌倒预防教育

1）对象：医护人员、健康管理师、被管理对象以及家属。

2）重点内容：跌倒原因和后果；防跌倒十项措施。

3）跌倒原因：年龄：超过65岁，以下肢无力的风险为最高（约5倍），有步态及平衡困难者的风险约增加3倍。多重因子作用间有加成交互作用，危险因子越多时，跌倒的风险便越大。患有以下病症者更易跌倒：忧郁症、视力障碍、青光眼、末梢感觉障碍、尿失禁、肺病、昏倒、癫痫、睡眠障碍、心血管疾病、女性、使用辅具者、药物、手术或麻醉后、被约束等。环境障碍：家庭放置物、易滑的地面（水滴）、夜晚、照明不足等。

4）跌倒后果：股骨头骨折很难康复，影响生活质量；严重颅骨骨折可导致死亡。

5）预防跌倒六知道：

A.被管理对象服用安眠药、镇定药或感到头晕、血压不稳定时，建议其尽量卧床休息。

B.教会被管理对象在需要任何协助而无家属在旁的情况下，用家庭呼叫器通知社区护士或健康管理师。

C.被管理对象着合适的衣裤。

D.被管理对象家庭物品尽量置于柜内，保持通道无障碍物及充足的照明。

E.被管理对象穿防滑鞋，且勿打赤脚。

F.教会被管理对象如厕时，有紧急情况，请按厕所内呼叫器通知护士。

（4）跌倒评估表：见表6-14。

（5）手卫生规范管理：为加强慢病管理家庭手卫生工作，预防和控制家庭感染，提高管理质量，保障管理工作安全和上门服务医务人员的职业安全，特制定本管理方案。

1）所有医务人员需加强无菌观念和预防家庭感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

2）医务人员和家庭服务人员在下列情况下应当洗手：

A.直接接触被管理对象前后，接触特殊易感被管理对象前后；

B.接触被管理对象黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触被管理对象血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

C.当医务人员的手有可见的污染物或者被被管理对象的血液、体液污染后。

3）医务人员和家庭服务人员洗手的方法是：

A.采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

B.取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

C.认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝；

D.七步洗手法：第一步，掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步，手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步，掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步，右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；第五步，弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第六步，将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第七步，必要时增加对手腕的清洗，见图6-6。

E.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

4）医务人员和家庭服务人员在下列情况时应当进行手消毒：

A.检查、治疗、护理免疫功能低下的被管理对象之前；

B.接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品；

C.需双手保持较长时间抗菌活性时。

5）被管理对象保护措施

A.避免受凉，注意保暖；季节及气候变化需加以注意；

B.家庭室内通风，雾霾天气加强室内空气净化；

C.室内禁止吸烟；

D.在医师和健康管理师指导下进行呼吸功能训练；

E.每日保持饮水量1000~1500ml，尿路通畅，排尿1000ml；女性被管理者保持会阴部卫生，防止尿路感染；

F.在医师和健康管理师指导下进行疫苗注射。

10.健康教育

（1）科普资料及书籍：为了满足部分喜欢阅读的服务对象，推荐慢病方面的科普书籍，定期给这部分服务对象邮寄具有针对性的个体化精准健康教育内容。

（2）APP：制作手机APP，服务对象可以通过手机下载，翻阅相关慢病被管理对象的健康知识，实现自我管理，提高管理效率。

（3）影像资料：制作健康教育宣传片或形象生动的动画片，通过远程方式发送给服务对象，甚至可以个性化定制教育宣传片，服务对象通过观看影像资料，提高健康管理对象的依从性。

（4）远程授课：通过远程联网，集体或一对一的健康教育授课，可以解决服务对象到医疗机构享受不到的健康服务。

（5）虚拟仿真系统及健康教育机器人。

（6）患者及家属间的相互教育和团队活动：使团队中的其他患者能够开展自我保健，识别疾病发生、发展的信号和身体的变化反应，自我调节疾病对身心和社会活动造成的影响。

（7）健康教育效果评价

1）答题式：通过有奖激励方式，远程服务对象通过远程网络参与考核，奖励获得高分的服务对象。

2）研究式：通过一段时间（3~5年）的健康教育，观察统计受教育对象血压控制水平、达标率、住院率、致残率及死亡率。

（8）各个论述健康教育专项内容。