第一章　放射性粒子植入治疗护理总论

恶性肿瘤是世界范围内危害人类健康的重要疾病之一，而放射治疗是恶性肿瘤综合治疗的重要手段。放射治疗包括两种：外照射和近距离治疗。外照射对患者正常组织的损伤较为严重，可导致严重并发症。放射性粒子植入治疗属于近距离放疗范畴。近距离放疗包括组织间插值和腔内治疗两种。

放射性粒子治疗肿瘤是通过影像引导技术将具有放射性的颗粒源直接植入肿瘤体内，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤。该技术具有快速、便捷、微创、局部剂量高和周围组织损伤小的优点，是一种理想的治疗方式。放射性粒子组织间近距离治疗是多学科交叉和延伸的学科，需要外科、放疗、超声、影像介入和核医学科共同合作开展的临床工作。目前临床常用的放射性粒子为 ¹²⁵I和 ¹⁰³Pd，分别代表着低剂量率和中剂量率照射。本规范主要涉及 ¹²⁵I粒子治疗，该治疗已广泛用于前列腺癌、肺癌、胰腺癌、头颈癌、肝癌、直肠癌、椎体转移癌等的治疗。

粒子植入前首先通过影像学方法确定靶区，在TPS治疗计划系统上制订治疗计划，然后通过模板、B超、CT等引导下进行粒子植入。粒子植入后必须进行术后验证和质量评估，包括两项内容：①拍摄靶区正、侧位X线片，确认植入的粒子数目；②依据CT的影像学资料，用TPS计算靶区及相邻正常组织的剂量分布，同时评价效果，必要时补充治疗。

1.多种原发性恶性肿瘤，如前列腺癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌、胃癌、肠癌、甲状腺癌、舌癌及头颈和颅内肿瘤等，尤其适用于无法用其他方法治疗、已经广泛转移而又不能手术或暂不能手术者。

2.肿瘤范围广泛而入侵周围组织，不能完全切除者。

3.局部或区域性癌的延伸扩散部分，特别是侵入重要组织难以手术切除者。

4.经外照射治疗，因剂量或耐受等原因仍残留局部病灶者。

5.孤立的转移或复发癌灶。

1.侵犯大血管或靠近大血管并有感染的肿瘤。

2.处于溃疡性恶化的肿瘤。

3.质脆、血管丰富而又多源供血的肿瘤及某些肉瘤。

4.发生广泛转移或蛛网膜下腔种植及伴有颅内高压的颅脑肿瘤。

5.估计不能存活至疗效出现的患者。

6.恶病质，不能耐受粒子治疗者。

7.空腔脏器慎用。

8.淋巴引流区不作预防性植入。

9.严重糖尿病者。

护士向患者及家属介绍该治疗方法，说明粒子植入术的安全性；详细介绍放射防护知识，减轻患者及家属的精神压力及顾虑，使患者能够积极配合治疗。

1.收集临床资料，评估患者健康史、手术史、药物过敏史及身心状况。

2.术前血、尿、便常规检查。

3.影像学检查。

4.注意保暖，防止感冒。

1.健康教育　介绍麻醉方式、术后的体位要求、禁食水的时间及目的。

2.术前胃肠道准备　建议手术前一天晚饭食用清淡、易消化食物；全麻手术患者使用泻药或灌肠，排空直肠。

3.术前皮肤准备　根据手术需要按医嘱备皮，嘱患者术前一天沐浴、修剪指甲，更换清洁病服。女患者除去口红、指甲油。

4.根据医嘱做药物过敏试验。

经高压灭菌后的粒子及粒子穿刺针，戊二醛浸泡后或环氧乙烷熏蒸后的标记点，植入装置1套，消毒后的模板；铅衣、铅围脖、铅眼镜、铅手套（要求无菌）；放置废弃放射性粒子的容器；放射线检测仪。

心电监护仪；吸痰、吸氧装置；胸腔穿刺用品；消毒物品；急救药品；手术间准备：安排在具有屏蔽放射线的手术间。

以一例肺癌患者粒子植入治疗为例叙述手术过程：术前应用计划系统，针对患者近期影像资料作好治疗计划，确定 ¹²⁵I粒子的数量、分布位置。操作时，先采用多层螺旋CT或CT对肺部病灶进行定位，以确定最佳穿刺点、进针角度及穿刺深度，术者洗手、穿手术衣、戴无菌手套，常规局部消毒、铺巾、局麻，嘱患者平静呼吸，按设定的穿刺方案操作。在穿刺针穿过胸壁进入肺之前，应采用CT扫描确认进针方向、角度和进针深度，然后按预定方案植入放射性 ¹²⁵I粒子。术毕应再次行CT扫描观察穿刺部位的情况（有无出血、气胸等），穿刺部位用碘伏消毒后以无菌敷料覆盖。植入时为了避免放射性损伤，对于重要脏器如心脏、大血管及食管等，粒子植入间距最好不要<10mm，以免引起不良反应，因为距离上述器官太近，放射性剂量叠加过大会导致重要脏器放射性损伤，如心肌的损伤导致心律失常。另外，双肺存在转移病灶时，宜先治疗一侧肺，观察1～2天，如无气胸情况，再考虑处理对侧肺病灶。

以下将配合图片，简述常规方法给肺癌患者行放射性粒子植入的手术步骤：

1.患者、医护人员、物品、药品等准备　使用前检查包装是否完整、有效期等，打开穿刺包，准备注射器、方纱、皮肤消毒液、局麻药品、穿刺针等待用（图1-1）。

2.体表贴标志线，协助患者进行CT扫描（图1-2）。

3.使用CT机上的激光定位系统及倾角仪，精确定位肿瘤区域及穿刺点。患者植入时的体位对整个粒子植入过程的精确度有重要关系，有时甚至影响到粒子植入的疗效和成败，术前要反复阅读胸部CT片，正确选择患者体位及模拟进针通道（图1-3）。

4.常规消毒、铺巾、局部浸润麻醉。铺无菌孔巾，在已定位的标志点处注射局麻药物，进针前告知患者，避免疼痛引起患者过度紧张（图1-4、图1-5）。

5.经皮穿刺进针。穿刺时穿刺针虽经CT测量，仍需小心谨慎，由浅入深，且时时与强化的影像相对照，每进针一定的深度，都要再次确认针尖的位置，以免误穿入心脏或误伤大血管（图1-6～图1-8）。

6.当所有植入针都到达预定植入位置后，逐根拔出针芯，观察有无回血。如有回血，应退针1.0cm，10分钟后再观察有无再回血，如无回血，可植入粒子，否则，应在距其0.5cm处另穿刺一针植入粒子。术者连接粒子仓、植入针、植入枪，使用推送杆把粒子送入肿瘤内（图1-9）。

7.粒子植入后预留1根植入针退至胸壁，再次扫描，确认无血气胸发生后，才可以结束手术。如出现气胸时，将预留针进入到胸膜腔中，外接负压吸引球，连续抽气。必要时准备胸前闭式引流。粒子放置完毕，给予拔出穿刺针，消毒穿刺部位，用纱布覆盖按压5～10分钟后，固定敷料（图1-10、图1-11）。

8.手术结束，协助患者穿衣、过床（图1-12）。

9.使用移动探测仪检测手术台及周围环境有无遗漏粒子，记录剩余粒子数量，严格做好登记和交接，清理物品，做好垃圾分类（图1-13）。

1.对患者进行心理疏导缓解患者的紧张情绪，建立静脉通道。

2.正确摆放手术体位（详见第十五章）。

3.严密观察患者呼吸、血压、脉搏、心率等生命体征的变化，确保手术顺利进行。

4.将插植针与针芯并列码放整齐，根据电脑模拟粒子植入的深度，将插植针标记点标记好备用；尖端朝向患者的相反方向，以便医生拿取。

5.准备消毒好的模板待用。

6.护士站在粒子植入部位的对侧，医生将备好的插植针刺入患者体内，用已装好放射性粒子的Mick枪将粒子置入插植针内，用针芯将粒子推入患者的病变处，与医生核对粒子植入的数目。

7.将插植针与针芯同时拔出后压迫止血，用检测仪检验每一只插植针，以防粒子残留在插植针内。

8.清点台上用物，应用检测仪对操作区、手术器械再次进行检查，确保没有粒子脱出后方能覆盖伤口。

9.作好粒子植入数目的记录和环境监测。

密切观察生命体征变化，如有异常及时通知医生并对症处理。

对于血管丰富、解剖部位特殊的手术部位，注意观察伤口出血及肿胀情况。

穿刺部位可有轻微疼痛，一般不需处理；对于疼痛严重者，可根据医嘱给予止痛药物。

主要表现为低热，一般不超过38.0℃，大多为术后机体吸收肿瘤组织而产生吸收热，应与术后感染导致的发热相鉴别。观察体温的变化，向患者解释发热的原因，消除顾虑。对发热患者鼓励其多饮水，帮助患者及时更换汗湿衣物，避免着凉。对于体温低于38.5℃的患者，一般无需特殊处理；如果患者体温超过38.5℃，可遵医嘱给予物理降温，必要时予口服解热镇痛药。

由于手术部位表浅或患者活动不当有可能导致粒子脱出，应告知患者及家属如发现粒子脱出，切忌徒手拿取，应立即通知医护人员用镊子捡起，放在特制铅罐内保存，联系核医学科作妥善处理。

具体内容详见各专科章节。

放射性粒子治疗相对比较安全，并发症少，但有些术后并发症是不可避免的，不同部位的并发症又各有不同，其发生原因也多种多样。常见的并发症有出血、感染、气胸、血胸、肺栓塞等。

出血是较常见的并发症之一，多见于腹部和颅脑的穿刺，亦可见于胸部穿刺（表现为咯血或血胸）。咯血可能是术中穿刺针将肺内小血管和支气管贯穿连通所致。反复穿刺靶点、穿刺针较粗、操作过程穿刺针不稳、穿刺针尖过于锋利等均可增加出血率。也会表现为针道出血，少量出血可自行停止。出血量较多时，穿刺途径可应用明胶微粒栓塞，并使用止血药，无效时应作手术处理。术后需观察3天，严密观察4小时。加强巡视患者，定期查看患者穿刺点是否渗血，密切观察血压、脉搏的变化。如有出血现象，应明确出血的部位，对症止血，及时处理。咯血时，应使患者头偏向一侧，及时清理口腔内积血，防止窒息，加强口腔护理。注意进行床边交班。

放射性粒子治疗为侵入性的操作，存在潜在的感染可能。介入器械消毒不严、术者没有严格遵守无菌操作规程、手术室闲杂人员较多等因素均有可能增加患者感染的机会。所以术中要严格执行无菌操作规程，术前、术后按医嘱预防性地应用抗生素，同时要注意观察穿刺处有无渗液、红肿、疼痛，定时测量体温。

气胸、血胸一般发生在术后48小时内，是胸部粒子植入常见的并发症之一，其发生率与病灶部位、穿刺针型号、穿刺技术熟练程度、胸膜穿刺层数、胸膜穿刺次数、手术时间等因素有关，咯血与穿刺部位有关。

肺栓塞是放射性粒子植入治疗最严重的并发症之一。肺栓塞的发生主要是放射性粒子植入术后粒子发生移位、迁移至远端细支气管所致。当患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血并伴心率加快、发绀等症状时，应立即嘱患者绝对卧床休息，勿深呼吸，避免剧烈活动，严密观察生命体征，尤其是呼吸，立即通知医生处理，给予低流量吸氧，建立静脉通道，同时备好急救物品和药品。

1.患者出院后最好与家属分床休息，距离大于1m。

2.粒子植入术后6个月内尽量不要到人群密集的公共场所。

3.一旦发现 ¹²⁵I粒子脱出，应用长镊子夹起，放置于带盖的玻璃瓶或铅罐内，存放于少人走动的地方，妥善保存，及时与医院取得联系。

4.复查时间

（1）第一年：治疗后2个月、4个月、6个月、9个月、12个月复查。

（2）第二年：每3个月复查。

（3）第三年：每4个月复查。

（4）第四、五年：每6个月复查。

1.王俊杰，修典荣，冉维强．放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤．第2版．北京：北京大学医学出版社，2004.

2.王俊杰，张福君．放射性粒子组织间近距离治疗前列腺癌．第2版．北京：北京大学医学出版社，2007.

3.王俊杰．放射性粒子治疗肿瘤临床应用规范．北京：北京大学医学出版社，2011.

4.李秀娥．实用口腔颌面外科护理技术．北京：科学出版社，2008.