与患者建立良好的医患关系是精神检查的第一步。很多精神障碍患者以及成瘾患者不愿意暴露内心体验，医生需要充分使用临床沟通技巧，取得患者的信任，并顺利开展精神检查。临床上常用的临床晤谈（clinical interview）技巧主要有观察、倾听、提问、共情、肯定、总结等。

观察不仅是沟通的开始，也是诊断的开始，还是判断和防范医疗风险的开始。有些疾病通过第一眼的观察就能掌握具有很高诊断价值的信息，如脑神经病变的特征性步态（如剪刀步）、卒中后的面部特征（如口眼歪斜），甲状腺病变的颈部特征，焦虑和抑郁患者的典型表情和身体姿态等。在急诊工作中，敏锐的观察不仅有助于迅速判断病情，而且是判断和防范暴力风险的重要技能。

观察应当从看见患者的第一眼开始。提倡全面的有思考的观察（对患者从上到下进行全面观察，判断观察所得信息的临床意义，建立假设性诊断印象，以便在深入交谈阶段予以澄清和验证）；有反应的观察（根据观察和判断来决定自己的反应）；与倾听相结合的观察（察言观色）；贯穿晤谈过程的观察。

倾听是建立医患关系最简单也是最有效的方法。希望他人倾听是人性的基本需求之一，患者当然希望医生听他的倾诉，医生耐心的倾听等于抓住了患者的基本需求，同时增强患者的信任。

医生身体前倾、对患者关注的眼神、面部表情、开放的姿态等，是良好倾听的重要肢体语言。

有些医生往往只听患者说一两句话就开始发问，患者却感到还没有说清楚。有些患者可能跟着医生的问话走，医生也很快按照自己的思路问完“该问的问题”，并由此作出判断，同时也留下了遗漏临床信息的陷阱；一些“非常态”的患者（如存在精神方面问题的患者），在敷衍性地回答医生的提问后，又不断重复他最初的话题，使整个会谈演变成医患双方都力图使对方听自己说话的过程。有些医生此时就开始运用权威（如“我是医生，你听我说”），同时也失去信任。与其说是由于工作时限的压力造成没有耐心，不如说是对现场的把握缺乏信心和必要的技巧。其实在谈话过程中（尤其是开始阶段）稍微多花一点时间倾听，可以提高整个检查过程的效率，而且会谈的总时间往往比预料的短。

应有敏锐的反应和恰当的言语或动作的反馈。如变换表情和眼神，点头作“嗯、嗯”声，或简单地插一句“我听清楚了”等。

注意倾听患者言语信息中所蕴含的情感信息以及内心需求信息，并适当给予反馈。

注意思考患者所述是否是具有临床诊断意义的症状，能否就此确定，还可能是哪些其他症状，如何鉴别等。不能确定的，就在深入阶段利用合适时机，通过提问来予以澄清。

澄清问题、控制和引导谈话、反馈和交流感情是提问的三个基本目的。如果不是出于这三个目的，就没有必要提问。

通过1～2分钟的观察和倾听后，医生形成对主诉的初步判断，然后通过深入的提问来验证和澄清患者的问题。

耐心倾听不是不加控制和引导地一味听患者诉说，那样会造成一个低效率的临床晤谈。碰到过分啰嗦或者过于被动的患者时，医生应当善于在合适的时机运用控制和引导技术来有效地主导晤谈。提问和非言语技巧是控制和引导的两个基本技巧。需要注意的是，无论采用何种控制和引导技术，都不要妨碍建立信任关系。用提问来控制和引导时，应始终“以患者为中心”进行提问。问题应当针对患者最关心的问题，或者当前正在诉说的话题，并根据患者的反应，将谈话逐渐引导到医生需要进一步澄清的问题。要避免生硬地要求患者按照医生的提问思路回答。

对于患者的痛苦体验和感受，必要时可以通过提问来交流感情，比如：那种感觉一定十分痛苦，是吧？如果患者属于不愿意说话和主动叙述的，可以通过提问来反馈医生的判断和看法，同时起到引导谈话的作用。

主要有开放式提问、封闭式提问、结合式提问。交谈开始阶段应尽量避免封闭式提问，在深入交谈期间提倡结合式提问，在深入交谈的后期需要快速排除和鉴别其他问题时，可以采用封闭式提问，如有无烟酒嗜好，以前有无其他疾病等。3种提问方式可以随时转换。如前述关于烟酒嗜好的回答“是”，则转入开放式提问或结合式提问。

最好一次只问一个问题，提问应当目的明确，针对性强。为了让患者听明白，不用专业术语。

应努力避免按照教科书上所列的症状次序或者问题清单的顺序进行询问（除非要求那样做，如定式询问），或者不顾患者所谈内容和情绪反应，而只顾按照医生自己的“思路”进行提问。

共情就是“站在患者的角度，深入到患者的内心去理解患者，并把医生的理解传达给患者”。医患关系中，共情使得双方发展出对于疾病体验的共同理解，医生应善于表达出对患者的共情，这首先要求医生能够准确地识别并承认患者的情感体验，然后把自己的理解传达给患者，并且让患者知道：医生在认真倾听，医生感到患者的感受可以理解，医生也被患者的体验打动了。

肯定有两方面，一方面是肯定患者体验和感受的“个人真实性”，一方面是肯定患者的优势。对于患者的症状，医生应当首先肯定患者的感受具有“个人真实性”，并表示能理解和同情他的痛苦。对于患者的优势，医生也应及时肯定，这有利于提升患者信心、激发患者改变动机。肯定患者优势时应真诚、具体。常用三重肯定技术，即表达惊讶、声明困难、要求解释。如，对于戒酒半年的酒精依赖患者的肯定：“哇！您这次戒酒有半年的时间，这可不容易，很多人都在停酒后的3个月就复饮了。这半年您是怎么做到的？”

有阶段性总结和结束性总结两种。适当进行总结归纳不仅可以让患者感到医生理解了他的问题，也有利于双方达成共识，还有利于检查者本人理清思路。阶段性总结可以用来控制和引导谈话，有两种常见形式，即：总结后深入原话题、总结后导入新话题。如：“我们刚才谈了A、B、C，接下来请您具体谈谈A......。”或者“我们刚才谈了A、B、C，接下来我们再谈谈D......。”

精神检查可以按照开始、深入、结束三个步骤来开展。每个步骤都有其各自的主要任务和使用的沟通技巧，三个步骤互相衔接。

开始阶段主要任务是建立医患关系、了解患者的交谈方式、发现患者症状线索、评估患者的风险。

看到患者的第一眼就要使用观察的技巧，初步评估患者有没有冲动攻击、自伤自杀、摔伤等风险。医生自我介绍并介绍谈话环境和目的后，给患者一个开放的问题，然后认真倾听，适当的共情，从而取得患者的信任并从患者所谈内容中发现其症状的线索。交谈的开始阶段，医生需要体会患者的交谈方式，比如：非常主动、侃侃而谈，还是异常被动、多问少答？根据患者的交谈方式，医生来确定接下来采取什么样的交流方式。

深入阶段最主要的任务是澄清患者的精神症状。一般来说，深入澄清一个症状，至少需要从三个方面予以落实：症状的性质、频度和强度、持续时间。这三个方面的澄清次序并非固定不变，但一般应首先澄清性质，不仅因为这对于诊断和鉴别是最基本的要求，而且因为患者对当前仍然存在症状的记忆和描述最准确，而对于时间的记忆则往往不准。

深入阶段的沟通技巧主要是使用提问、倾听等技术澄清患者症状，使用总结等技术控制和引导谈话。

精神症状主要包括认知症状、情感症状和意志行为症状三个方面。

主要有错觉、幻觉、妄想、强迫思维、思维松弛、遗忘、定向力障碍等症状。精神活性物质所致精神障碍主要的认知症状有：幻视或幻听、嫉妒妄想或被害妄想、遗忘、定向力障碍等。

主要有欣快、情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错等。精神活性物质所致精神障碍主要的情感症状有：欣快、情感低落和焦虑等。

主要有意志增强、意志减退、意向倒错、刻板动作、强迫行为等。精神活性物质所致精神障碍主要的行为症状有：无法控制精神活性物质的使用、因精神活性物质使用而放弃或减少其他方面的活动等。

精神障碍往往不是以个别零散症状表现出来，而常以精神综合征的形式表现出来。单一症状，对于精神障碍的诊断把握度不高。通过构筑精神综合征，可以提高诊断的把握度。在精神检查过程中，可以把某综合征的几个症状放在一起进行检查，从而提高精神检查的效率。常见的精神综合征有如下几种。

1.幻觉妄想综合征　其特点是以幻觉为主，多为幻听。在幻觉背景上又产生被害妄想、被控制妄想等。幻觉和妄想彼此之间既密切结合又相互依存、互相影响。这一综合征多见于精神分裂症。

2.精神自动综合征主要表现为假性幻觉、被控制体验和解释性妄想。该综合征主要见于精神分裂症。

3.抑郁综合征　主要表现为情感低落、兴趣丧失、精力减退，同时伴有自我评价低、睡眠障碍、食欲改变、自杀观念和行为等表现。多见于抑郁障碍、双相情感障碍、精神活性物质使用障碍等。

4.躁狂综合征　主要表现为情感高涨、思维奔逸、活动增多，同时伴有自我评价高、睡眠需求减少等表现。多见于双相情感障碍。

5.依赖综合征　主要表现为渴求、耐受、戒断、无法控制精神活性物质使用等表现。见于精神活性物质使用障碍。

6.科萨柯夫综合征　主要表现为定向障碍、近事遗忘、错构/虚构。多见于慢性酒精中毒。

为了全面、高效地进行精神检查，医生需要掌握两种常见精神检查的路线。即“知、情、意路线”和“综合征路线”。

即医生在做精神检查时，脑中应熟记认知、情感、意志行为三方面的所有症状。在检查中经常提醒自己哪些症状已经检查过了、哪些症状还没有检查。在检查结束前，试问自己“知、情、意三方面的症状都查到了吗？”这条路线可以确保精神检查的全面性，但应避免按照教科书上所列的症状次序或者问题清单的顺序进行询问。心中有了“知、情、意路线”，但交谈中又不被其所限制，灵活使用沟通技巧，充分体现了对患者的尊重。

医生根据患者所呈现出来的症状线索，立刻联想这些症状可以组合成什么精神综合征。如有假性幻觉，应立刻联想到精神自动综合征；如有近事遗忘，应立刻联想到科萨柯夫综合征等。精神检查时，医生首先把患者呈现的症状澄清，然后再澄清该症状所提示的综合征的其他症状。一旦能够把患者的症状构筑成某个特异的综合征，则可以快速形成诊断印象，从而提高精神检查的效率。该路线的主要弊端是容易遗漏综合征以外的症状。

基于以上两种精神检查路线各自的优缺点，建议医生做精神检查时联合使用这两种路线。在精神检查开始阶段，通过开放性提问，获取患者症状线索。按照“综合征路线”，首先对患者所呈现的症状进行澄清，并思考该症状可以构成什么精神综合征。总结之前的检查内容，然后导入对可能的综合征的其他症状进行澄清。待综合征里的所有症状都澄清以后，再使用“知、情、意路线”，对遗漏的症状进行快速筛查和澄清。这两种路线的联合使用，可以使精神检查既高效又全面。

总结精神检查内容，适当鼓励，表达感谢，安排下次访谈，询问患者是否还有其他问题。

主要使用总结技巧中的结束性总结，对本次精神检查内容进行简明扼要的小结，让患者感受到医生理解了他的问题。对于患者的优势，医生使用肯定的技巧，提升患者信心。同时对患者的配合表达感谢。精神检查结束前，务必把最后一个问题留给患者，让患者表达是否还有什么问题需要咨询医生。问最后一个问题，可以体现出医生对患者的尊重。同时，患者的最后一个问题，往往是其最关心的一个问题，即所谓的“门把手现象”。如果还有时间，医生务必解答患者的最后一个问题。如果时间不足，医生可以安排下次访谈时解答该问题。

与成瘾患者打交道，尊重是特别重要的一个话题。与这样的患者建立关系不是一件容易的事，因为患者在多年的物质使用生涯中已经很少再相信别人，同时周围人也很难相信一个成瘾者的言语和行为。似乎患者和其他人包括医生不自觉地形成了一种天然的对抗关系。在这种情景下与患者进行交谈，取得他们的信任是我们要做的第一步。大量研究证明“以人为中心”的交谈方式对成瘾患者有效，使人感到温暖的、尊重的和真诚的态度是与这些患者共同工作的前提，这些需要用我们的言语和肢体语言进行传递。所谓尊重就是“非评判性”的、平等的态度，这也是我们基础精神检查需要的，只是与成瘾患者交谈要更加强调。

学习怎样有效地与成瘾患者进行交流，首先要了解成瘾的人格和疾病特点，主要特点如下。

我们很难与低自尊的人建立健康的关系。成瘾者非常关注别人怎样看他，或者认为自己不值得被爱，因而有意无意地回避与他人交往，对医生也是一样，他们会有意无意地隐瞒他们的药物、酒精使用情况。

正在康复的患者给了自己需要完美的压力，希望自己每时每刻在别人面前都是完美的，因而他们会掩饰自己自卑的一面。

很多早期康复的患者特别是当他们面对过去的行为时有很强的羞耻感，这种羞耻感是藏在他们内心的，这使他们不能注意地倾听和诚实面对他人。即使他们自己也没有把成瘾当做一种疾病，仍然当成是道德问题。

有时不诚实对成瘾起到了有意义的保护功能，否认可以让既往的物质使用模式继续，至少在某个阶段也是他们的一种生存方式。长期的否认也成为了他们的一种人际关系的交往模式。

成瘾者很难与人建立健康的边界关系，他们可能说“是”，但事实上不是那么回事。他们会很快不假思索地轻信他人，也会很快地向一个刚认识的人吐露自己的很多隐私。因而他们有时会引起人际关系的麻烦。

在与他人发生冲突时很难平息自己的愤怒，很难找到平衡，表现为过度攻击而不考虑他人的感受和权利，千方百计要在争执中赢了对方，结果解决不了任何问题。

面对患者的这些特点，治疗者从中应该想到他们在交谈时有什么样的阻抗？因为阻抗是主要妨碍诊断的原因。成瘾患者的阻抗：

1.患者感到羞耻、恐惧，并且不愿意停止使用。

2.没有同情和信任的场所。

3.合并其他问题如抑郁、精神病症状、反社会人格等。

4.认为医生不懂得他们，或认为医生太忙。

5.恐惧物质带来的相应法律问题。

6.患者害怕失去家庭角色。

7.害怕社会的歧视。

懂得患者的人格特点和阻抗后，我们自然会想到一些应对方式和交谈技巧。首先是态度，平等接纳的态度是我们和成瘾患者交谈下去的基础。在这里倾听是至关重要的，在倾听过程中还要对患者话语有释义、反馈和总结。对患者的处境有“共情性的理解”，在治疗目标上适当使用权威。对患者曾经有过的积极方面给予重视、肯定和反馈。

面对患者以上特点，使用积极的交谈方式，能够寻找出患者谈话中的积极因素，不正面对抗，和患者的“否认”做交流，具体方法如下。

积极的交流需要让患者去除以往他们已习惯了的操纵他人的交往模式，对患者要坚定、直接和诚实地表达我们的要求，避免被操纵。以果断、直接的口气告诉患者什么可以做，什么不能做，一开始就要列出规矩和边界，这也是在培养患者的控制力。

积极鼓励性的交谈方式能够建立与患者的关系，对患者是巨大的支持，所以在交谈中去发现患者积极的方面，是使交谈能够继续下去的关键，只有这样，我们才有可能获得更多、更准确的信息。比如，患者说道自己戒了3个月又复饮了，我们从他这句话中找到积极的因素：戒了3个月，由此我们可以和患者分享这3个月他是怎样做到不喝酒的，等。讨论所有这些积极因素都会增加患者的自信心。

再次强调非言语性表达在与成瘾患者交谈中的重要性，与患者交谈时关切的眼神、前倾的姿势、专注的面部表情和平和的语调，这些完全能够传达我们对他们的关心，完全可以因此改变与患者的关系。

交往是双方面的事情，当别人能够认真倾听你的语言，并回应你积极支持的话语，你会以相同的方式回应对方。所以，与成瘾患者交流时，“在意”他们很重要，对他们的言语要及时回应和总结。

与患者共情，也就是理解患者的内心世界。与成瘾患者的共情要求我们必须从心里把他们当成患者而不是道德败坏者，从内心去体验他们。

如何从成瘾患者那里得到真实信息？是什么影响了患者自我报告的可靠性和有效性？研究表明，以下三方面的影响很重要。

我们自己在谈敏感问题时有焦虑，医生认为询问这个问题难以启齿，因而回避询问此类问题。如：询问“性”的问题、询问毒品使用问题等。能够减少交谈时自身焦虑的技术如下：

1.判断每个患者的自身不同状况，做好交谈准备。

2.询问经过思考而提出的问题，直接询问事实而不是对患者进行评判。

患者在谈到敏感问题时有焦虑：觉得难以张口，怕被评判指责，以前几乎没有谈及过，怕医生泄密等。

正常化可以减轻羞耻感，进而减轻焦虑。“很多有慢性躯体疾病的人都有性功能问题，你是不是也如此？”问题涉及“很多人”。

对所要问的问题明确说明。与患者在医疗环境下讨论“禁忌”的话题，“为了更好地理解你目前的状况，我需要问一些有关你喝酒的话题。”

可以问一下有关你饮酒的问题吗？给予患者选择“不回答”的权利，告诉患者如果问题使他们感到不舒服，可以不回答。比如：“我可以询问你有关饮酒方面的问题吗？”这样的问话给了患者选择的权利。

以下举例说明有关正常化、透明和可选择的问话：“你经常喝酒吗？”，这样询问更好：“每周你喝几次酒？”后者的询问可以得到确切信息。“你常喝醉吗？”，更好的问话是这样：“一般每次你喝多少瓶（两）酒？”因为使用“经常”、“喝醉”这样的词汇是无法获得真实信息的，而且“喝醉”是带有偏见的词汇，也不是术语。

如“你平均每周喝多少酒？”，因为开放性问题增加患者的焦虑和不适感。

如“你多长时间喝一次酒？”患者可以选择多种答案。

使用正规和官方词汇，避免使用俚语和带有偏见的语言。举例：你曾经使用过大麻吗？这句话不包含任何偏见性的口气和词汇。不使用违法药物、街头药物、娱乐性药物等词语。

把某个行为“正常化”的设想，“很多人都有过大量饮酒的行为，您是否也有过？多长时间一次”，“你有过醉酒行为吧？”对比这两种问法给患者的感受很不一样，前者问话把行为正常化了，使人感觉别人也会发生同样的事情，我并不特殊，这样的问话听起来会使患者的焦虑情绪减轻，因此容易回答所问的问题。后者问话的假设带有评判性，好像患者已经发生了某种行为，使患者产生焦虑，很有可能阻止了真实情况的透露。把行为“正常化”是比较有效的交谈手段。这种技术需要反复训练。

我们怎样问及敏感问题？一定的措辞很重要，遵从一定的规则很重要，使用一定的方式很重要。通常，人们对于询问一般情况的否认多于被询问特定情况。以下例子可以说明措辞的必要性。

对比这两种询问：“你曾经使用过大麻吗？”（特指大麻），“你曾经使用过毒品吗？”第一种询问就是对特定情况的询问，特指大麻，让患者很清楚地回答具体某个物质的使用情况。第二种回答使用了带有贬义性又指向性不强的词汇，因为“毒品”有多种，不直接指出来患者不知道你所指的范围，也可能他概念中的“毒品”不包括医生所指的药物，很有可能即使患者正在使用大麻，他的回答却是“没有使用”。

作为采集病史，我们要询问所有的患者有关饮酒或毒品使用的问题，因为这些物质的使用可以影响到人的总体健康。但通常，从成瘾患者那里获得准确信息是困难的，他们顾虑和恐惧社会的歧视、一些法律问题以及对成瘾物质的渴求。患者的“否认”是成瘾性疾病非常突出的特性，他们时常否认他们使用精神活性物质或告知的使用量和频率明显少于实际的使用。患者不时地由于医学并发症（如外伤、抑郁等）来找医生，但是对于放弃酒精或药物的使用持模棱两可的态度。他们往往回避、隐瞒或轻描淡写地涉及酒精或药物问题。所以，要想获得酒精或药物使用现状、严重程度、持续时间和这些物质产生的危害等信息，需要相当的临床技巧。既要有坚实的精神科病史采集和精神检查的功底，又要有对成瘾疾病的充分知晓。另外，从知情者那里获得病史也非常重要。

病史资料对诊断至关重要。

病史资料的采集包括：识别患者的主诉，评估现存的疾病，回顾既往病史，系统的医学病史的询问（如：消化系统、心血管系统等），询问家族史、评估患者的心理和社会功能，包括：工作问题、家庭支持系统。精神状态目前的病史是否开始于酒精或药物的使用之后，酒精或药物使用的量、频率和时间以及使用形式（如：是吸食还是注射等）。如果是酒的话还要问及喝的是什么酒（啤酒、白酒还是葡萄酒）。有无法律问题，以及所有症状的严重程度。纵向历史和近况的描述均要包括在内。

系统全面的躯体检查是必要的，因为每种成瘾物质对人体器官都有其特殊的生理效应，如酒精最常影响的是肝脏、胃和心血管系统；酒精或药物还经常使生命体征，如体温、脉搏、血压出现异常。

精神检查：患者的一般状况和个人卫生差、可以有不适切的情感（悲伤、欣快、激惹、焦虑），不合逻辑的思维或妄想性推理，记忆力问题。可以有戒断反应。躯体检查同样能提示患者有酒精或药物使用的问题，一些实验室指标能够帮助早期诊断。实验室检查有两方面作用：①酒和药物能够直接在血、尿和呼气中测出。②物质能够从它们影响的生理生化指标中测出。许多毒品能够在使用后12～48小时内尿检阳性。

一些结构式诊断性交谈工具，如DIS和CIDI能够筛查出物质的使用以及合并的躯体和精神问题。

总之，主诉、既往精神症状、治疗史、患者目前的功能状态以及全面、系统的病史，对于物质依赖的诊断非常有用。