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第2章 医德医风与廉政建设制度
一、医德医风建设制度
1.加强医德医风教育
（1）开展医德医风教育，是加强社会主义精神文明建设，提高医务人员职业素质的需要，使医务人员系统了解医德范畴、主要特征、基本原则，提高医务人员的职业素质。
（2）认真贯彻执行原卫生部颁发的《加强医疗卫生行风建设“九不准”》和《医务人员医德规范及实施办法》，提高医务人员对医德理论、原则、规范的认识。做到以病人为中心，全心全意为病人服务。
（3）通过对医德医风典型事迹进行多种形式宣传，起到弘扬正气作用。
2.制定廉洁行医措施
（1）根据国家卫生和计划生育委员会（简称“卫生计生委”）、自治区卫生计生委廉洁行医的有关规定，结合不同时期医院的工作特点和重点，制定相应的廉洁行医措施。
（2）对于违反《加强医疗卫生行风建设“九不准”》、《医务人员医德规范及实施办法》等败坏行业不正之风的行为，一经发现或被举报查实的，按有关规定给予相应的行政处罚，情节严重者，依法进行处理。
（3）医院设置举报箱、举报电话，向社会公开举报电话，医院领导要经常深入科室，了解对医院及医务人员的意见和建议。
（4）定期向门诊患者和住院患者发放满意度调查表，聘请社会监督员进行行风评议。发现问题及时纠正处理，对提意见和反映情况者不得打击报复。
（5）对医务人员在医德医风方面表现突出者，年终可予以奖励，并作为晋职、晋级的重要参考依据。
二、医德教育与医德考核制度
1.医院加强医德医风教育，把医德教育和医德医风建设作为医院目标管理的重要内容，塑造良好的白衣天使形象。
2.认真贯彻执行原卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。结合医院实际制定年度医德教育和医德建设计划，并组织实施。
3.根据阶段性医德医风建设重点，存在的主要问题，建立医德考核与评价细则，制定切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4.医德考核采取自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的方式。
5.医务人员的医德考核结果，要作为晋职竞岗、评先评优的重要条件之一，纳入绩效考核。
6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者，应进行批评教育；对于严重违反医德规范，应给予相应的处罚。
三、廉洁自律工作制度
1.院级领导干部遵守以下规定
（1）认真落实党员领导干部廉洁自律有关规定，班子成员要抓好分管工作的落实，做到重实际、说实话、鼓实劲、办实事、求实效。遇事多交流，多沟通，实行民主、科学决策，不断提高决策水平。
（2）院领导要加强学习及时更新管理知识，强化学习国家法律、法规、时事政治及医院管理知识，坚持院领导分管工作汇报制度。
（3）严格遵守中央“八项规定”，查处“四风”问题。思想上、行动上要始终与党中央保持一致。
（4）不准随意借用公款或用公款搞经商活动，不接受商业贿赂或患者及其家属的馈赠、宴请，不参与可能影响公平、公正决策的各种宴请及娱乐活动，不参与任何形式的赌博和封建迷信活动。
（5）领导班子成员自觉遵守医院各项规章制度，上班时间坚守岗位，不迟到、不早退，有事外出按规定履行请假手续。
（6）保持严谨、端正、朴实的工作作风，树立领导在群众中的形象与威信，促进医院各项工作全面发展。
2.中层干部及医务人员遵守以下规定
（1）各级各类医务人员严格遵守原卫生部颁布的《加强医疗卫生行风建设“九不准”》和《医务人员医德规范及实施办法》有关规定。
（2）不准利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。
（3）不准对患者做不合理的医疗检查、进行不合理的用药及从中谋取不正当利益。
（4）不准医务人员直接收取患者现金。
（5）不准重收、滥收医疗服务费用。
（6）诊疗过程严格执行核心制度，不准在医疗过程中违规违章操作。
（7）不准重复使用一次性医用材料。
（8）不准对患者生、冷、硬、顶、推诿、拒诊。
（9）不得出具假诊断书、假病情介绍。
（10）不准工作时间饮酒、玩游戏，穿白大衣外出办私事。
（11）不准违规私自收费或退费。
四、社会监督制度
1.医院主动接受社会的监督，把社会的意见和建议作为改进医院工作，提高医疗服务质量的重要依据，争取社会各界人士对医院工作的支持和帮助。
2.医院领导主动听取和了解群众的反映与意见，院内设立社会监督电话和意见箱，由专人管理。
3.医院采取电话回访、不定期向病人发放“征求意见表”和聘请社会监督员等多种方式，进行满意度调查。
4.医院聘请社会各界人士，每年召开两次社会监督员座谈会，征求对医院工作的意见和建议，进行统一汇总、归类、调查、分析、处理。
5.征求的意见归类后，交相关职能部门处理，涉及多部门的问题，由纪委组织协调相关部门进行处理，各有关部门不得推诿、拒绝。
五、“三重一大”事项决策制度
1.为保障医院的重大决策、重要干部任免、重要项目安排及大额资金使用，必须严格遵守“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的原则，实行集体议事。
2.“三重一大”事项具体内容
（1）重大决策事项主要包括
1）贯彻落实上级党委、政府及主管部门重要会议、重要文件和重大工作部署的意见和措施。
2）医院中心工作的确定、中长期发展规划制定、总体布局调整等事项。
3）医院管理体制、运行机制的改革方案和规章制度出台。
4）对外发布的重要规范性文件。
5）医院内设机构编制（人员、床位）与职能调整事项。
6）人才引进、调入调出、工作人员招聘及专业技术人员职称评定及聘任的有关事项。
7）医院需要研究的有关人员变动事项等。
8）由医院决定向上级部门推荐的奖惩、评优、评先事项。
9）推荐或确定出国考察、进修学习、援外人选的事项。
10）提交医院职代会审议和表决的事项。
11）党风廉政建设、精神文明建设和领导班子自身建设。
12）涉及全局性稳定的重大事件处理、重要信访矛盾化解、重大事故处理和重要突发事件应急处置等方面的重大事项。
13）需要集体研究决定的其他重大事项。
（2）重要干部任免事项主要包括
1）按照干部管理权限，研究并决定医院管理干部的推荐、选拔、任免、调动、奖惩和确定后备干部人选。
2）研究决定医院工会换届选举方案和推荐人选名单。
3）由医院推荐的各级人大代表、政协委员候选人名单。
（3）重大项目主要包括
1）重大基础建设、重点学科或专科建设。
2）重大活动和节庆纪念活动。
3）医院职工福利、绩效分配的方案。
4）应当通过招投标、政府采购等方式进行的公共资源市场化配置的项目。
5）涉及医院利益的合资、合作和投资项目。
6）国家、自治区、市委、市政府的重大项目。
7）应由集体决策的其他重大项目安排。
（4）大额资金使用事项主要包括
1）医院年度财务预算及审计。
2）上级下拨公共卫生资金、计划生育事业经费及其他专项资金的安排使用。
3）大单采购和未列入年度财务预算及使用金额较大的支出项目。
4）减免医药费用金额较大的事项。
5）固定资产处置及债权债务的清算。
6）药品、设备、机械、基建等资金支付事项。
7）其他应当列入集体研究的事项。
3.决策程序
（1）决策酝酿：“三重一大”事项决策前，应进行广泛深入的调查研究，充分听取各方面意见，医院班子成员可通过适当形式对有关议题进行酝酿；选拔任用重要干部，严格按照《党政领导干部选拔任用工作条例》规定的程序进行酝酿。
（2）决策“三重一大”事项的会议，应有三分之二以上班子成员参加，党政主要领导同时到会方可召开。
（3）会议决策：会议必须由党政主要领导同时参加，党政主要负责人最后发表意见；班子成员应对决策建议逐个明确表示同意、不同意或缓议的意见，并说明理由；因故未到会的班子成员可以书面形式表达意见。
（4）决策“三重一大”事项必须详细记录会议过程，讨论有一定分歧的重大事项，与会人员均应签名，对会议研究决定的重大事项，编发会议纪要，经参加会议的医院党政主要领导分别审阅签批后印发。
六、院务公开制度
1.院务公开的指导思想
实行院务公开是实践党的十八大重要思想的具体体现，是加强党风廉政建设，增强社会公众监督和医院民主监督力度，提高医疗服务透明度，规范医疗服务行为的有力手段，对依法执业，保障和维护人民群众的知情权、参与权、监督权，切实维护人民群众健康权益，构建和谐医患关系具有重要意义。
2.院务公开的基本原则
（1）简捷方便、注意实效的原则：
从实际出发，以解决人民群众最关心的热点问题为重点，讲究实效和时效，不搞形式主义。公开的形式和内容都应有利于方便群众知情。
（2）实事求是、依法公开的原则：
以党的方针、政策国家法律法规为依据，除涉及国家秘密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应真实、准确、规范地予以公开。
3.院务公开的主要内容
（1）医疗服务信息
1）医院依法执业登记的主要事项，包括名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位、门诊病区行政科室设置等。
2）在门诊、病房等服务区域明显位置设立公告栏、服务专栏、服务台。专人导医咨询，发放宣传资料。
3）门诊、急诊、住院的就诊程序。
4）方便群众办事项目、办事时限及流程、各项服务承诺，廉洁行医措施。
5）专家基本情况介绍及出诊时间。
6）工作人员上岗佩戴有本人姓名、职务或职称的胸牌。
7）医疗服务查询、投诉电话、举报箱。
8）按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》提供病历资料复印服务。
9）法律、法规、规章规定的其他需要公开的事项。
（2）医疗服务价格信息
1）医疗服务价格电子触摸屏。
2）常规医疗服务价格、常用药品、主要医用耗材的价格。
3）门诊病人收费清单。
4）住院病人每日费用清单，包括药品、医用耗材和医疗服务项目、次数、单价、金额等，出院时提供费用清单。
5）社会各方面的捐赠资助，医院接受捐赠资助的情况和受助财产的使用管理情况。
4.向职工公开的主要内容
（1）重大决策方面
1）医院改革、建设、发展目标及完成情况。
2）重大决策、重要人士任免、重大项目安排及大额度资金使用情况。
3）年度财务预算、决算主要情况。
4）质量控制、医疗安全、规章制度的制定。
5）干部调配、竞聘情况。
（2）职工切身利益方面
1）岗位设置、岗位评聘及薪酬体系。
2）职工职称评定及聘任。
（3）党风、政风、行风建设方面
1）医院领导班子成员廉洁自律情况。
2）重大建设项目、药品、设备、后勤大件物品购置、使用管理情况。
3）评优推先、奖罚及考核检查情况。
5.医院院务公开的主要形式
（1）向社会公开的主要形式
1）在门诊、病区以及对公众服务窗口等醒目位置设立公示栏、宣传橱窗、电子屏幕公告栏。公开本科室或窗口的人员情况、设备性能、服务项目、收费标准、就医程序。
2）发放便民服务卡、就医指南、疾病预防保健手册等。
3）医院网站。
4）电子触摸屏查询装置、查询电话。
5）信访办公室、院务公开投诉电话及信箱等。
（2）向内部职工公开的主要形式
1）院内局域网、院报、院刊、宣传栏。
2）党政联席会、院务会、职代会、民主座谈会等。
6.院务公开的组织领导
院务公开应坚持“党委统一领导、党政共管，各部门各负其责，全员参与”的工作机制。成立由党委、行政、纪检、工会等组成的院务公开领导小组，有计划、有步骤、有秩序地落实院务公开工作。
七、群众举报投诉监督管理制度
1.加强群众举报的监督管理，规范群众举报投诉的办理工作，加大违法案件的查处力度，提高监督执法效率。
2.凡在群众举报处理过程中有下列情形之一，给医院造成严重后果的，按相关法律、法规进行严肃处理。
（1）对受理投诉部门不作为、乱作为、滥用职权、适用法律法规错误或者违反法定程序，侵害投诉人合法权益的。
（2）对收到的投诉案件不按规定登记的。
（3）对属于其法定职权范围的投诉事项不受理的。
（4）因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的。
（5）职能部门未在规定期限回复投诉人的。
（6）推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或者在规定期限内未办结投诉事项的。
（7）对事实清楚，符合法律、法规、规章或者其他有关规定的投诉请求未予支持的。
（8）不得未经投诉人同意将投诉人材料或者有关情况外泄，或转给被投诉人员或部门的。
（9）办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的。
（10）打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3.加强对群众举报投诉案件的接待、登记、立案、调查、处理全过程的监督，发现有以上情况时，及时提出改进意见，保证办案的公平、公正性。
八、信访工作制度
1.信访是群众通过写信、电话、来访和上网等形式向组织反映情况、申诉问题、陈述要求、咨询政策、提出批评意见和建议的方式，是组织听取群众呼声、接受群众监督、密切群众关系的重要途径。
2.认真处理来信、来访案件，坚持实事求是的原则，树立客观公正、严谨的工作作风，热情接待来访者，认真听取投诉或举报的问题，属于政策、制度上的问题，要耐心解释或正确引导，必要时请示领导或有关部门予以答复。
3.对来信、来访、投诉、举报的内容要分门别类做好登记，有关材料要注意收集、归档。对需要进一步核实的问题，要及时调查落实，给予当面或回信答复。
4.重要信件及上级部门转交的信件，需经领导阅批后办理，在调查处理的基础上应将处理结果呈送领导签发后，回复上级有关部门。
5.鼓励实名举报，对举报的问题，经查证属实的，应通过一定方式给予举报人表扬和奖励，并要注意为举报人保密。
6.各科室、职工要积极配合信访工作，协助了解情况，不得隐瞒、回避，否则将追究相关责任。
7.对于已处理的信访必须形成书面材料，装订归档。
九、电话回访工作制度
1.医院为了提高服务质量，对出院患者进行随访，听取患者或家属对患者在门诊、辅助检查、住院过程中医院各环节的意见和建议，为医院改进工作提供科学依据。
2.电话回访是以电话为媒体，以声音面对的形态进行不见面的沟通形式，是医院在完成全部诊疗工作后联系患者与家属，建立和谐友好医患关系的桥梁和纽带。
3.回访工作人员上岗要衣帽整齐，行为端庄，以面对面的状态与患者或家属进行电话沟通，语言要和蔼可亲，耐心听取患者或家属的意见或建议，取得患者或家属的信任。
4.回访工作人员要加强学习，提高自身素养，熟悉医院基本业务知识和就诊流程，掌握电话沟通技巧，对患者或家属提出的意见或建议做好记录，表扬意见或建议要表示感谢。
5.每月对电话回访数量，患者或家属反映的意见及建议进行汇总，为医院提供分析评价医院服务质量的依据，回访中对提出的意见要详细询问清楚，以便用实际案例说明工作中存在的问题，进行持续改进。
十、院长接待室工作制度
1.为加强院领导与患者或家属的沟通，听取社会和患者对医院的呼声，改进医院的服务工作，医院设院长接待室，由院长委托工作人员负责院长接待室工作，使院长接待工作常态化。
2.院长接待室负责患者或家属对医院工作的表扬、合理化建议和对医院工作不满意投诉的接待、解释及投诉事件的转办工作。
3.保持接待室清洁卫生，物品摆放整齐，工作人员按时上岗，不得空岗，衣帽整齐，行为端庄，接待时彬彬有礼，谈吐自然大方，取得患者或家属的信任。
4.工作人员要熟悉相关政策和法律法规，了解基本业务知识，掌握接待、沟通技巧，代表院长听取患者或家属提出的问题，处理患者投诉，对问题较严重难以处理的要立即向领导汇报。
5.接待患者或家属时要自然面对，以示认真聆听，不要轻易打断患者或家属的诉说，激发矛盾，引起纠纷，患者对医院工作提出表扬或合理化建议，要代表院长诚恳表示感谢。
6.对患者或家属反映的问题要认真做好记录，耐心做好解释工作，对需要进行调查了解的问题，要告知患者具体处理流程和答复时间，然后及时转办有关部门进行处理。
7.对患者或家属要求必须由院长亲自处理的问题，要做好解释，记录下具体联系方式，然后报告院领导具体投诉内容，与院长约定具体接待时间后通知患者或家属。
8.接待工作实行首接负责制，凡属于医疗纠纷的要亲自引领到医学安全处进行接洽，不推诿，不做过多解答，防止激化矛盾，扩大事态，给医院形象和经济造成损失。
十一、投诉处理制度
1.认真贯彻《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《信访条例》和《卫生信访工作办法》，加强投诉管理，规范投诉处理程序，做到有诉必查，及时答复。
2.投诉系患者及家属或医务工作人员等对医院及工作人员在提供医疗服务过程中，对其工作不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见、建议和要求的行为。
3.医院投诉的处理要遵循处理及时，调查认真，实事求是，结果公正的原则，以吸取教训为出发点，以改进服务为目的，做到投诉有接待、处理有程序、结果有反馈。
4.实行“首诉负责制”，任何部门、科室及工作人员接到投诉后，不得以任何理由推诿投诉人，属于本部门的投诉当场协调处理，属于其他部门处理的投诉，要引领到其他部门或医院投诉接待室进行解决。
5.对患者或家属的投诉，经查实系出于不正当目的为获取经济利益的恶意投诉，投诉管理部门要告知医院调查结果，投诉者不能接受可通过医协委或走法律程序进行解决。
6.在处理投诉事件过程中，出现威胁医院工作人员人身安全，干扰医院正常工作秩序或超出正常投诉范围的行为时，应立即通知医院保卫科和当地公安部门进行处理。
7.投诉内容涉外单位或供应商的责任时，要将投诉案件交由医院对口管理部门会同有关单位或供应商共同妥善处理，及时给予投诉人答复，不可互相推诿、拖延。
8.医院各部门/科室及工作人员必须积极配合投诉接待室做好投诉处理工作，不可互相推脱责任，延长处理时间，激化矛盾，违者按医院有关规定处理。
十二、患者满意度调查制度
1.满意度调查方式
（1）住院患者：
发放《住院患者满意度调查表》，由满意度调查员每月到临床科室下发100份。
（2）出院患者：
通过医院信息系统（HIS）下载病人出院信息，在出院后一个月内回访人员进行电话随访，了解出院患者对医院整体满意度情况，以科室为单位计算满意度，随访率要达到95%。
（3）门诊患者：
制定《门诊患者满意度调查表》，由满意度调查员每月下发100份。并结合窗口评价器进行满意度调查。
（4）本院职工：
采取多种调查形式，了解职工对医院和部门工作的满意度，由满意度调查员发放《医院职工满意度调查表》，每月到科室巡回下发100份。
2.满意度调查的内容
根据医院建设需要，确定各种《满意度调查表》调查内容，重点包括：就诊患者对医院的医疗技术、护理管理、沟通与服务态度、服务效率、服务流程、环境设施，及临床一线对医院后勤保障等工作的意见和建议，并要根据医院发展需要和不同阶段存在的问题，不定期对各种《满意度调查表》的调查内容进行修订。
3.满意度调查统计分析
每月5号前完成上月全院满意度调查分析报告。
4.满意度调查结果反馈
（1）满意度调查结果要及时反馈，对不满意的问题及意见要反馈给相关的职能部门，相关部门对反馈的问题进行核实，并提交整改措施。
（2）对于严重违反医院规章制度或严重影响医院形象及声誉的科室或个人，由相关职能部门提出处罚措施，并跟踪督查，进行持续改进。
（3）对相关职能部门整改及处罚措施和效果进行督查，形成月全院满意度调查汇总报告，提交医院分管领导，分管领导审核签字后，在院务会上进行通报，并在医院办公自动化（0A）平台公示。