2013年，美国心脏协会（AHA）／美国卒中协会（ASA）在《Stroke》杂志发表了新的《2013 AHA／ASA急性缺血性卒中早期管理指南》（以下简称美国2013新指南）。该指南明确指出，目前唯一得到美国食品药品管理局（FDA）批准的急性缺血性卒中治疗方法仍然是重组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓。在发病3小时内的大部分患者以及在发病3~4.5小时经过慎重选择的缺血性卒中患者接受rt-PA静脉溶栓治疗后临床转归能得到改善。不推荐对发病超过4.5小时的缺血性卒中患者进行静脉溶栓治疗。最重要的是，适合rt-PA静脉溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始，到医院急诊至用药时间应控制在60分钟以内。治疗时间越早，患者获得良好转归的可能性也就越大。

NIHSS评分＞22分的重度卒中患者预后极差，但其中一些患者发病3小时内静脉溶栓治疗仍然有效。近期一些观察性研究发现，在入院时卒中症状轻微或迅速改善而未接受静脉rt-PA治疗的患者中，有近1／3的患者最终转归不良。因此，症状轻微、神经系统体征迅速改善的缺血性卒中患者，应权衡风险和获益，是否静脉溶栓治疗，需要进一步研究。需要指出的是，rt-PA静脉溶栓治疗会增加患者颅内出血的发生率，这种并发症有时可能是致死性的。在NINDS rt-PA卒中试验中，rt-PA治疗组有6.4%的患者因颅内出血导致早期轻微神经系统症状或短暂性神经功能恶化，而安慰剂组仅为0.6%，但是两个治疗组在3个月和1年时的病死率相近。

我国与欧美国家的急性缺血性卒中诊治指南在溶栓时间窗、溶栓药物等方面有差别。2013年美国AHA／ASA新指南指出，急性缺血性卒中静脉溶栓的时间窗确定在发病3小时内，可以有选择地延长至3~4.5小时，但美国FDA目前暂未批准。欧洲药品管理局已经批准将静脉rt-PA的治疗时间窗延长至3~4.5小时。《2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南》明确推荐可将rt-PA溶栓治疗的最长时间窗延长至3~4.5小时，但是我国食品药品监督管理总局（CFDA）对rt-PA的适应证也未作修改。

在溶栓药物方面，因为早年在我国进行的尿激酶临床试验显示了其安全性和有效性，因此，《2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南》指出，尿激酶在国内被认为是有效的溶栓药物，且时间窗可延长至6小时。由于价格相对低廉，尿激酶仍在我国部分经济不发达的地区应用。与此不同的是，美国2013年新指南推荐rt-PA仍然是唯一有确切疗效的溶栓药物。链激酶溶栓由于出血发生率过高，因此不推荐使用。其他静脉溶栓药物如尿激酶、瑞替普酶、替奈普酶、去氨普酶等，均未进行过广泛的临床试验，有效性尚未确定。因此，在美国2013年新指南中，除rt-PA外的其他溶栓或降纤药物只建议在临床试验中应用。

需要强调指出，与其他任何具有高风险的检查治疗方法一样，应获得患者对rt-PA静脉溶栓治疗的明确知情同意。对于无行为能力的患者，可由能提供委托同意的法律授权代表签署知情同意书。患者或其法定代表人必须签署一份说明治疗风险和获益的书面知情同意书。医生应记录知情同意的讨论内容。

（1）发病后3小时内接受rt-PA静脉溶栓治疗的缺血性卒中患者的入选标准、排除标准和相对排除标准见表9-1。

（2）推荐对能在发病3~4.5小时内接受治疗且符合标准的缺血性卒中患者进行静脉rt-PA溶栓治疗。在该时间段内溶栓治疗的选择标准和排除标准与3小时内时间窗相似，而附加的相对排除标准见表9-2。

急性缺血性卒中的rt-PA静脉溶栓治疗方案见表9-3。

我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。因此，高血压的治疗对于脑动脉狭窄／闭塞患者来说可能是最重要的预防措施。收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg即为高血压。对于降压治疗的目标值，2013版欧洲高血压学会（ESH）／欧洲心脏病学会（ESC）高血压管理指南做了如下推荐：①对于年轻的成年高血压患者，特别是当出现其他危险因素时，建议将收缩压降至＜140mmHg；②对于年龄＜80岁适合治疗的老年患者，如果收缩压≥140mmHg可考虑降压治疗，收缩压的目标＜140mmHg；③对于收缩压≥160mmHg、年龄≥80岁的老年患者，如果身体和精神状态良好，建议将收缩压降至140~150mmHg；④对于身体虚弱的老年患者，由医师根据其临床情况决定是否降压治疗；⑤对糖尿病高血压患者的舒张压目标值为85mmHg以下。由于高血压患者多数为中老年人，因此下面列举了2013版ESH／ESC指南的老年高血压患者的降压治疗策略，见表9-4。

对于伴有脑动脉狭窄／闭塞的高血压患者，降压治疗的目标值不易确定。2014年版中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出，由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。2014年美国卒中／短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南指出，此类患者降压治疗的目标值或血压降幅尚未确定，应遵循个体化的原则，使收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg；对于近期有腔隙性脑梗死患者，收缩压＜130mmHg可能比较合理。需要强调的是，以上对于腔隙性脑梗死的高血压患者降压目标的推荐需要慎重对待。因为已有多项研究证实，血压水平与卒中复发之间存在“J”型曲线，血压过高或过低均可使卒中复发风险增高，适度降压更有利于预防缺血性卒中的复发。因此，对于腔隙性脑梗死患者，将血压目标值控制在140mmHg以下可能更为合理，尤其是对伴脑动脉狭窄或闭塞的腔隙性脑梗死患者更需要非常谨慎。

对于伴有急性缺血性卒中或TIA的高血压患者来说，恢复降压治疗的时机仍不明确。2013版ESH／ESC高血压管理指南对急性卒中患者不建议1周内予以降压干预，见表9-5。2014年美国卒中／TIA二级预防指南指出，对既往未接受降压治疗的高血压患者，如果缺血性卒中／TIA发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压药物治疗；既往高血压并接受药物治疗的患者，本次缺血性卒中或TIA发病数天后，为预防卒中复发或其他血管事件，应恢复降压治疗。2014年版中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南对降压时机的推荐与美国指南相似。

目前常用的降压药物分类有利尿剂、β受体阻滞剂（BB）、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。无论是单药方案还是联合治疗方案，以上五大类降压药物均可以作为降压的初始和维持治疗用药。2013版ESH／ESC高血压管理指南强调，降压治疗的获益来自血压的降低，而与降压药物的种类关系不大。同时该指南也指出，尽管不同种类降压药物的临床获益是相似的或仅有很小的差异，但是不同种类的降压药物都有其特定的适应证和禁忌证，在特殊情况下要考虑某种类型的降压药物，因为该类型的降压药物在某种情况下效果更好或对特定类型的靶器官损害有益。这体现了新指南对个体化药物治疗的强调。为了确保血压达标，尽量使用长效降压药，尽量使用联合治疗或使用复方制剂，同时还要加强患者教育和随访管理，及时调整治疗措施。

2013年中国2型糖尿病防治指南以及2014年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准均指出，糖化血红蛋白（HbAlc）降至7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在糖尿病诊断确立后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。因此，多数非妊娠成人糖尿病患者合理的HbA1c控制目标为＜7%。对糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明确心血管疾病的这部分患者，如果无明显的低血糖或其他治疗副作用，HbA1c＜6.5%为更严格的目标。而对于有严重低血糖史、预期寿命较短、有明显的微血管或大血管并发症、严重合并症、糖尿病病程很长，以及尽管进行了糖尿病自我管理教育、合理的血糖监测、应用了多种有效剂量的降糖药物包括胰岛素但血糖仍难以达标者，相对宽松的血糖控制目标（如HbA1c＜8%）或许是合理的。近期出版的2015年ADA糖尿病诊疗标准将餐前血糖控制目标值由原来的3.9~7.2mmol／L修订为4.4~7.2mmol／L，HbA1c控制目标仍为7.0%。

国际糖尿病联盟（IDF）2013年发布了《老年2型糖尿病管理全球指南》，本指南对老年糖尿病患者的血糖控制目标值有一定参考价值。该指南认为，功能独立和功能依赖的糖尿病脑卒中患者，血糖维持在6.0~10.0mmol／L；而处于临终关怀状态的糖尿病卒中患者，血糖维持在6.0~15.0mmol／L，并且都要确保避免低血糖。低血糖指所有对个体有伤害的低于正常值的血清葡萄糖浓度（可以有或没有临床症状），其生化定义为血糖水平＜4.0mmol／L。在临床实践中，尽可能避免让老年人血糖水平低于6.0mmol／L，并且应该把HbA1c＜7.0% 作为可能过度治疗的警示，即HbA1c＜7.0%是衡量老年人群过度治疗的低血糖高风险的阀值。

为了达到以上血糖控制目标，减少低血糖的发生，血糖的监测非常重要。每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我血糖监测，至少在每餐前均检测，偶尔餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、低血糖后血糖正常之前、执行关键任务如驾驶操作前均检查。血糖稳定并达标的患者，每年至少检测2次HbA1c。血糖未达标或更改治疗方案的患者，应每3个月检测1次HbA1c。

口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂）。如果没有禁忌并且可以耐受，二甲双胍是2型糖尿病患者起始治疗的首选药物。新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和（或）血糖或HbA1c水平明显升高，考虑胰岛素治疗，可合用或不合用其他药物。如果口服降糖药单药最大耐受剂量治疗3个月以上不能达标，加用第二种口服降糖药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。由于2型糖尿病是一种进行性疾病，随着病程的进展，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。

2011年欧洲心脏病学会（ESC）／欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南指出，颈动脉斑块和缺血性脑卒中患者均属于极高危人群；高危／极高危患者即使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol／L（70mg／dl）也可考虑药物治疗；当高危和极高危患者的LDL-C分别＞2.6mmol／L（100mg／dl）和1.8mmol／L时，推荐立即启动药物治疗，LDL-C治疗目标值＜1.8mmol／L或者下降幅度至少≥50%（若不能达到目标值）。荟萃分析显示，HDL-C升高＞7.5%合并LDL-C降低＜2.0mmol／L是逆转斑块的最低要求。目前仍没有明确证据表明升高HDL-C可预防心血管病。烟酸是目前升高HDL-C水平最有效的药物。推荐应用贝特类药物治疗高甘油三酯血症。2011年ESC／EAS指南指出，LDL-C仍是首要的治疗目标。尽管HDLC和心血管病风险相关，但目前尚不支持将其作为治疗目标。

2014年美国卒中／短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南对该类患者的血脂异常处理建议与欧洲指南类似：①对于动脉粥样硬化性缺血性卒中／TIA患者，如果LDL-C水平≥100mg／dl，无论伴或不伴其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据，推荐给予他汀类药物进行强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险；②对于动脉粥样硬化性缺血性卒中／TIA患者，如果LDL-C水平＜100mg／dl且无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据，为降低卒中和心血管事件风险，推荐强化他汀治疗；③对于并发其他动脉粥样硬化性心血管病的缺血性卒中／TIA患者，还应遵循2013年ACC／AHA治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗的建议。上述2013年ACC／AHA血脂指南强调，生活方式的转变（如坚持健康饮食、定期锻炼习惯、避免烟草制品、保持健康的体重）是健康促进和减少动脉粥样硬化性心脑血管病风险的关键因素，建议将健康饮食或生活方式转变作为降胆固醇药物疗法的背景疗法。2013年ACC／AHA血脂指南指出，对于有临床动脉粥样硬化性心血管病可能要高强度他汀类药物治疗的患者，在禁忌用高强度他汀类药物治疗或存在诱发他汀类药物相关不良反应时，如果可耐受中强度他汀类药物，应该将其作为第二选择。2015年5月国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布了《中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范》，相关内容与上述欧美指南大致相似。

以往的指南建议将心血管疾病患者的LDL-C降至100mg／dl以下，对于一些高危患者甚至推荐降至70mg／dl以下。2013年ACC／AHA新指南则不再推荐将LDL-C及非HDL-C降到特定的目标值。新指南采用他汀治疗的强度来取代LDL-C和非HDL-C的目标值，高强度他汀类药物疗法平均降低LDL-C≥50%，中强度他汀类药物疗法降低LDL-C 30%~50%，低强度他汀类药物疗法降低LDL-C＜30%。需要注意的是，不同种类的他汀药物最大剂量降低LDL-C的幅度不同，见表9-6。使用他汀的益处来自LDL-C降低的程度，而与他汀的种类无关。临床医师需要先确定患者LDL-C的目标值并计算为达到该目标值需要降低的百分比，选择一种能达到该目标值的他汀药物，然后根据他汀治疗的反应，逐渐加量至合适剂量。选择他汀时要考虑药物间的相互作用，尽量避免使用相互作用大的药物，如果必须使用时则选用小剂量。尽管发生的可能性小，但是仍需要注意服用他汀类药物可能出现的各种不良反应。卒中／TIA患者不能耐受他汀时可考虑使用烟酸类、贝特类或胆固醇吸收抑制剂等其他种类的降脂药物，但这几类药物是否能预防卒中再发仍证据不足。

需要强调的是，由于肝酶增高、肌痛、肌病、新发糖尿病等他汀类药物的不良反应均有剂量相关现象，且我国目前没有阿托伐他汀40~80mg／d的安全性数据，瑞舒伐他汀40mg／d的剂量在我国也未获批准。因此，目前我国临床最常用的他汀剂量为中等强度剂量。对于基线LDL-C明显升高的家族性高胆固醇血症，或基线LDL-C较高的动脉粥样硬化性心血管病患者，可用高强度他汀剂量。对于≥75岁的老年人或基线胆固醇水平不高甚至偏低或不能耐受常规剂量他汀者，可选用低强度他汀剂量。2013年ACC／AHA血脂指南指出，对于年龄＞75岁，除非患有临床动脉粥样硬化性心血管病，否则不建议使用他汀类药物。

McCully KS于1969年首次提出高同型半胱氨酸血症（hyperhomocystinemia，HHcy）与动脉粥样硬化及血栓形成有关，此后血浆中同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平与心脑血管疾病的关系一直是国内外学者的研究热点。尽管对HHcy诱发动脉粥样硬化及心血管疾病的发病机制仍有不同看法，但大量证据表明高水平Hcy可通过氧化应激、激活多种炎性介质、引起血管内皮功能失调、促进血栓形成等机制参与动脉粥样硬化的发生。

目前尚无统一的血浆Hcy水平的正常参考值范围，一般认为血浆Hcy水平＜10μmol／L为“正常”，也有作者定义＜15μmol／L为“正常”。根据空腹血浆Hcy水平将高同型半胱氨酸血症分为轻度（10~30μmol／L）、中度（30~100μmol／L）和重度（＞100μmol／L）。

由于Hcy代谢的主要步骤依赖于叶酸和维生素B ₁₂、B ₆、B ₂等B族维生素，因此人们通过补充B族维生素来降低Hcy水平。已进行的大样本研究发现，当应用B族维生素降低Hcy时，小剂量叶酸、维生素B ₁₂、维生素B ₆治疗已能达到降低Hcy的最大益处，增加剂量不能获得更多益处。

尽管大量研究均认为HHcy是心血管疾病独立的危险因素，使用叶酸及B族维生素能确切降低血浆Hcy的水平。但是，多项通过补充叶酸及B族维生素降低Hcy水平来预防心脑血管疾病的大样本随机对照干预试验未能得出一致的阳性结果，还需要进一步设计精细的临床试验来验证降低Hcy水平的心血管获益。因此，2014年美国卒中／TIA二级预防指南指出，不建议对新发缺血性卒中或TIA患者进行Hcy的常规筛查，伴轻中度HHcy的新发缺血性卒中／TIA成年患者，补充叶酸、维生索B ₆、维生素B ₁₂可安全降低Hcy水平，但尚未显示出可以预防卒中。

2014年版美国AHA／ASA卒中／短暂性脑缺血发作二级预防指南对非心源性栓塞所致卒中或TIA抗血小板药物的治疗建议为：①对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而不是口服抗凝药来降低卒中复发及其他心血管事件的发生风险；②为预防缺血性卒中或TIA复发，推荐阿司匹林（50~325mg／d）单药治疗或阿司匹林25mg+缓释双嘧达莫200mg每天2次联合治疗为首选治疗；③氯吡格雷（75mg）单药治疗对卒中二级预防是一个合理的选择，可替代阿司匹林单药治疗或阿司匹林+双嘧达莫联合治疗，此项建议也适用于对阿司匹林过敏的患者；④抗血小板药物的选择应当个体化，根据患者的危险因素、费用、耐受性、药物相对已知的有效性和其他临床特征进行选择；⑤缺血性小卒中或TIA后24小时，可考虑开始氯吡格雷与阿司匹林联合治疗，持续应用90天；⑥小卒中或TIA几天或几年后开始氯吡格雷与阿司匹林联合治疗并持续应用2~3年，出血风险高于其中任何单药治疗，不推荐在缺血性卒中或TIA后二级预防中常规长期使用；⑦对服用阿司匹林期间发生缺血性卒中或TIA的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量能够额外获益；尽管通常会考虑更换抗血小板药物，目前尚无针对在服用阿司匹林期间发生缺血事件患者的单药或联合用药研究；⑧对有缺血性卒中或TIA、心房颤动和心血管疾病病史的患者，在维生素K拮抗剂抗凝治疗的基础上添加抗血小板治疗，是否能有效降低缺血性心血管和脑血管事件的风险仍不确定。不稳定型心绞痛和冠状动脉支架置入是获批联合双联抗血小板治疗和维生素K拮抗剂抗凝治疗的特殊情况。

对口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用，2014年版中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南的推荐与以上美国指南相似。我国新指南认为，阿司匹林（50~325mg／d）或氯吡格雷（75mg／d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150mg／d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次／天或西洛他唑（100mg）2次／天，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代药物，都是缺血性卒中或TIA发病后预防再次卒中的合理初始治疗选择。具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或缺血性小卒中（NIHSS评分≤3分），发病后24小时内可考虑开始阿司匹林和氯吡格雷联合治疗并持续21天，此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药。非心源性栓塞缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗进行二级预防。

关于脑动脉狭窄／闭塞患者的抗血小板药物治疗，2014年AHA／ASA卒中／TIA二级预防指南指出，对于颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）导致的近期（30天内）卒中或TIA患者，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（75mg／d）治疗90天是合理的。对于由颅内大动脉狭窄（50%~99%）导致的卒中或TIA患者，尚无充分的资料对单用氯吡格雷、联合应用阿司匹林+双嘧达莫或单用西洛他唑的疗效做出推荐。在缺血性小卒中或TIA发病后24小时内可考虑开始阿司匹林和氯吡格雷联合治疗并持续90天。因此，对于颅内动脉狭窄患者，2014年新指南推荐采用阿司匹林而非华法林治疗，可根据具体情况加用氯吡格雷进行短期双抗治疗。

Takayasu动脉炎（TA）和巨细胞动脉炎（GCA）的药物治疗类似，包括糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等。目前控制疾病活动性的一线药物为糖皮质激素，及时使用该药可有效缓解症状、控制病情。2008欧洲抗风湿病联盟指南建议尽早开始应用大剂量糖皮质激素作为TA的诱导缓解治疗。为缓解病情、减少糖皮质激素剂量及降低疾病复发风险，29%~84%的TA患者、41%~48%的GCA患者需要联合应用糖皮质激素和其他免疫抑制药物来诱导和维持疾病的缓解。常用的免疫抑制药物有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、吗替麦考酚酯和来氟米特等。使用免疫抑制药过程中应定期监测血尿常规和肝肾功能等，以防止不良反应的发生。对糖皮质激素及免疫抑制剂常规治疗无效或多次复发的难治性TA和GCA，可联合使用生物制剂如TNF-α及IL-6拮抗剂。

研究发现，高凝状态可能是患者血管狭窄或闭塞的重要原因，血管炎症、狭窄后继发血栓形成、内膜异常增生是引起缺血性事件的主要因素。使用抗血小板、抗凝、扩血管等药物治疗，能部分改善血管狭窄引起的临床症状，可以减少患者缺血事件的发生。常用药物有阿司匹林、地巴唑等。

青霉素G为梅毒性脑动脉炎的首选治疗药物，剂量为1200万~2400万U／d，分4~6次给药，静脉滴注，14天为1个疗程；或使用头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，连用14天。续以肌内注射苄星青霉素240万U，每周1次，连续3周为1个疗程。在治疗前1天开始使用泼尼松或地塞米松共3天以预防赫氏反应。对青霉素过敏者可使用多西环素200mg（2次／天），连用30天。以后在第3个月、第6个月、第12个月、第24个月进行随访及检查血清和脑脊液梅毒抗体试验，决定是否重复治疗。如6个月内脑脊液细胞数不下降或2年后未完全恢复正常均需再次治疗。

青霉素对于钩端螺旋体脑动脉炎的病因治疗必不可少，早期治疗可减少致残率。有研究使用青霉素120万~160万U／d静脉滴注2周，也有研究使用青霉素320万~640万U／d，需要注意的是首剂使用大剂量青霉素可引起赫氏反应。在应用青霉素的同时，使用糖皮质激素如地塞米松静脉滴注或泼尼松口服治疗，除了可减轻脑水肿反应，还可避免或减轻赫氏反应的发生。甲硝唑1.0g、静脉滴注2周可杀灭L型钩端螺旋体，而青霉素对此无效。对青霉素过敏者还可选用庆大霉素。根据病情可给予营养神经、改善循环、抗血小板、降低颅内压和对症支持等治疗。

烟雾病除了外科治疗，如果能明确病因则针对病因进行内科治疗。如烟雾病为钩端螺旋体感染所致，可选用青霉素治疗。如为结核性脑膜炎所致，给予抗结核治疗。如为自身免疫性疾病所致烟雾病，给予糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。烟雾病患者如出现脑梗死，可按照脑梗死的治疗原则给予扩容、改善脑血循环、脑保护等治疗。烟雾病患者并发脑出血后给予对症治疗，癫痫发作者给予抗癫痫药物治疗。

无症状脑动脉夹层（CAD）不需要治疗。症状性颅外段CAD主要进行药物治疗，控制血压、抗凝和抗血小板治疗是内科治疗的主要手段。目前对于CAD的治疗尚未达成共识。欧洲动脉夹层和缺血性脑卒中患者试验推荐除抗凝更有利的情况下可应用抗血小板药物治疗。血管闭塞、抗血小板治疗后仍病情反复、管腔内有活动性栓子等情况时抗凝更有利，抗凝4~12周后抗血小板治疗。2014年美国AHA／ASA卒中／短暂性脑缺血发作二级预防指南认为，颅内动脉夹层尤其是椎-基底动脉区的动脉夹层有发生蛛网膜下腔出血和脑栓塞的危险，如果急性期给予抗凝治疗，蛛网膜下腔出血的风险更大。现有的数据表明，抗血小板和抗凝治疗具有相似的卒中再发风险，但前者可能更安全。因此，该指南对脑动脉夹层的药物治疗建议为：①对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行3~6个月抗栓治疗（抗血小板或抗凝）是合理的；②对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，与抗凝治疗相比，抗血小板治疗的相对有效性尚未确定；③对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，尽管应用药物治疗但仍出现明确的脑缺血事件复发时，可以考虑血管内支架治疗。

对于无症状的纤维肌性发育不良（FMD）患者，多数学者认为应密切观察其病情变化。对于症状轻或不能手术的FMD可给予药物治疗，包括抗凝、抗血小板药物等，同时注意调整血压，避免吸烟等刺激因素。

放疗后颈动脉狭窄除了血管内介入和外科治疗之外，药物治疗可参照动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的治疗方案。药物治疗主要包括抗血小板聚集治疗和对动脉粥样硬化危险因素的控制。