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第二节 左室舒张功能
左室舒张功能包括左室主动松弛功能（relaxation）和被动充盈功能（complication）。舒张早期心室的舒张与左室主动松弛有关；舒张中、晚期心室的舒张与左室被动充盈密切相关。心室被动充盈取决于心室顺应性和心室负荷状态。左室顺应性即左室僵硬度，为左室扩展的弹性度，左室僵硬时充盈少量血液即可造成左室舒张压迅速上升，左室柔顺性好时，心室充盈并不引起左室舒张压的升高。
一、左室舒张功能测定方法
目前常用的评价左室舒张功能的方法有：
（一）二尖瓣口舒张期血流频谱
取心尖四腔心切面，声束与血流方向平行，取样容积置于舒张期二尖瓣瓣尖，即可获得二尖瓣口舒张期血流频谱。二尖瓣口舒张期血流频谱由舒张早期血流快速充盈产生的E峰和舒张晚期左房收缩血流充盈产生的A峰组成（图3-2-1）；测量频谱可得到下列参数：
图3-2-1 二尖瓣口舒张期血流频谱
E：舒张早期血流快速充盈产生的峰；A：舒张晚期血流充盈产生的峰
舒张早期最大血流速度（E）：正常成人参考值0.6～1.3m/s。
舒张晚期最大血流速度（A）：正常成人参考值0.4～0.7m/s。
E/A比值：正常1<E/A<2。E/A<1，提示左室松弛功能受损，但此时左室充盈压基本正常；E/A>2，提示左室限制性充盈异常，顺应性减退，此时左室舒张末压、充盈压及左房压增高。在一部分心脏病患者中，其左室舒张功能减退，但E/A比值正常，称之为假性正常化。假性正常化是左室松弛功能异常和限制性充盈异常之间的过渡形式，故临床上若出现二尖瓣口血流频谱E/A比值正常时，应结合其他评价左室舒张功能的指标，排除假性正常化。
E峰减速时间（DcT）：二尖瓣E峰顶点至E峰降至最低点的时间。正常成人为16～240ms。DcT延长提示左室松弛功能减退；DcT缩短提示左室顺应性减退，左室充盈压增高。
（二）肺静脉血流频谱
取心尖四腔心切面，CDFI引导多普勒取样线与肺静脉血流方向一致，取样容积置于右上肺静脉内距心房入口处1.0～2.0cm，记录肺静脉血流频谱。肺静脉血流频谱由收缩期波（S）、舒张早期波（D）和舒张末期心房血流逆向波（AR）组成。S波系左室收缩，左房舒张，肺静脉血流向心房产生的顺向波；D波系舒张早期肺静脉血流向心房产生的顺向波，AR波系舒张末期左房收缩，部分血液向后逆流进入肺静脉产生的逆向波（图3-2-2）。分析肺静脉血流频谱可得到以下指标：收缩期峰值速度（S）、舒张早期峰值速度（D）、S/D比值、AR峰值速度以及AR持续时间。
图3-2-2 肺静脉频谱
S、D、AR分别出现在收缩期、舒张早期及心房收缩期
左室舒张功能正常者，左室充盈大部分在舒张早期完成；故肺静脉血流频谱形态表现为S波、D波基本相等，或D波略大于S波，AR波<0.30m/s，AR持续时小于二尖瓣口舒张期血流频谱A峰充盈时间（ETA）。
左室松弛功能减退，顺应性正常，见于左室舒张功能减退早期。肺静脉血流频谱形态表现为D波降低，S波代偿增加，AR正常或轻度增大。左室松弛性及顺应性均下降时，D波增大，S波降低，D/S>1，AR波峰值增大，时限延长。此阶段，二尖瓣口舒张期血流频谱可表现为假性正常化。
左室限制性充盈异常时，D波进一步增大，S波降低甚至缺如，AR波峰值增大，时限延长，大于二尖瓣口舒张期血流频谱A峰充盈时间（ETA）。
（三）二尖瓣环运动速度
采用组织多普勒成像（TDI）技术，观察二尖瓣环运动状态。取心尖四腔心切面，将取样容积置于二尖瓣环，记录二尖瓣环运动的多普勒频谱。其频谱由收缩期s′峰、舒张早期e′峰以及舒张晚期a′峰组成（图3-2-3）。分析频谱图可获得二尖瓣环运动速度、不同波峰之间的速度比值以及加速度、减速度等。
图3-2-3 TDI显示二尖瓣环运动速度
左室舒张功能正常时，e′峰>a′峰；当舒张功能减退时，e′峰<a′峰；随着舒张功能减退的不断加重，e′峰进一步减低，a′峰增大。与二尖瓣口舒张期血流频谱相比，该法可以鉴别假性正常化。
（四）二尖瓣口舒张早期峰值（E）血流速度/二尖瓣环组织多普勒舒张早期峰值（e′）速度（E/e′）
获取舒张早期二尖瓣口血流的E峰，测定其最大流速（E），再获取TDI二尖瓣环运动（间隔部及侧壁）的e′峰，测定其最大运动速度（e′），E/e′正常值<8，>15为异常。
目前，评价左室舒张功能尚无公认的“金标准”，且存在诸多影响因素，如年龄、呼吸、心率等生理因素，超声束与血流方向的夹角、取样容积位置等技术因素的影响；同时心室舒张是一个极为复杂的生理过程，有多种因素共同参与，如心室松弛、舒张期心室腔的抽吸作用、心肌的柔顺性、心脏的负荷状态、心房的收缩、心包的限制、冠状动脉的充盈以及右室的协同作用等。因此判断左室舒张功能是否异常，需对比多项舒张功能检测指标进行综合评定。
二、左室舒张功能异常分级
ASE制定的舒张功能异常的分级方案为轻度或Ⅰ度（松弛受损型）、中度或者Ⅱ度（假性正常化）、重度（限制性充盈）或Ⅲ度（图3-2-4）。
图3-2-4 舒张功能异常分级评估示意图
Av：均值；LA：左房；Val：Valsalva
1.轻度（Ⅰ度）
舒张功能异常者二尖瓣口血流频谱E/A比值<0.8，DT时间>200ms，IVRT≥100ms，肺静脉血流频谱表现为收缩峰为主（S>D）、瓣环e′<0.08m/s、E/e′比值<8（室间隔和侧壁）。
采用负荷试验能够检出此类患者舒张功能储备降低。血容量减少的正常人可出现二尖瓣血流E/A比值减低而二尖瓣环组织多普勒速度正常，因此E/A比值<0.8这一指标并不能普遍用于舒张功能异常的判断。多数情况下，除非存在严重的心肌松弛性异常，如长期高血压或肥厚型心肌病，否则E/A比值<0.8时，平均LA压力一般不增高。
2.中度（Ⅱ度）
舒张功能异常者二尖瓣口血流频谱E/A比值介于0.8～1.5之间（假性正常化），Valsalva动作时E/A】比值降低≥50%，E/e′比值介于9～12之间，并且e′速度<0.08m/s。其他的支持参数包括Ar>0.30m/s以及S/D比值<1。某些中度舒张功能异常的患者仅有左室舒张末期压力升高（即LA平均压正常），可通过Ar-A持续时间≥30ms来识别。中度舒张功能异常表明心肌松弛性受损合并左室充盈压轻度至中度升高。
3.重度（Ⅲ度）
舒张功能异常者左室充盈受限，表现为E/A比值>2、DT时间<160ms，IVRT≤60ms、收缩期充盈分数≤40%、二尖瓣血流A波时间短于Ar间期、平均E/e′比值>13（或者室间隔E/e′比值>15以及侧壁E/e′比值>12）。治疗有效的患者其左室限制性充盈可以恢复到松弛异常的状态（Ⅲa度），治疗无效的患者则仍然维持在限制性充盈的状态（Ⅲb度）。后者为一种不良征兆，往往预示着心脏发病和死亡的高风险性。然而，诊断Ⅲb度舒张功能异常不能仅凭一次检查，而应综合判断后做出结论。Ⅱ度和Ⅲ度舒张功能异常患者左房容积增加，而轻度舒张功能异常以及亚临床病变患者，其左房容积通常在正常范围。