第三节　JCI认证的意义

每一家通过JCI认证的医院，院长都会收到美国芝加哥“美国医疗机构评审联合委员会国际部”总部发来邮件。在邮件中说：非常高兴地通知您，某某医院通过JCI评审认证。在此，祝贺您以及贵院其他领导和所有员工，您们致力于持续改进医疗服务品质的努力得到了我们的认可。也许，致力于持续改进医疗服务品质就是JCI认证的意义所在。编者所在的医院于2015年4月以9.93分的高分通过了JCI认证。编者认为，医院通过JCI认证的实际意义在于：

一、完善制度流程，建立标准化管理体系

JCI标准要求医院所有管理制度必须建立在标准之上，其宗旨要求合适的人在合适的时间做合适的事，这就要求所有的医师及技术性较强的岗位人员皆需授权，所有的员工均需岗位考核，所有人员的绩效考核必须建立在质量与安全管理的基础之上。编者所在医院建立了以质量与安全管理为主导的专业委员会系统，定期开展专业质量与安全工作分析评估，由专家团队把脉专业工作，全员参与管理。

JCI评审不仅要看医院的政策流程等文件资料与硬件设施是否符合标准要求，更看重其政策流程是否得到贯彻落实，服务过程是否与所写的政策流程一致。因此，从结构面入手，编者所在医院依据国际国内法律法规，形成严谨的政策与流程体系，并根据发展定期修正。在过程面，构建了完善的督查体系，强化过程监管，保证政策流程全面贯彻落实，确保“说、写、做”的一致性，亦即“做您所写，写您所做”。在结果面，量化了评估标准，保证了评价的客观性与准确性。还建立了便捷、开放、完善的不良事件通报与管理系统，构建了和谐严谨的医院安全文化，打造了符合JCI标准要求的现代医院管理模式。

二、落实安全目标，筑牢质量与安全基础

国际患者安全目标是患者安全的基本保障，针对识别患者、有效沟通、用药安全、手术安全、医院感染、防跌倒等患者安全管理的六个重要环节，不允许有“不符合”的衡量要素。为此，编者所在医院从体系着手，信息系统建立患者唯一号系统，即患者从第一次踏入医院开始就取得了一个专属的身份号码，以后无论是在门诊还是住院诊疗，所有的信息均记录在一个专属号内，方便了信息查询，避免了信息丢失，保证了患者健康记录的连续性。同时医院要求核对患者除了用掌上电脑条码扫描，还需采取全院统一的“患者+出生年月日”核对方式，并对询问方式做了具体的要求，以确保患者识别的唯一性，保证能够正确地识别出需接受服务与治疗的患者。

为了保证沟通的有效性，编者所在医院采取了ISBAR（Introduction-Situation-Background-Assessment-Recommendation，ISBAR，下章将详细介绍）沟通模式，即“介绍-现状-背景-评估-处置及建议”模式进行标准化沟通，要求所有需要沟通的环节（交班、查房、病人交接等），医师之间、医护之间、科室之间、不同层级人员之间、不同类别工作人员之间等所有需要沟通的环节均需使用统一的沟通模式，避免信息的遗漏，保证交接无缝隙。并建立了危急值管理系统，确保重要医疗信息的有效沟通。

为保证高警讯药品的管理安全，编者所在医院不允许临床科室将高浓度电解质等高危药品常备于病区，并在每只高危药品上设置了专属的醒目标识，电脑上输入高危药品也有对话框弹出提醒，要求使用时双人核对，确保高危药品管理与使用安全。医院所有静脉用药由静脉用药调配中心集中调配，从审方、排药、核对、配置、审核、运送所有环节均有条码扫描，全过程均可追溯操作者及完成时间。同时还引进了自动发药机及单剂量发药机，最大限度确保用药安全。

为确保正确的手术部位、正确的操作和正确的患者，编者所在医院对手术部位标识方法、时间做了统一的规定，并对核查时机、方式做了具体的要求，进行手术或侵入性操作前必须开展time-out，即操作前由主刀医师主持，所有参与手术者暂停手头工作，一起核对患者身份、手术名称、手术部位与标识，确保正确的患者在正确的部位执行正确的手术。

为了降低医疗相关感染的风险，编者所在医院采取和实施了国际认可的手部卫生指南，人人培训手卫生知识与方法，院领导带头示范落实手卫生要求，建立了标准化手卫生设施，成立了手卫生督查管理团队，督促临床医护人员手卫生的正确执行。走进编者所在医院手消毒剂随处可见，便捷可得。医院还进行宣传教育，引导患者及其家属与探视者进行手卫生。

为了降低患者因跌倒受到伤害的风险，编者所在医院对所有的患者开展跌倒风险评估，对跌倒危险评估≥8分（儿童评估≥4分或4岁以下小儿）执行标准预防措施。对全院的卫生间进行改造，去除了进门坡度，全部改为了坐式马桶，设置了手扶支撑护栏与紧急呼叫铃；改善了地面清洁模式，避免了地面湿滑；在每一个稍高出地面的门槛前均有“小心台阶”的提醒。

JCI的宗旨是最大限度保障患者的安全，医院全体员工包括保安、保洁、护工，均进行了CPR（心肺复苏术）的培训。同时成立了全院高级生命急救小组与休克复苏小组，24小时待命，在编者所在医院任何时间任何地点随时有意外发生，均能得到及时的救援与专业的急救。急救演练分区反复进行，在全院任意地点，只要发现有人倒地，任何人都可以进行现场徒手心肺复苏，并通过呼叫广播系统求助，责任区具有高级生命支持的急救人员会在5分钟内赶到。临床科室均成立休克复苏小组，对可能引起心跳骤停的危险信号进行早期识别，可以由年轻医生或护士，甚至家属提出要求来启动休克复苏小组的工作，早期介入救治，挽救了许多宝贵的生命。消防培训也是人人过关，所有科室均开展了消防演习，确保紧急状态下的有序疏散与控制。

三、尊重患者，提供同质化无缝隙医疗服务

尊重患者体现在一个个服务流程之中。走进编者所在医院电梯间等公共区域随处可见“请不要在公共场所谈论病情”的提醒。以前几个医师同处一室同时接诊几个病人，患者的隐私得不到尊重，为此医院对门诊进行了改造，实行独立诊室，一名医师一个诊室，一次只接诊一名患者，做到“一患一诊室”。住院病区多人病房患者之间也设置了隔帘，病区设置了病情交代谈话间。取消了传统的床头卡，病区一览卡上不再填写患者诊断。拿药、叫号系统均不显示患者全名。各科室配备了碎纸机，作废的医疗记录需经粉碎处理。患者的输液卡用后需对患者信息进行覆盖处理。从空间规划与流程上处处体现了对病人隐私权的保护与尊重。

为了保证患者享受同质化的医疗服务，医院利用信息系统开展了70个病种的临床路径，实现了看病过程标准化，亦即不同医师只要病情相同，患者接受的医疗服务就会一样。人力资源管理实行授权及技术准入制度，强调专业人做专业事，并定期对其能力与水平进行考核与评估。对不同技术难度的手术、疾病及药品等进行分级管理。诊疗工作以患者病情的紧急程度决定医疗资源的分配，不以患者的支付能力及支付来源决策患者诊疗的适宜性。以前由于人手紧张，白天与夜间医护人员配比悬殊，导致夜间照护隐患加大，为了保证所有时间段患者享受到同质化的医疗服务，医院加大了夜间人力资源配备，改良了排班模式，保证了患者的诊疗照护需求。

JCI标准强调医院应整合与协调所能及的医疗资源共同为患者提供整体的医疗服务，编者所在医院实行了整合医疗照护模式，成立了营养团队、疼痛管理团队、化疗团队、安宁团队、约束管理团队、跌倒防治团队、急救管理团队、输血管理团队、卒中管理团队、心梗管理团队、多发伤管理团队等，根据患者的需求规范启动与运作，有效整合与协调了医院专业资源，保证了最大限度满足患者诊疗的需求。

由于医院的规模发展不能满足社会人群的诊疗需求，导致医院床位需求紧张，为了保证急危重症患者能够得到及时的诊疗服务，医院建立了出入院准备服务中心，对全院的病床进行了统筹集中管理。实行了预约管理制度，开通了电话、微信、自助机、医院网站、现场等多种形式的预约渠道，有效提高了医疗资源利用，降低了患者等候时间。为了保证有紧急需求的患者能够得到优先的评估与治疗，医院自主开发了检伤分级管理信息系统，对所有急诊患者开展了检伤分级及优先救治管理。

四、风险预防，营造安全和谐医院文化

医院组织全院所有人员学习PDCA戴明环管理方法，要求全院所有科室或部门，针对本科室或部门的重点工作、数量大的疾病种类、风险高的流程等，至少主动开展一项以上重点追踪的质控指标，持续改进工作质量与安全。编者所在医院开展质控指标126项，走进所有科室、部门均可看到科室质控指标的分析趋势图及改进措施，时刻提醒着我们：我们正在进步的路上，我们渴望改进与提升。

JCI对于医院风险的管理强调的是预防，为了有效控制医院可能面临的风险，我们将风险管理工作前移，从风险评估入手，每年初针对医院目前可能面临的风险开展灾害脆弱性分析，针对高风险流程开展失效模式与影响分析，有效控制与降低风险。2015年针对风险高的婴儿失窃管理隐患，开展了失效模式与影响分析，从系统到硬件进行了全面完善，投入了婴儿智能追踪信息系统，有效降低了婴儿失窃的管理风险。针对已经发生的重大不良事件与警讯事件，45天内开展根本原因分析，更多地从系统上和管理上寻找原因，杜绝类似事件的再次发生。2014年3月编者所在医院神经内科发生了一例患者坠楼事件，我们立即组织了根本原因分析小组，现场调查，还原事件经过，运用流程图、鱼骨图、决策树等管理工具，找出两个根本原因，即设施安全隐患和心理评估的不足。进而开始从系统上进行改善，对全院的窗户进行抬高和限制；增加楼顶、天井等易坠落处的护栏和防护网；增加心理和自杀评估流程等等。改善后的医院，杜绝了自杀者的跳楼机会。

为了规范医院员工行为，防范不当行为发生，正确处理好人与人之间的关系，医院成立了伦理委员会，维护患者与员工的尊严、权利、安全等，审查医疗新技术与科研的适宜性，开展伦理教育与培训，为员工提供行为准则，讨论行为的道德底线与伦理困境，指导员工正确处理人与人之间的关系，理清责任与义务，倡导简单健康的人际关系，营造安全和谐的医院文化。

随着JCI工作的不断深入，原来屡次出现的小失误有效避免了，原本职责不清的领域终于得到厘清，原来增加的工作量养成习惯后变成了举手之劳，随之而来的是医疗服务质量的提高，病人与员工满意度的提高，社会美誉度的提高。

如今踏进编者所在医院的大门，环境整洁，标识清晰，患者时时处处能感受到提供的服务的质量、安全和便捷，于细微处能感受医院的人文关怀，感到被尊重、被重视、被呵护。

总之，JCI是一条质量不断完善之路。用编者所在医院院长的话说，“JCI评审通过后，仅仅是搭建起了国际医院质量与安全的框架与体系，并不代表医院所有的工作都很完善，如何提高医院质量，改善患者安全状况，后面还有很长的路要走。既然选择，就要坚持，医院将始终围绕‘以病人为中心’，不断改善医院质量与患者安全，质量改进将永无止境。”