第一节　医疗质量

医疗质量的定义外延和内涵有很多。不同的机构对于质量的定义也有所不同。目前，还没有一个统一的医疗质量严格的定义。

谈到医疗质量，就得从一个改变医疗质量历史的医生说起，这位医生就是美国外科学会科德曼医生（Dr.Codman），见图1-1。

图1-1　科德曼医生

科德曼医生于1869年12月30日出生于马萨诸塞州的波士顿，1895年毕业于哈佛医学院，毕业后一直在麻省总医院行医。1902年，年仅33岁的他就成为麻省总医院助理教授，并于1903年被选举为临床外科协会（美国外科学会的前身）的创始成员。1914年科德曼为了抗议麻省总医院依靠年资晋升的系统，宣布从麻省总医院辞职。辞职后，他立即写信给医院董事会，建议董事会聘任他为外科主任，理由是他比其他医生的医疗质量更好。麻省总医院董事会认为此行为“不可理喻”。1915年1月6日，当时作为沙福克郡医疗协会主席的科德曼召集会议，讨论“如何评估医疗质量，并确保患者为医疗服务付出的费用物有所值”。在会议上，他用一幅漫画赤裸裸地讽刺了当时的哈佛医学院、麻省总医院以及知名医院靠名气吸引患者的现实。这些医院没有把真实的诊疗结果与医疗质量公诸于众，让患者盲目地追随医院名气却无法对医生进行选择。

科德曼从麻省总医院离职后，他自己创办了一家小医院。在这家医院中，他坚持实践最终医疗结果的理念，并把他自己的医院命名为“最终结果医院（End Result Hospital）”。具体来讲，最终医疗结果的理念，就是对每位患者进行追踪并研究医疗行为对这些患者的影响。除此之外，他还公布医疗结果，让公众了解医疗结果，以及医疗行为对医疗结果的影响。在他出版的一本名为《A Study in Hospital Efficiency》著作中，他公布了1911～1916年，在他自己医院出院的337名患者中，累计发现了123例医疗错误。

科德曼医生建立起来一套系统，即通过对患者的每一个诊断和治疗进行详细地记录，并对患者进行追踪，由此了解患者在医疗诊疗服务的过程中和服务后的状况是否有所改善。科德曼医生当时创立的医疗质量系统核心包括“最终医疗结果卡片”和“最终不完美结果的解释”。在科德曼医生创立的系统中，每个患者都有自己的“最终医疗结果卡片”，并在卡片上记录“患者症状和情况”、“医生认为造成症状的原因、诊断结果以及治疗方法的依据”、“治疗计划”、“出院时的诊断”、和“患者后续每年的结果”。除了患者“最终医疗结果卡片”以外，科德曼医生还对每个“不完美”的结果进行分析，归类成以下6个原因之一：①缺乏知识和技能；②缺乏手术时的判断能力；③缺乏照护和应有的设备；④缺乏诊断技能；⑤不能治愈的疾病；⑥患者拒绝治疗。

科德曼医生曾经这样评价医疗质量改善的方法和作用：“每一个医院都应该长时间去追踪每一个患者，来决定治疗是否成功；如果治疗不成功，就要探寻其中的原因，秉持这种态度以及参考寻查出的结果，以避免未来发生相似的失败。”

科德曼医生的话可以归纳三个方面：用长期追踪的数据来评价和改进医疗质量；以往数据和案例只能作为避免未来失败之用，不能用于惩罚医务人员的证据；用数据和案例分析方法来寻查医疗质量问题的根本原因。

科德曼医生提倡的利用医疗结果判断医疗质量以及改善医疗质量的理念可以说是对于“医疗质量”和“医疗质量管理”最早的定义。

科德曼于1940年11月23日去世。半个世纪后，科德曼对医疗质量的追求和理念终于被后人所认可。JCI以他的名字命名“利用医疗结果提升医疗”的最高奖——科德曼奖——授予那些利用医疗结果评估并提升医疗质量和患者安全的医院。

目前，无论是医院、第三方评估机构，还是政府监督部门对于医院质量的定义远远超过科德曼医生定义的“病人的实际的诊疗结果”，而是涵盖了诊疗结果、病人感受、医疗流程等方面的内容。

美国健康与人口服务部门下属研究机构——医疗研究与质量办公室主任在2009年给美国参议院财政委员会的一份报告对“医疗质量”做了一个简要但又全面的定义：在任何时候让正确的病人在正确的时间接受正确的医疗服务。

2009年，“医院医疗质量”第一次引起美国医疗界广泛重视，在美国医学研究院工作的三位学者出版了《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》。书名源于圣经中：犯错者为人，谅错者为神（To err is human to forgive，divine）。书中揭示了因为医疗质量、医疗事故、院内感染造成的生命、财产、资源的损失和浪费，从而引发人们对医疗服务质量的重视。书中的一些数字和资料让读者对于医疗质量的状况触目惊心。例如，书中披露每年全美有98 000例患者由于医疗错误死在医院，多于死于意外交通事故或乳腺癌和艾滋病等疾病。医疗错误造成的死亡在所有死亡原因中名列第5。根据“患者安全项目”1999年报告得出的结论，全美至少有150万起药物引起的医疗事故对患者造成了实际损害，而这些事故原本是可以避免的，2009年这一数字为至少130万起。美国医学研究院报告预测，全美每年由医疗事故造成的损失就达到170亿～290亿美元。在《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》出版之后，“医院的医疗质量”才引起包括大众在内广泛的重视。在西方一些发达国家已开始立法，采取多种方式来推动医疗质量与患者安全运动，已取得好的效果，并积累了不少值得推广的经验，尤其是全球患者挑战手卫生及安全的外科手术的发布和系列措施，效果明显。中国医院协会也致力于推动医疗质量和患者安全体系的建设，并积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，从2006年起连续发布《患者安全目标》。如2017年患者安全10大目标：正确识别患者身份；强化手术安全核查；确保用药安全；减少医院相关性感染；落实临床“危急值”管理制度；加强医务人员有效沟通；防范与减少意外伤害；鼓励患者参与患者安全；主动报告患者安全事件；加强医学装备及信息系统安全管理。

根据美国密歇根大学医疗质量管理之父多纳伯迪昂的模型，综合来讲，医疗质量包括三个维度：结构、过程和结果。

·结构层面：医务人员是否接受到质量管理方面的培训，医院的硬件、软件是否符合满足医疗质量的要求。

·过程层面：医疗机构是否正确、及时地为患者提供需要的医疗诊疗服务；医院是否提供预防医疗以及为亚健康人群提供必要的医疗保健服务；医院内部的流程以及医务人员之间的交流，沟通，是否能够满足高质量服务的要求；患者在医院接受服务的经历是否和谐、满意。

·结果层面：医疗服务结果和患者最终的结果，也就是大约100年前科德曼医生提出的“最终患者的结果”。