第五节　降低医疗相关感染风险

一、案情概述

【案例2-8】

1999年2月至8月，中国台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。通过对9个患儿的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个患儿分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。

二、JCI标准与评审要求

（一）JCI标准

IPSG.5 医院应采取和实施循证手部卫生指南，以降低医疗相关感染的风险。

（二）评审要求

医院感染事件也时有发生，因此，对于大多数医院来说，感染预防和控制是一种挑战。发生在医院的感染包括：泌尿道导管相关感染、血流相关感染和肺炎（常与呼吸器相关）。

医院降低感染是通过正确的手部卫生。国际上认同的手卫生指南来自于世界卫生组织、美国疾病预防控制中心以及其他国家和国际组织。

医院应采用目前所公认的、基于证据为基础的手部卫生指南，并将指南张贴在适当的场所；教育工作人员正确洗手、手部消毒步骤；洗手台设备如：皂性清洁剂、消毒剂、擦手纸、步骤图是必需的。

三、实战策略

（一）何谓“手卫生”、“洗手”、“卫生手消毒”和“外科手消毒”？

手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

洗手是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。

卫生手消毒是指使用速干手消毒剂（主要为酒精擦手液）揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。

外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。

（二）实战策略

1.充分发挥医院感染管理委员会决策作用

（1）制定制度

依据2009年世界卫生组织《多模式手卫生改善策略实施指南》和我国《医务人员手卫生指南》（2009年），制定适合医院的手卫生制度。

（2）规定了全院洗手设施的配备

统一全院洗手池的设置标准，规定手消毒剂的设置以保证手消毒剂的可及性，为手卫生依从性提供必要的物资保障，见图2-6、图2-7。

（3）建立了手卫生的考核办法

1）数据采集：

①手卫生依从性和正确率采取直接观察法，每个科室均设1名观察员观察本科室手卫生依从性与正确率，并负责本科室手卫生培训及组织品管圈活动，持续推进本科室提高手卫生依从性与正确率。②医院设置8名手卫生外部观察专员负责手卫生依从性与正确率的观察，公共卫生科（院感办）负责组织培训、观察、数据分析及反馈。③科室的手卫生依从性与正确率数据以外部观察员观察数据为准。

2）奖惩办法：

①科室手卫生年度管理目标：手卫生依从性≥80%，正确率≥80%。②每季度评比：科室手卫生依从性≥80%且季度排名在中心院区排名前三的科室奖励科室500元，科室手卫生依从性<80%的科室扣300元。③院感办每月对各科室（包括所管辖的公共区域）快速手消毒剂进行核查。④在医院安全文化中将忽视手卫生行为为不容忍行为，对发现不洗手的个人实施处罚，发现有洗手时机而未执行：以自然年为统计时间段，第一次未洗手者张榜通报，第二次未洗手者扣款20元，第三次未洗手者扣款50元，大于三次未洗手者记个人污点一次，年度考核不能评优。

2.提升手卫生的依从性和正确性

（1）统一全院洗手设施的配置

1）洗手池的标准配置 ①医疗单位洗手池：洗手流程图、非手触式水龙头、抗菌洗手液及干手纸、生活垃圾桶。②非医疗单位洗手池：洗手流程图、手触式水龙头、洗手液及干手纸、生活垃圾桶。

2）手消毒剂的配置使用同一种含醇类手消毒剂，便于手卫生执行方法的统一，另外配备了一种非含醇类手消毒剂（供醇过敏员工使用）。

（2）教育培训

JCI理念中员工定义是指与医院有或无合同关系但在医院工作的人员，因此教育培训的对象是所有在医院工作的人员，包括院领导和职能部门工作人员、在职医务人员、新进医务人员、实习人员、进修人员、保洁、保安、保障人员、志愿者。我们分两步走，第一步是培训，第二步是随机考核。

1）培训：

培训方式采用集中授课和分科室培训两种形式。集中授课对象为科室骨干，由医院统一组织，利用大型会议的形式进行PPT或视频教学；分科室培训为院感专职人员利用晨会对科室员工进行培训。但手卫生看似简单的东西，真正要做到人人知晓并落实光靠医院感染科专职人员的培训远远不够，因此还需要发挥科室骨干的力量进行培训，要求科室必须将手卫生培训作为科室必修课之一。

2）随机考核：

同时医院感染科专职人员在质控时随机抽考员工，发现有员工不知晓手卫生知识时，当场进行辅导，并及时反馈科室负责人，要求科室再次进行培训直到所有员工都掌握手卫生知识。

（3）评估及反馈

1）评估采取内部手卫生观察员（科室推荐产生，负责本科室手卫生数据的收集）、外部手卫生观察员（由医院职能部门抽调，负责全院各科室手卫生数据的收集）调查方式获取手卫生依从性及正确率数据，手卫生观察员均由医院感染科管理专职人员进行培训及实地带教，使观察方法同质化以保证数据的准确性。

2）反馈手卫生依从性及正确率数据在医院OA网公布，并公布未执行手卫生人员名单，数据每季度向医院感染管理委员会报告。个人考核：对调查中发现的未执行手卫生的个人实施处罚：以自然年为统计时间段，第一次未洗手者张榜通报，第二次未执行者扣款20元，第三次未执行者扣款50元，大于三次未执行手卫生者记个人污点一次，年度考核不能评优。科室考核：科室手卫生依从性≥80%且季度排名在中心院区排名前三的科室奖励科室500元，科室手卫生依从性<80%的科室扣300元。

（4）工作场所标识

在各洗手点均张贴洗手流程图，告知工作人员手卫生时机、洗手的步骤和时间要求，手消毒剂安放处也设有洗手提示标语，同时将医务人员电脑屏保设置成手卫生图片，鼠标垫带有手卫生知识，做到处处有手卫生提醒。

（5）营造院内安全文化气氛

1）建立医院安全文化，将术前未按规范执行手卫生定为“零容忍”行为予以相应的处理。

2）手卫生宣传海报（见图2-8）在院内张贴。

3）向科室征集手卫生照片制作成电子相册并在医院电子屏播放，年度文艺汇演中安排洗手舞节目。

4）围绕10月15日全球洗手日开展“手卫生宣传周”一系列活动：活动一：开展网上有奖竞答，将手卫生试题公布在网上，全部答对给予小奖品；活动二：现场“趴趴go”，由3位院领导带队，分别到各科室进行现场有奖竞答，同时向科室员工发放手卫生口袋卡，宣传洗手重要性、洗手时机及正确的洗手方法；活动三：向科室征集手卫生创意照片，做成电子相册，在门诊大厅电子屏循环播放；活动四：由院领导参与拍摄手卫生宣传海报和刀旗，在医院连廊和报栏张贴；拍摄手卫生“小苹果”视频，将视频在医院电子屏播放，充分营造手卫生的氛围。

通过以上五大步骤的实施，编者所在医院极大地提高了全院员工的手卫生意识，在全院形成了良好的手卫生氛围，手卫生依从性从35.9%提高到85.1%，正确率从36.2%上升到83.1%。

四、案例分析与解答

通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的1个案例，看如何解答。

在案例2-8中，手作为媒介起到传递病原菌而导致医院感染暴发。在最近20年，国内外大量文献阐明不执行手卫生是医院感染发生的原因之一，同时也是造成多重耐药菌传播的主要原因，并且也是医院感染暴发的重要危险因素。因此提高全员所有员工手卫生依从性与正确率能切实降低医院感染发生率。