第四节　甲状腺疾病的流行病学状况

甲状腺疾病是内分泌疾病中的常见疾病，发病率增高趋势明显。目前，甲状腺疾病的发病率并没有随着生活水平的提高而下降，由于人们自我保健意识的提高，医学科学技术的发展，增加了多种疾病的检查手段，甲状腺疾病的检出率逐年增加。全球范围内超过三亿人患有甲状腺疾病，是内分泌领域第二大疾病，但公众对其知晓率甚低，亦缺少相关权威而全面的数据。甲状腺疾病在人群中散发，近几年其诊断率明显升高。由于受到地域、环境、遗传等因素的影响，某些甲状腺疾病具有一定的流行病学特征。

一、碘缺乏病

碘缺乏病（iodine deficiency disease，IDD）是由于人类生存环境中缺少人体必需的微量元素碘所造成的疾病。地方性甲状腺肿和地方性克汀病是两种为人熟知的碘缺乏病，是一种严重危害人民身体健康和下一代正常发育的地方病，是世界性的地方病。地方性甲状腺肿是一种主要由于地区性环境缺碘而引起的以甲状腺肿大为主要症状的地方病，俗称“大粗脖”，多流行于山区与半山区，个别平原地区也有发生。地方性克汀病是在较严重的缺碘地方甲状腺肿病区出现的疾病，是地方性甲状腺肿的延续。地方性甲状腺肿可见于任何年龄的人，在新生儿中有甲状腺肿的也不少见。一般情况下，在出生后前几年摄入的碘大多能满足生理的需要而无甲状腺肿。随着年龄的增长，活动量的加大，生长发育迅速和青春发育期的到来，这时身体对甲状腺激素的要求增加，摄入的有限的碘已不能满足生理需要，因此就出现年龄越增加，甲状腺肿患病率越高的现象。从对儿童和青少年观察的结果看，女性的最高患病率多在12～18岁之间，男性多在9～15岁之间，但在重病区，此高峰可以后移。随着年龄的增长，男性至成年后逐渐下降，而女性由于有月经周期、怀孕、哺乳等生理因素，甲状腺肿患病率仍可保持一个较高的水平。在不同的地区，甲状腺肿患病率相差很大。在地方性甲状腺肿和地方性克汀病的地理分布上，山区多于平原，内陆多于沿海，乡村多于城市，农区多于牧区，而且越是山高沟深的地区，患病率越高。最严重的地方性甲状腺肿和地方性克汀病流行区都是内陆山区，如亚洲的喜马拉雅山，美洲的安第斯山，以及我国的天山、秦岭和燕山山脉等。在平原甚至沿海地方也可见到，但病情较轻，且多无地方性克汀病发生。1994年李健群等对黑龙江及内蒙古的三个重病区7～14岁学龄儿童进行智力测定，结果证实了病区缺碘儿童存在不同程度的智力低下，补碘可以明显促进儿童智力发育，提高儿童智力水平，并阐述了碘缺乏除导致地方性甲状腺肿、地方性克汀病、智力落后的发生与流行外，还可导致流产、早产、死胎、婴幼儿死亡率增加。

根据世界卫生组织2003年的资料，在当时192个成员国中，去掉没有相关数据的66个国家，其中54个国家为碘不足（人群尿碘中位数＜100μg/L）。据最新估计全球受碘缺乏病威胁的人口约15亿，中国占缺碘危险人群的40%，分布极为广泛。据一些综合资料，患病率的范围在0.4%～90%。但某些个别的地方患病率高达100%。地方性克汀病多出现于古老、严重的地方性甲状腺肿流行区，患病率波动范围为0.01%～8.2%，但个别严重地区也有高达10%以上。我国曾经是世界上碘缺乏病流行最严重国家之一，31个省、自治区、直辖市除上海外，都曾有不同程度的地方性甲状腺肿流行，但以高山、坡地和远离海洋的内陆为主。根据1988年的统计结果，我国29个省、自治区、直辖市存在碘缺乏病，病区县达到1570个，3.75亿人口生活在缺碘地区。1994年的统计结果显示，中国生活在缺碘地区的人口有7.27亿，占全国总人口的60%，31个省、自治区、直辖市都受到不同程度的碘缺乏危害，全国有1807个县有碘缺乏病的流行，地方性甲状腺肿患者799万，典型的地方性克汀病患者18.7万。1995年的儿童碘营养调查结果表明在一些经济比较发达的大城市，儿童尿碘也在100μg/L以下，甲状腺肿患病率存5%以上。这些调查结果足以说明，我国是世界上碘缺乏病流行比较严重的国家之一。

我国自1975年来，全国开展了大规模的防治研究工作。1991年中国政府对全世界做出了“2000年消除碘缺乏病”的郑重承诺。1994年国务院颁布《中国2000年消除碘缺乏病规划纲要》并出台《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》。1995年全国范围内开展以“全民食盐加碘”为主题的碘缺乏病宣传防治活动。1996年国务院颁布了《食盐专营办法》，正式在全国范围内施行食盐强制加碘，即除少数特殊地区外，由国家专营的食盐一律要求按标准加入碘（碘酸钾），未加碘的盐不准流通（凭有关疾病如甲亢的诊断书才能少量购买）。食盐强制加碘这些措施对防治碘缺乏病起到了关键性的、根本性的、革命性的作用。从20世纪60年代开始，我国即开展了对碘缺乏病的防治工作。到80年代初期开始在病区大规模供应碘盐，90年代初期基本上控制了病区地方性甲状腺肿和克汀病的猖獗流行，不再发生典型克汀病，但是并没有完全消除碘缺乏病及其危害，碘营养不足的问题仍然存在。至2000年我国政府庄严宣布从国家水平上基本消除了碘缺乏病。

为巩固防治成果，全面实现消除碘缺乏病的目标，2001年4月国务院办公厅发出《关于进一步加强消除碘缺乏病工作的意见》，并在同年制定的《中国儿童发展纲要（2001—2010年）》中强调，全力推行食盐加碘消除碘缺乏病的综合防治措施，明确要求合格碘盐食用率达到90%以上。2004年9月国务院办公厅发出的《全国重点地方病防治规划（2004—2010）》明确提出，到2010年，全国95%以上的县（市）要实现消除碘缺乏病目标，主要措施仍然是普及食用合格的加碘盐。2005年3月国家有关部门在全国范围内联合开展了食盐市场秩序专项整治工作，严厉打击无照贩卖私盐，严格市场准入，严禁非碘盐、劣质碘盐和非食用盐流入市场。2005年的检测数据表明，居民合格碘盐食用率达90.2%（1995年为39.90%）；儿童甲状腺肿大率为5.0%（1995年为20.4%）；尿碘中位数达246.3μg/L。居民合格碘盐食用率、儿童甲状腺肿大率、尿碘中位数等三项指标都达到了国际消除碘缺乏病的标准，表明我国的消除碘缺乏病工作已经进入国际先进国家的行列。

由此可见，经过数十年来尤其是近十余年的不懈努力，通过食盐强制加碘，中国已经基本消除了碘缺乏病，碘缺乏病已经不再是威胁中国人健康的主要问题之一，也不是一种常见的疾病了，甚至在甲状腺疾病中所占的比例也已经非常少了。然而，由于一直以来，为了引起公众对碘缺乏问题的重视，为了推动加碘盐的普及，有关机构、专家、媒体对碘缺乏病的病因和危害进行了大量的、持续不断的宣传和报道，给公众造成了这样一种强烈的印象：碘缺乏病是一种很常见的、危害巨大的甲状腺疾病，以至于很多人在体检发现有甲状腺结节之后，想当然地以为是缺碘所致，然后就盲目地吃大量海带、紫菜等富含碘的食物或含碘的营养补充剂、含碘的保健品来补碘，这完全是错误的。实际上，很多甲状腺疾病（包括相当部分甲状腺肿大）与碘摄入过量有关。目前看来，与碘摄入过量有关的甲状腺疾病的发病率要远远超过碘缺乏病。在这种情况下，再加上食盐强制加碘，加碘盐的普及率很高（在城市里基本可达100%），只讲碘缺乏的危害，不讲碘过多的危害，势必导致大家（尤其是甲状腺疾病患者）盲目补碘，对防治甲状腺疾病反而不利。

不可否认，加碘盐在少数偏远地区或特殊地区还没有百分之百地普及，在这些地区碘缺乏病（主要是西部一些地区）还没有被消除，但正确的做法应该是专门到这些地区去宣传碘缺乏病，强调补碘的重要性和紧迫性，应该让缺碘地区的人听到这些宣传；而不是相反，根本不缺碘，碘缺乏病已经消除的人群，在不断地接受碘缺乏病教育，而真正缺碘地区的人群（教育水平较低、地理位置较偏僻或媒体力量不足）反倒接受不到碘缺乏病教育。这种错位现象必须加以纠正，否则将人为地造成甲状腺疾病逐渐增加。

碘是合成甲状腺激素所必需的微量元素之一，摄入过量或不足均可引起疾病。由于机体经常摄入远远超过生理需要量的碘而造成的甲状腺肿大，称高碘性甲状腺肿。高碘性甲状腺肿可以分为地方性和散发性两种。地方性高碘性甲状腺肿是发生于近海地区的地方病，主要因为含碘高的水和食物所造成；散发性高碘性甲状腺肿，多为含碘药物所致，属于散发性甲状腺肿之一。首例碘致甲状腺肿是在1938年报道的，高碘性地方性甲状腺肿最早发现于日本的北海道地区，占人群的6%～12%。我国是第一个发现高水源性高碘性甲状腺肿的国家，自1978年以来，在我国河北渤海沿海地区、新疆奎屯乌苏山前倾斜平原和山西省都发现了由于饮用含碘量较高的深井水引起的水源性高碘性甲状腺肿。发病率3.0%～4.1%，水中含碘量在66～2735μg/L，患者尿碘1645μg/L肌酐。在我国的山东省日照县还发现了食用海带盐及该盐制的咸菜引起的食物性高碘性甲状腺肿。患病率3.17%～12.6%，盐中含碘量达1089.2mg/kg，尿碘值为672.5μg/g肌酐。高碘性甲状腺肿最常见于渔民及其家属，他们平均每天摄碘50～200mg，尽管甲状腺肿大很明显，但甲状腺功能是正常的，当停止摄碘1～2周后，尿碘、血清碘和甲状腺摄碘率都可恢复正常，少数患者甲状腺肿可明显消退。高碘引起甲状腺肿且散发分布为散发性甲状腺肿。据估计，甲状腺功能正常的人，长期服用药理剂量的碘，可有3%～4%发展为甲状腺肿，值得注意的是，用1/10000碘盐和食品加碘防治缺碘性甲状腺肿，其至普通碘防治都有人发生高碘性甲状腺肿。

流行病学资料表明，高碘性甲状腺肿从新生儿到70余岁的老人均可发生，但半数以上为20岁以下的年轻人；高碘性甲状腺肿女性发病率高于男性，发病高峰在11～25岁之间。用碘剂后出现甲状腺肿的时间，短者数周，长者达30年。在人群中当尿碘＜45μg/d时，甲状腺肿大与尿碘成反比；当尿碘＞1000μg/d时，甲状腺肿人与尿碘呈正相关，成U形曲线。饮水碘＞300μg/L和（或）尿碘＞800μg/L肌酐时，就会发生高碘性甲状腺肿。

二、亚临床甲状腺疾病

调查研究显示，男性及女性亚临床甲状腺疾病的患病率在40%～50%。世界各地对亚临床甲减在普通人群中发病率的报道各有不同，大约在1%～10.4%，并有逐年升高的趋势，随年龄增加而增加。有报道在老年人群中发病率为5%～10%，而在大于60岁的女性中可达20%（升高2倍），老年女性明显高于男性，大于74岁的男性中为16%，与同年龄女性相近（2l%）。在所有亚临床甲减的患者中，TSH小于10mU/L的占75%，甲状腺自身抗体阳性的占50%～80%，也就是说大部分亚临床甲减患者甲状腺自身抗体阳性且其TSH水平仅轻度升高。英国东北部调查，成人妇女患病率为7.5%，成人男性患病率为2.8%，患病率也随年龄增长而增加。最常发生于40岁以上的妇女。合并其他自身免疫性疾病的人发病率高，特别是1型糖尿病患者。在美国，2%孕妇有亚临床甲状腺功能减退症，其中58%甲状腺自身抗体阳性。总之，患病率女性高于男性，并随年龄而增加，甲状腺自身抗体阳性者及碘缺乏地区的人群患病率高。美国在无甲状腺疾病成年人中的研究显示，亚临床甲减的患病率为4%～8.5%，患病率随年龄增长而升高；超过60岁的妇女中，患病率可高达20%。在美国，对2741名60岁以上健康老人的调查结果显示，有8%～14.5%的老年人达到亚临床甲减（SCH）的生化标准。在新西兰，调查211名65岁以上的受试者，其中只有1.8%的SCH。在瑞典，对1442名60岁以上乡村地区妇女调查，也只发现0.9%的SCH。在英国，对449名64岁以上的老年人调查结果，发现其中11.1%的妇女和5.9%男子TSH水平升高。在美国，近期还对大湖地区疗养院202名男性与71名女性，平均年龄81岁的调查研究，发现10.9%的男性和12.2%的女性符合SCH标准，其平均TSH浓度为9.21mU/L（超过正常上限的4.5mU/L），其中30%的TSH升高＞10mU/L。在瑞士，对一所综合性医院的945名患者调查结果显示，其男女的SCH发生率与美国大湖地区相类似。

亚临床甲减是早期的甲状腺功能减退，每年3%～18%的患者会进展为甲减。Huber等对154名妇女进行了10年的随访研究，以了解亚临床甲减的自然病程，结果显示57%的患者仍保持轻度甲状腺功能减退，34%进展为临床甲减，9%恢复正常。Vanderpump等对亚临床甲减患者随访调查20年后发现：亚临床甲减患者中约40%发展为临床甲减，在妇女中TSH升高且过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性者每年有5%进展为甲减（38倍于TSH正常、抗体阴性的妇女），而仅抗体阳性或仅TSH轻度升高的每年也分别有2.1%和2.6%的人进展为甲减。Fatoureehi等的研究还进一步显示，当患者的TSH值分别大于6.0mU/L、7.0mU/L、9.0mU/L时，进展为甲减的百分率将逐渐增高，相对应为36%、48%和67%。这些研究相继指出老年人、女性、TSH值升高明显（尤其是大于20mU/L）、抗甲状腺抗体（TPOAB或TGAB）阳性、有头颈部外照射史及慢性锂治疗史等是亚临床甲减向甲减发展的危险因素，具有很强的预测价值。

在普通人群中，明显的甲状腺功能亢进症相对来说较常见，而对亚临床疾病流行病学的研究还很困难。已观察到的亚临床甲状腺功能亢进症的患病率随地区不同而变化，取决于饮食中碘的摄入以及甲状腺自身抗体的流行情况。非甲状腺疾病与亚临床甲状腺功能亢进症的鉴别也很困难，特别是在住院或年龄大的患者。有关亚临床甲亢发病率的报道尚有较大的分歧。有文献报道，亚临床甲亢的患病率在男性约为2.8%～4.4%，女性为7.5%～8.5%，60岁以上女性达到15%；我国学者报道的患病率为3.2%。20世纪70年代，whickkam等采用放免法检测了英国东北地区部分人口的血样，他们发现，10%的女性血中TSH低于0.5mIU/L。近年来，日本、意大利和美国学者应用超敏Tg检测方法，分别研究了不同人群亚临床甲亢的发病情况，但其结果相差甚大。Potesta等在对老人医院患者的研究中，发现男女亚临床甲亢的发病率分别是0.2%和0.58%。美国1988—1994年第三次全国健康及营养状况调查中发现，年龄在12～80岁的人群中，明显的甲状腺功能亢进症占0.5%，而亚临床甲状腺功能亢进症占0.8%。有趣的是，非洲裔美国人中，自身免疫性甲状腺疾病以及血清TSH平均水平都较白人低。美国的最近一项研究则显示，2629例正常个体中，亚临床甲亢的检出率达16%。病例选择和实验设计的不同可能是造成上述差异的主要原因。事实上，性别、年龄以及食物中碘的含量都可以影响亚临床甲亢的发病率。

亚临床甲状腺疾病易发展成临床甲状腺疾病。据报道，研究者选取2002年北京城区21～85岁的体检人群2196人进行相关检查。2年后以同样的方法对该人群进行再检查，随访率74.9%。结果显示，亚临床甲减和亚临床甲亢的患病率分别为3.7%和1.9%，年发病率分别为1.72%和0.25%。2年后，亚临床甲减者22.4%甲状腺功能转为正常，75.9%维持原状，但有1.7%进展为临床甲减；亚临床甲亢者73.3%转为正常，6.7%维持原状，16.7%转为亚临床甲减，3.3%发展为临床甲亢。研究者还发现，首次检测时血清促甲状腺素水平低于0.15mIU/L或高于10mIU/L，是预测亚临床状况是否向临床状况进展的重要“分水岭”。研究证实，应激能增加甲状腺疾病的发病率。女性中患甲状腺疾病者是男性的8倍，但是发病机制尚未明了。亚临床甲状腺疾病的患病率随年龄的增加呈现上升趋势。女性甲状腺结节和亚临床甲减患病率明显高于男性；亚临床甲减患病率随年龄增加而升高。而男性亚临床甲亢患病率高于女性。性别和年龄是亚临床甲状腺疾病发生的危险因素。据研究者称对患者进行的细胞病理学分析提示，桥本甲状腺炎（hashimoto thyrioditis，HT）不仅是亚临床甲减的重要病因，也是亚临床甲亢的重要病因。

三、甲状腺结节

甲状腺结节与结节性甲状腺肿，有人将两者混为一谈，将出现甲状腺结节的各种甲状腺疾病都称为结节性甲状腺肿，将甲状腺结节等同于结节性甲状腺肿。实际上两者概念应有所区别，甲状腺结节是甲状腺病肿块证候的总称，结节性甲状腺肿是甲状腺疾病中一个独立的疾病。甲状腺结节是甲状腺病的一种表现形态，是指甲状腺内存在单个或多个结节的甲状腺病。常见的是单纯性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎和甲状腺癌等，甲状腺结核和硬化性甲状腺炎较少见。临床上各种甲状腺炎、甲状腺腺瘤或甲状腺癌等伴有的甲状腺结节，以及Graves病病程较久而形成的结节，有的也称为结节性甲状腺肿，但不是真正的结节性甲状腺肿。部分结节甲状腺肿可具有自主功能，或形成结节性甲状腺肿伴甲亢，即毒性结节甲状腺肿。没有出现自主功能即没有伴有甲亢的结节性甲状腺肿，称为非毒性的结节性甲状腺肿。因此，判断甲状腺结节的性质，得出正确的甲状腺病诊断是临床上十分重要的问题，以免造成误诊，给患者带来不必要的痛苦。

甲状腺结节是指甲状腺出现的局限性肿块。它是多种甲状腺疾病的体征之一，有时是甲状腺疾患的首要甚或唯一临床表现。甲状腺结节较常见，是一种分布广泛的世界性疾病。流行病学调查显示，在碘充足地区，通过触诊发现甲状腺结节的患者中，男性占1%，女性占5%。通过触诊可发现的一般人群的甲状腺结节，患病率占我国人口的3%～7%，在普通人群中的患病率为10%。儿童发生率为0.2%～1.5%，每增1岁，其发生率至少升高0.1%。成年人普通人群中的患病率多超过10%。在美国成年人中甲状腺结节患病率为4%～7%。美国报道甲状腺结节患病率最高的一项研究结果，是应用高清晰度超声，在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达19%～67%。一般而言，女性患病率高于男性，男女之比，从1∶1.2到1∶4.3不等。甲状腺结节的患病率随年龄增长逐步上升。近年来，使用高分辨率超声普查检出甲状腺结节率更高。发现在女性人群中的发生率高达20%～25%，男性为17%～25%，超过80岁以上的老人几乎均存在甲状腺微小结节。有报道820例尸检中，甲状腺无结节者仅占26%，甲状腺腺瘤占33%，结节性甲状腺肿占32%，甲状腺癌占2.1%。一般认为，实性结节中恶性者为20%左右，而囊性结节为2%～3%。通常认为孤立结节的恶性几率高，约为10%左右，而多发性结节仅2%左右。有研究发现，应用高清晰度超声检查对普通人群进行筛查时30%～50%的人群存在甲状腺结节。女性和老年人群更为多见。至于结节是单发多于多发，还是多发多于单发，资料报道甚有差异。

由卫生部国际交流与合作中心发起、中华医学会内分泌学分会与默克雪兰诺中国公司联合于2009年3月启动的调查，历时1年5个月，共选取北京、广州、上海等10个城市的15181位各种类型社区常驻居民，通过问卷、现场体检、B超及空腹静脉非抗凝血、尿样本处理等多项检测获得的数据显示：甲状腺结节患病率为18.6%，每5人中就有近1例患者。此次流行病学调查填补了国内疾病防治史上的空白，将对增加公众的甲状腺健康知识，提高就诊率、治疗率产生积极意义。

非毒性的结节性甲状腺肿通常为良性，但也有2%～10%发生恶变。它们共同的临床特征为： ①高发病率：多结节性甲状腺肿是一种分布广泛的世界性疾病。数据表明发病率可高达4%～7%，其中成年人发病率为5%，未成年人发病率为1.8%。②性别依赖性：多结节性甲状腺肿的发生与性别显著相关，表现为女性发病率远高于男性（约为男性的4倍）；而有生育史妇女的发病率比无生育史女性高2倍。有人认为这可能是由于女性，尤其是有生育史的女性体内激素浓度较高或活性较强所致。这一推断尚未得到证实。③年龄依赖性：多结节性甲状腺肿的发病率随着年龄的增长而升高。尽管该疾病在青少年中罕见，但一旦出现，罹患恶性的几率却可达到18%甚至更高（36.6%）。

四、甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）是指体内甲状腺激素分泌过多所致的神经、心血管等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组内分泌疾病的总称。在甲状腺疾病中，甲亢多见，其发病率为1%～2%；有报道大庆市流行病发病率的调查，甲亢患者占人群的3.14‰，男性为1.7‰，女性占6.62‰。西方国家报道（Graves病的患病率为1.1%～1.6%。其中临床以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病，又称Basedow’s病）最为常见，约占全部甲亢的80%～85%；甲亢性心脏病的发病率占甲亢患者的13.4%～21.8%，常发生于甲亢后2～3年；甲亢患者中10%～15%发生心房颤动，甲亢性心脏病发生心衰竭时有30%～50%与心房颤动并存。约有1%的Graves病患者伴发重症肌无力。甲亢合并肝损害发生率国内外文献报道不一，为45%～90%。国外甲亢死亡病例尸检资料发现，90%的患者合并有肝脏损害，20%患者伴有黄疸、胫前黏液性水肿与Graves病同属于自身免疫病，约5%的Graves病患者伴发胫前黏液性水肿。甲亢伴有Graves眼病的发生率约为43%。妊娠期妇女合并甲亢的发生率为0.05%～0.4%，几乎均为Graves病；任何年龄均可发病，20～40岁，发生率最高，女性较多见，男性与女性比例为1∶4～6。有作者观察发现，在人群当中，甲亢发病率为0.5%～1%。甲亢患者在城市居民比在乡村人口中常见得多，随着人们生活和工作节奏的不断加快，甲亢发生率也在增加。

甲状腺功能亢进症患者以女性占大多数；发病高峰年龄有前移征象。有研究显示，在缺碘和适碘地区，食盐碘化后甲亢的发病率升高。沿海平原地区和山区在全民食用碘盐后甲亢发病率都有所上升，但山区的甲亢发病率上升程度较沿海平原地区更为显著，其机制为缺碘严重的山区居民甲状腺对碘的需求在食用碘化盐前长期处于碘饥饿状态，较沿海居民对碘的摄入敏感；全民食用碘盐后，缺碘被纠正，食盐加碘有效地提高了缺碘地区人群的碘营养水平。但是随着碘营养水平提高，由于甲状腺代偿作用，分泌大量的甲状腺激素，导致甲亢发病率上升，且山区较沿海甲亢发病率上升程度大。高碘地区亚临床甲亢的患病率低于缺碘和适碘地区的发病率；女性促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性和TSH小于0.01mU/L是亚临床甲亢发展为临床甲亢的危险因素；碘摄入量对亚临床甲亢的发展和转归无影响。下丘脑-垂体性甲状腺功能亢进症包括垂体促甲状腺激素（TSH）瘤和垂体选择性甲状腺激素抵抗综合征（PHTH）两类，以血清甲状腺激素升高伴TSH正常或升高为基本特征，患者均有典型的甲亢表现，TSH瘤的发病机制尚不明了，主要与pit-1基因异常有关，患者血中TSH-α亚单位明显增高。PRTH主要源于甲状腺激素受体β基因突变，多数患者TSH对TRH刺激有反应。

五、甲状腺功能减退症

自20世纪80年代采用敏感的TSH（S-TSH）测定法以来，甲减的诊断率提高了。人群总体患病率为1%～10%，随着年龄的增长而增加，60岁以上的女性患病率高达20%；74岁以上的男性患病率（16%）与同龄女性相仿。有的报道甲减可以发生在各个年龄，从刚出生的新生儿至老年人都可发生甲减，以老年为多见，随年龄增加其患病率增高。甲减发生率为0.1%～0.2%，老年人可达1.8%。男女患病之比为1∶5。在非缺碘地区甲减患病率0.3%～1.0%，缺碘地区的发病率还要高；60岁以下可达2%，新生儿甲减患病率1∶7000～1∶3000。国外报道的临床甲减患病率为0.8%～1.0%，发病率为3.5/1000；我国报道的临床甲减患病率是1.0%，发病率为2.9/1000。行甲状腺次全切除及131I治疗Graves病，10年的累积甲减的发生率分别为40%～70%。含碘药物诱发甲减的发生率为5%～22%，有临床观察显示，对产后甲状腺炎（PPT）患者随访2年，持续性甲减的发生率约为20%；先天性甲状腺功能减退症（CH）发病率为41.54/10万。

据统计，目前约每6位女性就有1位正在被甲减问题所困扰。如患者处于妊娠期，流产概率和妊娠晚期胎儿死亡率均大幅增加，并极易导致新生儿智力发育受损和生长发育障碍，对母亲和孩子造成无法挽回的伤害。因此，女性在怀孕前应检查甲状腺功能，或向内分泌科医生咨询。若患有甲减，需通过药物调整甲状腺功能至正常水平，以保证新生儿智力的正常发育。本病经及时治疗，可明显好转，但大部分需终身用药。如治疗不及时，病情可逐渐加重，最终并发心脏病，昏迷而死亡。黏液性水肿昏迷死亡率过去高达80%，近年由于人工呼吸机使用及T3、T4静脉注射，死亡率下降，但仍达50%～60%。预后与伴随的疾病明显相关。

英国一个关于甲减的大规模长期流行病调查发现，自发性甲减每年的发病率女性为3.5∶1000，男性为0.8∶1000。甲状腺抗体阳性和TSH升高的女性，甲减发生率明显增加到43∶1000。妊娠合并甲减最常见的原因是自身免疫性甲状腺病——慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）。先天性甲状腺功能减退症呈散发性分布，进行新生儿筛查是发现此症的唯一有效手段，使病儿得到早期诊治。

六、亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎（SAT），简称亚甲炎，因其病程较急性化脓性甲状腺炎长，而又不及慢性淋巴性甲状腺炎那样迁延不愈，故称之为亚急性甲状腺炎。它又称病毒性甲状腺炎、急性非化脓性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。De Quervain 1904年和1936年两次报道并详细描述了本病，故称为De Quervain病。对本病的发病率没有准确权威的统计数字。据已报道的亚急性甲状腺炎发病中，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，约占甲状腺疾病的5%，其发病率大约为Graves病发病率的1/8。各种年龄均有发病，但多见于20～60岁，40岁左右最为常见。女性较男性多，男女之比约为1∶5。Iitaka等报道本病3344例，年龄14～75岁，发病高峰在44～49岁，男性312例，女性3032例，男女之比为1∶9.7。本病多见于30～50岁成人，青年及老年患者也有，儿童罕见。女性发病率较男性为高，女与男的比为（3～6）∶1。过去有认为本病为甲状腺疾病中相对少见的，这可能在有些地区的确是罕见的，有些地区则可局部流行呈地方性。据估计，本病的发病率占所有甲状腺疾病的0.5%～2.0%。

七、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

本病由日本桥本策（Hashimoto）于1912年首先报道，因此又称桥本病或桥本甲状腺炎（hashimoto's thyroiditis， HT）。因其发病与自身免疫机制密切相关，也称自身免疫性甲状腺炎，为自身免疫性甲状腺疾病中的一种。国外报道其患病率为3%～4%；我国学者报道本病患病率为1.6%，发病率为6.9/1000；如果将不典型、未得到诊断的病例包括在内，女性人群的患病率高达1/30～1/10；国内外报道女性人群的甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的阳性率为10%。慢性硬化性甲状腺炎罕见，其发病率约为桥本甲状腺炎的1/50。桥本甲状腺炎为甲状腺炎中最常见的临床类型。本病多见于女性，女性患者是男性的15～20倍，各年龄均可发病，但以30～50岁多见。常见的是男性患者的发病年龄较女性晚10～15岁。Hershman等（1981）介绍，在人群中有5%～10%患慢性自身免疫性甲状腺炎。随着对本病认识的提高，发病率有增加。Pedersen观察到人群中有11.1%（352/3077）存在桥本甲状腺炎。北京协和医院曾统计1980—1982年来诊的病例数，3年中病例数相当于过去30年总数的4倍。儿童病例也应引起重视，Harvin等报道5000多名学龄儿童中，本病发生率为1.2%，北京协和医院普查5601名学龄儿童中，19名患有自身免疫性甲状腺炎（0.34%）。

桥本甲状腺炎早期的临床表现并不典型，或与其他甲状腺疾病或自身免疫性疾病合并存在，大致可分为以下临床类型：①桥本甲亢，有甲亢表现，即Graves病与桥本甲状腺炎合并存在，也可相互转化，患者有甲亢表现和实验室检查结果阳性。②假性甲亢，有甲亢症状，但甲状腺功能正常。③儿童型，约占儿童甲状腺肿40%以上，多见于9～13岁。甲状腺功能大部分正常，甲状腺抗体滴度较低，易误诊为非毒性或青春期甲状腺肿。部分出现甲减的患者可能影响生长发育。④伴发甲状腺肿瘤，常表现为孤立性结节，抗体滴度较高，病理学显示结节部分为甲状腺瘤或癌，其余部分为桥本甲状腺炎。⑤伴发其他自身免疫性疾病，HT可伴发肾上腺功能减退、甲状旁腺功能减退、1型糖尿病、性功能减退、恶性贫血、重症肌无力、自身免疫性肝病、系统性红斑狼疮等。⑥桥本脑病，本病严重而罕见，其病因有争论，但肯定与自身免疫有关。

八、无痛性甲状腺炎

在20世纪70年代初人们注意到一种新的甲状腺炎症类型，其命名不同，有称无痛性甲状腺炎，也有称寂静型甲状腺炎、无痛性亚急性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎、不典型（“寂静”）亚急性甲状腺炎、伴有甲亢能自然消退的淋巴细胞性甲状腺炎、高功能的甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫病和甲状腺炎，以及产后无痛性甲状腺炎等。有作者称无痛性甲状腺炎也是由自身免疫引起的。首先由Hamburger发现，当时称为潜在性亚急性甲状腺炎，以后随之有过多次报道，至今名称不甚统一，常用的名称为无痛性甲状腺炎（painless thyroiditis）或安静性甲状腺炎（silent thyroiditis）。

无痛性甲状腺炎可发生于各个年龄段，有报道从4.8岁至93岁。40多岁是其中间数。如同大多数甲状腺疾病一样，女性较男性更易患病，为（1.5～3）∶1。美国、加拿大、欧洲和日本等国的报道均是如此。而散发和产后型的发生率却有很大的不同。在美国的费城、博克利及弗吉尼亚这些地区的所有甲亢原因中，无痛性甲状腺炎发生率低于5%，而得克萨斯为15%，威斯康星为23%。无痛性甲状腺炎发病有增加趋势，Nikolai等报道4年增加了255%。而产后甲状腺炎的发生率也显示有相似的差异，从丹麦或沙特阿拉伯无病例发现至威尔士的发生率高达17%，当然这些差异也可能有评估方法不同的影响。其认为无痛性甲状腺炎及产后甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的不同临床表现。病理改变呈淋巴细胞浸润而非肉芽肿瘤性改变。随着人们认识的不断提高，其发病率也在提高。国外一些中心统计在新近发生的甲状腺功能亢进症中该病超过20%，占全部甲状腺炎的5%～15%。无痛性甲状腺炎有一定地域差别，以往缺乏区供碘充足后发病率较高。

本病于1975年被确认，其发病原因主要与自身免疫及病毒感染有关，与产后无关，女性好发，男女比例为1∶（3～5），其发病率在以甲亢症状初诊的患者中占5%～20%。本研究资料为16.7%。与有关文献相符。在甲亢中仅少于Graves病，多于桥本甲状腺炎。SPT的典型临床表现分4期：①甲状腺毒症期：由于甲状腺腺泡破坏，甲状腺激素逸出所致，一般全身症状与其他原因所致甲状腺毒症无异。但多为轻中度，也可伴白细胞减少，肝转氨酶升高和心房纤颤。症状持续数周至数月，可达2～5个月。50%的患者甲状腺不大。50%患者甲状腺轻度肿大，质地稍硬，无结节，无血管杂音。血清TT3、TT4，FT3大多升高，也可有正常；FT4多升高，血清TSH均减低。甲状腺同位素扫描为摄碘或摄锝延迟。图像里弥漫或部分稀疏。伴有或不伴有本底增高。100%患者RAIU低于正常。②正常甲状腺素血症期：持续数周。③低甲状腺素血症期：持续1～6个月，此两期临床症状分别呈相应甲状腺功能表现。血清TSH于初期为低值，然后逐步升至正常和高值。同位素检查特点同1期。④恢复期：临床症状消失，血清甲状腺激素水平及同位素检查恢复正常，部分患者不经低甲状腺素血症期直接恢复，部分患者遗留永久性甲减。

九、产后甲状腺炎

本病又称产后甲状腺功能不全（PPTD），还称产后型无痛性甲状腺炎，是产后妇女常见的一种疾病。由日本Amino于1976年首先提出，与妊娠及分娩关系密切，流产后也有发生产后甲状腺炎的报道。本病是发生于产后的一种以淋巴细胞浸润为特征的自身免疫性疾病，通常发生于产后1年内，表现为暂时性或永久性甲状腺功能异常。1948年，新西兰的家庭医生Roberton首次报道了219例妇女483次妊娠产后发生甲状腺疾病的情况。这些次妊娠的36%发生了产后甲状腺功能减退症。此后这个领域的研究沉寂了20多年。直到20世纪70年代，日本大阪大学学者网野信行小组开始继续这个领域的研究。1982年，网野信行小组的工作取得突破，发表在国际权威杂志《新英格兰医学杂志》。他们的对日本产妇前瞻性研究显示，产后甲状腺功能障碍在日本产妇的发病率是5.5%；并首次提出了产后自身免疫甲状腺功能失调（PPTD）的新概念。此后，网野信行小组的工作一直处于这个领域的国际领先位置。目前国际上报道的PPT的发病率为1.9%～16.7%不等。由于受地域的区别、促甲状腺激素（TSH）的测定方法、随访的频度和随访的时间的影响，各国及地区报道的发病率有较大差异，泰国1.1%，英国16.7%，加拿大6%（产后随访3个月），美国威士康新地区6.7%，纽约地区8.8%，西班牙7.8%。本病占甲亢的3.6%～23%，有4%～7%妇女在产后1年内发病；半数以上在产后半月至4个月发病，以产后6周最多。

产后甲状腺功能不全（PPTD）的广义概念是指具有亚临床自身免疫甲状腺病的妇女，在妊娠因素的诱发下出现甲状腺功能异常（甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退）。PPTD中包括PPT和产后Graves病。两者的区别点在于PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型，是由于炎症破坏了甲状腺滤泡，甲状腺激素漏出所致；产后Graves病是Graves病的一个类型，其原因是血清甲状腺刺激性抗体（TSAb）刺激甲状腺细胞产生过多甲状腺激素所致。产后甲状腺炎其临床特征主要为产后6个月内出现暂时性甲亢和（或）甲减，131I摄取率降低，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高，及甲状腺病理呈淋巴细胞浸润性甲状腺炎改变。PPT产生的甲状腺功能异常既不是TRAb刺激或抑制作用的结果，也不是毒性甲状腺瘤所致。

十、甲状腺癌

甲状腺癌占所有癌症的1%，国外报道其发病率为（0.5～10）/10万。根据《中国十城市甲状腺疾病流行病学调查》的研究结果显示，我国甲状腺结节患病率为18.6%，其中恶性结节即甲状腺癌占5%～10%。甲状腺癌属于头颈部肿瘤，位居恶性肿瘤发病的第六位。头颈部肿瘤是人类最常见的癌症类型之一，包括颈部肿瘤、耳鼻喉科肿瘤以及口腔颌面部肿瘤三大部分。其中，甲状腺癌在头颈部肿瘤中占首位，约占30%。近年来，甲状腺癌是目前发病率升高最快的恶性肿瘤之一，特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。

甲状腺癌在地方性结节性甲状腺肿流行区，甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。据国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率逐年增加。甲状腺癌以女性发病较多，男女之比1∶2.58。以年龄计，从儿童到老年人均可发生，甲状腺癌较多发生于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右。环境污染、电离辐射、精神压力、碘摄入量改变、桥本甲状腺炎发病率的升高，都可能是造成甲状腺癌发病率升高的原因，但仍需要有进一步前瞻性大样本多中心的研究。各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异。在甲状腺恶性肿瘤中，腺癌占绝大多数，而源自甲状腺间质的恶性肿瘤仅占1%；乳头状腺癌分布最广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人，滤泡状癌多见于20～100岁，髓样癌多见于40～80岁，未分化癌多见于40～90岁。据报道，B超检查良性肿瘤符合率较高可达80%～90%，而甲状腺癌的误诊率可高达40%～60%。

总之，甲状腺病的流行病特征为：①高发病率：甲状腺病是一种分布广泛的世界性疾病。有的发病率（如甲状腺功能亢进症、桥本甲状腺炎、甲状腺癌等）呈明显上升趋势。②性别依赖性：多种甲状腺病的发生与性别显著相关，表现为女性发病率远高于男性。③年龄依赖性：不同甲状腺病的发病率具有年龄依赖性，如甲状腺结节随着年龄的增长而升高。④家族遗传性：诸如桥本甲状腺炎、甲状腺癌等都有遗传现象。

从上述甲状腺病疾病谱及发病率增加趋势，显示了加强甲状腺病防治研究的迫切性与必要性，要发挥中西医学各自特点与优势，积极采取各种防治措施，降低其发病率，提高治愈率，提高人们健康生活水平。

我国缺乏大规模流行病学调查和大规模病例统计分析是造成相关专家对疾病进展情况难以掌握的主要原因之一。由于过去对甲状腺疾病的流行病学研究往往集中在个别省市或地区，得到的数据难以代表我国甲状腺疾病的流行病学特征。因此，开展全国范围大规模流行病学调查，同时建立多种疾病的登记制度，对未来进行疾病回顾性分析和前瞻性研究都十分必要。

尽管诊断手段不断提高，使得甲状腺疾病诊断率逐渐升高，但依然没有真实反映甲状腺疾病患病人群的潜在规模。据介绍，甲状腺疾病作为内分泌领域的第二大疾病，女性发病是男性的6倍以上，40岁以上女性中约有20%患有甲状腺疾病，但治疗率在我国还不到2%。由于其症状隐匿，很多患者对自己的病情并不知晓。应当进行甲状腺疾病的知识教育，使广大民众，尤其是女性，对甲状腺疾病的症状和体征有更多的了解，以便能够及时发现并治疗疾病。

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