第二章　循环系统

第一节　慢性心力衰竭

【定义】

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏结构或功能疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一种复杂的临床综合征，是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，也是最主要的死亡原因。随着年龄的增加，心力衰竭患病率迅速增加，70岁以上人群患病率达10%以上。心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重心力衰竭患者1年死亡率可高达50%，CHF正在成为全科医疗中的常见疾病。心力衰竭发生的常见诱因包括感染，以呼吸道感染最为常见；过度体力活动、情绪激动和紧张；妊娠和分娩；心律失常，以快速心房颤动最为常见，其他快速性心律失常及严重心动过缓亦可诱发心力衰竭；血容量增加如输液（尤其含钠液体）过多、过快，摄入钠盐过多。

【临床表现】

临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰竭者，以及严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者更为多见。

一、左心衰竭

心力衰竭最初或主要发生在左心，以肺淤血和心排血量降低表现为主。

1.症状

（1）不同程度的呼吸困难：

①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状；②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度，患者不能平卧，需保持高枕卧位、半卧位甚至端坐位，以缓解呼吸困难；③夜间阵发性呼吸困难：在夜间睡眠中因呼吸困难惊醒，被迫采取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”；④急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。

（2）咳嗽、咳痰和咯血：

白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝，严重者可引起大咯血。

（3）心排血量降低，器官灌注不足的表现：

乏力、头晕；体力、耐力下降；尿少，血尿素氮、血肌酐水平的升高。

2.体征

（1）肺部体征：

双肺湿性啰音。

（2）心脏体征：

心界扩大；肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

二、右心衰竭

心力衰竭最初或主要发生在右心，以体静脉淤血的表现为主。

1.症状

（1）消化道症状：

最常见，腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐。

（2）劳力性呼吸困难：

继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难。单纯性右心衰竭常由先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。

2.体征

（1）水肿：

身体低垂部位水肿是右心衰竭的典型体征；常为对称性可凹陷性。胸腔积液多见于同时有左、右心衰竭时，以双侧多见，如为单侧则以右侧多见。

（2）颈静脉征：

颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭时的主要体征；肝颈静脉反流征阳性更具有特征性。

（3）肝脏肿大：

肝脏淤血肿大常伴压痛，出现较早，大多发生于水肿之前。

（4）心脏体征：

除基础心脏病体征外，可出现三尖瓣关闭不全反流性杂音。

三、全心衰竭

左、右心衰竭同时并存。多为右心衰竭继发于左心衰竭而形成的全心衰竭。左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。

【辅助检查】

一、实验室检查

1.利钠肽　脑钠肽、N端前脑钠肽（BNP、NT-pro BNP）测定，用于心力衰竭的诊断和预后判断。利钠肽水平可用于急性呼吸困难的鉴别：BNP<100ng/L，NT-pro BNP<300ng/L基本上可排除急性心力衰竭；由于NT-pro BNP受肾功能影响大，需根据年龄进行分层。心力衰竭治疗后，NT-pro BNP<200ng/L提示预后较好（表2-1-1）。

慢性心力衰竭患者的BNP、NT-pro BNP水平总体低于急性心力衰竭，需要做出更多的鉴别诊断，包括各种可以伴有BNP、NT-pro BNP不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。

2.肌钙蛋白　严重心力衰竭或心力衰竭失代偿期，肌钙蛋白可有轻微的升高，但心力衰竭患者检测肌钙蛋白的重要意义是明确是否存在急性冠脉综合征。

3.血尿常规、肝肾功能、血电解质的监测在患者用药及随访中都尤为重要。

二、心电图

心力衰竭患者无特异性心电图改变，但判断心电图中的心肌缺血、心律失常等情况有助于心力衰竭的病因诊断、评估与治疗。所有心力衰竭患者都必须行心电图检查。

三、影像学检查

1.X线检查

心影的形状和大小对病因诊断提供帮助，根据心脏扩大的程度和动态改变能够间接反映心脏功能状态。治疗过程中每3～6个月复查胸片可判断治疗效果，若心胸比较前缩小，说明治疗有效；心影进行性增大，说明病情在发展。肺淤血有无及其程度直接反映心脏功能状态。Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是慢性肺淤血的特征性改变。急性肺水肿时肺门可呈蝴蝶状，肺野见大片融合的阴影。

2.超声心动图

能更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构与功能情况，方便快捷的判断病因和评估心功能，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。

（1）收缩功能：

射血分数（EF值）能够方便实用的反映心室收缩功能。正常EF值>50%。

（2）舒张功能：

超声多普勒E/A值是临床上最实用的判断舒张功能方法。正常人E/A值≥1.2，舒张功能不全时，E/A值下降。

3.放射性核素检查

核素心室造影有助于判断心室腔大小、EF值及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死；鉴别扩张性心肌病和缺血性心肌病。

4.心脏磁共振

因其精确度和可重复性现已成为评价心室容量、肿瘤、室壁运动的金标准，能为心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、浸润性疾病提供诊断依据，有助于心力衰竭病因判断及心功能评价。

四、心-肺吸氧运动试验

本试验仅适用于慢性稳定性心力衰竭患者，进行心-肺吸氧运动试验时，求得两个数据：

1.最大耗氧量（VO2max，单位ml/（min·kg）

正常心功能时，此值>20，轻至中度心功能受损时为16～20，中至重度损害时为10～15，极度损害时则<10。

2.无氧阈值

此值愈低说明心功能愈差。

五、有创血流动力学检查

对急性重症心力衰竭患者必要时可在床边进行右心漂浮导管检查或PiCCO动态监测，一般仅适用于具备条件的CCU、ICU等病房。通过测定各部位的压力及血氧含量，计算心脏指数和肺小动脉楔压，直接反映左心功能，指导容量管理。

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

心力衰竭的诊断主要依靠病因、病史、症状、体征及客观检查综合判断。首先应有明确的器质性心脏病的诊断，其次，心力衰竭的症状体征是诊断心力衰竭的重要依据，即有肺循环、体循环淤血的临床表现。

二、鉴别诊断

1.支气管哮喘

多见于青少年，有过敏史；发作时双肺可闻及典型哮鸣音。测定血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有重要的参考价值。

2.心包积液、缩窄性心包炎

根据病史结合心脏、周围血管征等相关体征及超声心动图等辅助检查可得以确诊。

3.肝硬化腹水伴下肢水肿

不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

三、慢性心力衰竭的分期及心功能评价

1.分期

2001年美国AHA/ACC的成人慢性心力衰竭指南上提出了心力衰竭分期的概念。

A期：

前心衰阶段：患者为心衰的高发危险（高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖，代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史者等），尚无心脏结构损害和功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。

B期：

前临床心衰阶段：患者从无心衰的症状和（或）体征，但发展为结构性心脏病，主要发生于左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病，以往有心肌梗死史患者。

C期：

临床心衰阶段：患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力衰竭的症状和（或）体征，主要发生于有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等。

D期：

难治性终末期心衰阶段：患者有进行性结构性心脏病，主要发生于因心衰需反复住院者，需长期静脉用药者，等待心脏移植者，或应用心脏机械辅助装置者。

2.心功能分级

1928年由美国纽约心脏病学会（NYHA）提出，此分级方案简便易行，但其缺点是仅凭患者的主观陈述判断。

Ⅰ级：

活动不受限。日常活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。

Ⅱ级：

活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。

Ⅲ级：

活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即可引起显著气促、疲乏或心悸。

Ⅳ级：

体力活动完全受限，休息时即出现心衰的症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。

【处理方案】

心力衰竭的治疗目标：防止和延缓心力衰竭的发生和发展；缓解临床症状，提高运动耐量、改善生活质量；降低心衰的病死率和住院率，改善长期预后。

一、治疗

1.一般性治疗

（1）生活方式管理

1）饮食管理：合理营养物质摄入；推荐心衰患者每天液体摄入<2升，重度心衰患者每日最多可吃或喝1.5升水；轻度或稳定期心衰患者按正常人钠摄入（<6g/d），心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入（<2g/d）。一般不主张严格限制钠摄入，特别在应用强效排钠利尿剂时，限钠不必过分严格，以免引起低钠血症。

2）监测体重：可直观的反映患者体液潴留情况及利尿效果。若在3天内体重增加2kg以上，提示隐性水肿或钠水潴留增加。

3）运动与休息：急性期应卧床休息，限制体力活动，通过被动运动，预防深静脉血栓的形成；稳定期应适当活动提高骨骼肌功能，改善活动耐力，运动量以不引起症状为标准，循序渐进从床边活动开始逐步增加有氧运动。

（2）病因治疗：

包括对原发基础疾病如冠心病、糖尿病、高血压、代谢综合征等，进行早期有效治疗，并注意去除诱发心力衰竭的因素。

（3）患者教育：

对患者及家属进行疾病知识及自我管理的指导，必要时对患者及家属进行心理疏导及治疗。

2.药物治疗

（1）改善心衰症状的药物

1）利尿剂：改善心力衰竭患者症状最快、缓解肺淤血、减轻水肿最有效的药物，需尽早适量使用。使用中应注意利尿剂可引起电解质紊乱、低血压、氮质血症，影响尿酸、糖、脂代谢等不良反应。

2）正性肌力药：明显改善心衰患者的临床症状和体征、提高运动耐量、减少住院率，以洋地黄类药物常用。适用于慢性收缩功能不全的心衰患者，在应用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂基础上，症状仍不能缓解者；心衰伴有快速心室率心房颤动的患者。

禁忌证：洋地黄中毒所致心律失常；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，无起搏器保护者；预激综合征合并心房颤动；单纯舒张功能不全，如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者；急性心肌梗死早期（发病24小时内）；单纯二尖瓣狭窄伴有窦性心动过速者；大量心包积液或缩窄性心包炎；高排血量心脏病，如脚气病、贫血、甲状腺功能亢进所致的心力衰竭；室性心动过速。

3）血管扩张剂：不建议应用于慢性心力衰竭患者，仅在伴有心绞痛或高血压患者中使用，对存在心脏流出道或瓣膜狭窄患者禁用。

（2）改善心衰预后的药物

1） ACEI、ARB：心衰患者首选 ACEI，不能耐受时可用ARB。

适应证：所有的无症状和有症状的心力衰竭患者（NYHAⅠ～Ⅳ级）；心力衰竭的高发人群（A期）。

绝对禁忌证：双侧肾动脉狭窄；无尿性的肾衰竭；妊娠妇女；对ACEI过敏或曾发生过血管神经性水肿。

建议终生使用，除非有禁忌证或不能耐受；根据患者的血压情况从小剂量开始，逐渐增加到目标剂量或可耐受剂量；一旦调整到合适剂量，应终生使用，避免突然停药。

2） β受体拮抗剂：常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。

适应证：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级；病情稳定者。

禁忌证：①哮喘；②慢性阻塞性肺病；③Ⅱ度或Ⅲ度心脏传导阻滞；④严重的外周动脉疾病；⑤心源性休克。

从小剂量开始服用；每2～4周调整剂量，逐渐到最大耐受量（靶心率）后长期维持；靶心率测量在清晨醒后10分钟，以心率60～65次/分为宜，不低于55次/分。

3）醛固酮受体拮抗剂：在ACEI或ARB的基础上加用醛固酮受体拮抗剂能进一步抑制心肌的重构，有益于心衰患者的治疗。

适应证：NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的中重度心衰；急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF≤40%。

禁忌证：①高钾血症；②肾功能异常。

药物选择流程见图2-1-1。

3.非药物治疗

（1）心脏再同步化治疗（CRT）：

中到重度心衰（NYHAⅡ-Ⅳ级）患者应用CRT或CRT-D的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能。在有效药物治疗基础上，仍有症状的患者可考虑使用。

（2）植入式心脏除颤器（ICD）：

中度心衰患者50%以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，ICD能降低猝死率，可用于一级、二级预防。

4.随访管理

（1）一般性随访：

每1～2个月进行1次。随访内容包括患者基本状况、日常生活和运动能力、容量负荷和体重变化、饮酒、膳食及钠盐摄入情况、服药情况等；体检需重点关注肺部啰音、水肿、心率和节律等情况。

（2）重点随访：

每3～6个月进行1次。随访内容包括一般性随访内容外，还需根据患者病情进行心电图、生化、BNP、超声心动图、胸片等检查。

二、转诊指征

1.社区医院转诊上级医院

（1）新发生的呼吸困难和（或）水肿患者。

（2）慢性心衰患者急性加重，出现急性左心衰。

（3）诱发因素难以去除，如感染、心律失常难以纠正的。

（4）基础心脏疾病加重。当您所管理的患者出现以下症状：发作呼吸困难、不能平卧，咳嗽咳痰，甚或有血痰，出汗、紧张，心率增快、肺部有湿啰音时，可能是发生了急性心力衰竭，在紧急处理的同时需立即电话召集急救车，将患者尽快转诊到相关的大医院。

2.上级医院转诊社区医院

（1）基础心脏病稳定。

（2）无呼吸困难和（或）水肿表现消失或症状处于稳定期。

（3）治疗方案确定。

【预防】

1.建立良好的生活方式　戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心理平衡。

2.控制危险因素　积极控制血压、有效控制糖尿病、加强冠心病的一级和二级预防用药、控制感染等。

3.加强慢性心衰规范化管理和患者的自我管理。

（王留义　编写，梁永华　审校）