第三节　医学人文的现状与前景

一、医学人文传统的断裂

20世纪以前，医学技术的进展是十分缓慢的，医生们凭借有限的药物和实践中摸索的经验，为病人解决力所能及的问题。在20世纪，这种局面发生了根本性的变化，医学不仅获得了消灭、控制疾病的武器，而且还掌握了操纵生命的密码。不断涌现的现代化诊断、治疗技术将医生的注意力从关注病人吸引到寻找致病原因、分析偏离正常值的数据、发现细胞或分子的结构和功能变化上。为了更准确、有效地诊治疾病，按疾病的不同位置或类型分类的临床专科和亚专科纷纷建立，在此病人被简化为因机体的某一部位损伤或功能失常需要修理和更换零件的生命机器。医学专业化的发展导致了医疗保健程序的分解，在现代医学的词汇中病人一词被分解为病因、病原、症状、体征等单个的词素，病人的痛苦被转化为检验单上的数值和各类影像图片。于是，作为一个整体的病人就这样逐渐地在现代医学诊疗过程中被逐渐消解了。医学中的人文精神在现代科学技术洪流的冲刷下失去了往日的光彩。

技术的进步助长了医学的权威，医生们普遍认为，病人所需要的就是耐心地配合医生的诊疗，治疗效果就是对病人最好的关爱。人们也相信，医学技术的进步将逐步解决所有的疾病问题，人类可以消除一切病痛，人的所有器官都像机器的零件一样损坏后可以更换。新技术对医生的行为和医患关系产生了深刻的影响。不断更新的诊疗技术导致了医生花费更多的时间在实验室，而不是在病人床边聆听病人的陈述和与病人交谈。医生更加关注病人的躯体问题而忽视病人的情感，因为躯体问题能被测量，情感问题则不能，而且医生们相信如果躯体问题解决了其他问题都将迎刃而解。简而言之，现代医学试图以技术去消解医学的非技术维度。

值得注意的是，张扬技术至善主义背后的潜在动力是追求更大的经济利益。高技术将带来高利润，在此医学界与药厂和生物技术公司分享共同的喜悦。实际上，目前某些受推崇的 “高技术”其实既不高明也不高效，或许只是费用高额而已。美国的一份研究报告指出，美国卫生经费有一半用于挽救仅存活半年的病人身上。由此可见，医疗费用虽然在某种程度上与生命存活时间成正比，但并不一定能有效地改善生命质量和健康状况。临床医学强调广泛而昂贵的治疗虽然挽救了某些危重病人的生命，延缓了死亡的进程，但并不能根本解决健康问题。随着时间的推进，人们开始认识到，单纯无条件地依靠医疗技术来保护和延长生命是有欠缺的，这种脱离了病人去治疗疾病，将病人视为 “肉体物质”或“生命机器”的倾向，可能导致医疗保健的畸形发展，给病人和社会带来沉重的经济负担。医学的异化越来越受到人们的批评：专科化消解了整体性的人，技术化忽略了人的心理，市场化漠视了人的情感。如何解决发展高新技术与适宜技术之间的矛盾；协调关心病人与治疗疾病之间的矛盾成为现代社会亟待解决的问题。

二、医学的新问题

医学高新技术广泛应用和医疗卫生服务体制改革所引发的社会、伦理与法律问题已为全社会所普遍关注。人们开始关注器官移植、人工生殖、CT、核磁等高技术应用引起的稀有卫生资源分配不公的问题，开始担忧试管婴儿、脑死亡标准产生的负面效应，开始恐惧遗传工程和生物技术发展带来的不良后果，开始不满医疗保健出现的非人格化倾向，开始批评不堪重负的医疗费用。在这种情况下，人们对于通过发展医学技术来提高和改善健康水平和生命质量的承诺感到失望，对于现代医疗保健制度的效益和公正性提出怀疑。有学者指出：“医学有时似乎由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英领导，而他们很少考虑它的社会目的和价值，更不用说病人个体的痛苦。”他们批评现代医疗保健体系已演变成为 “医疗产业复合体”（medical-industrial complex），在自由市场经济体系中，“高技术-高费用-高利益”已成为 “医疗产业复合体”的目标。

为此，医学界和社会上的有识之士急切地呼唤医学需要新的转向，需要重新定义医学的目的，需要人文精神的关注。然而，要扭转长期以来生物医学模式所形成的思维定势并非易事。即使到目前，许多医生并未充分认识到生物医学模式的局限性，不理解医学本质和价值。由于经常面对病痛与死亡，若医生忽视病人的价值、不探求生命的意义和医学的目的，其后果是难以想象的。

现代医务人员面临的挑战是在科技知识和人文素养之间保持平衡。解决这一问题的最重要一步是强调成为一个医生不仅需要自然科学知识，而且也需要人文社会科学知识。美国著名医学家、人文主义者奥斯勒（W.Osler）指出，　“作为医生需要不断提醒自己，在看病人时，应当坐下来，哪怕只是30秒钟，病人会因此放松，更容易交流思想，至少感到医生愿意花时间对他的病人有兴趣。这是医生的基本哲学。”目前，医学界已深刻认识到加强医学人文社会科学知识教育的必要性，世界许多著名大学的医学院和临床医院都设置了相应的课程和实践训练，以促进医学科学与人文精神的结合。

我国传统医学是人文主导型医学，具有丰富的人文精神资源。十分重视医疗实践的伦理价值，强调医疗活动以病人而不是以疾病为中心，把病人视为一个整体的人而不是损伤的机器，在诊断治疗过程中贯穿尊重病人、关怀病人的思想，主张建立医患之间的合作关系，将 “医乃仁术”作为医学的基本原则。这些宝贵的医学人文精神遗产在现代社会闪耀出诱人的光芒。遗憾的是，在西方医学技术的影响下，我国医学界也表现出类似的重技术轻人文的现象，甚至在传统医学的临床实践中也出现了忽视人文关怀的倾向。如何重建医学与人文的平衡也是中国医学界面临的难题。

三、医学人文的前景与挑战

1.医疗服务的人文关怀

随着医学的发展，人们日益深刻地认识到医学各学科间以及医学技术与人文社会科学间的整体联系，更加明确医学的技术发展与人文关怀是密不可分的。正如德国著名物理学家、诺贝尔奖获得者普朗克所指出：“科学是内在的整体，它被分解为单独的整体不是取决于事物的本质，而是取决于人类认识事物的局限性。实际上存在物理学到化学，通过生物学和人类学到社会科学的连续链条，这是任何一处都不能被打断的链条。”

在机械唯物论影响下，近代医学从交谈的艺术变成了沉默的技术。许多医生认为在诊断疾病上，客观指征，如找到病灶、发现异常比病人的主观感受更为重要，不需要更多的语言。现代科学研究表明，话语具有治疗价值，尤其是诊断治疗中与病人的交谈应当引起临床医生的重视。临床医生应当了解使用语言作为治疗工具的价值。随着现代神经科学、免疫学和内分泌学的进展，许多研究已涉及情感状态对某些化学物质的产生和某些激素分泌的影响。人们通过对免疫系统、神经系统和内分泌系统之间的相互联系、相互影响的认识，更深入地理解了人体整体性以及人体的功能状态与抗病能力之间的有机联系。因此，医生使用语言作为治疗成为科学上容易理解的事情，因为他知道如何以适当的方式影响病人的情绪状态。在此，科学再次带给我们一些新概念，并对医生讲话的治疗意义作出了合理的解释。

科学技术与人文精神的渗透与融合是现代医学的理想目标。当然，实现这种理想的融合并非易事，还有漫长的路要走。医学技术的发展方向与人类发展的根本目的是一致的，但我们也应当看到医学技术的发展在不断对人类的精神生活、传统道德规范提出挑战。我们已经遭遇了现代医学技术无节制地应用给个人、家庭和社会带来的沉重的经济负担，我们也将面对克隆人、人工大脑等对人类社会产生的尚难预料的潜在影响。

一方面人类需要大力发展医学技术以保障和促进自身的健康，不得不突破传统观念，重建价值观、道德观，如生命质量观、生命价值观、脑死亡观的提出，充分反映出人类社会必须建立一套新的价值体系。另一方面，人类又警惕着高新技术带来的不利影响，设法确保使之为人类利益服务，避免其消极作用。认识到医学技术是既能造福人类，也可能给人类造成灾难的双刃剑，保持医学技术与人文精神之间的这种张力将有利于医学技术与社会文化之间的协调发展。在此，以人文精神确保技术应用的正当性是十分重要的。医学科学指导什么是正确有效的治疗，医学人文确保什么是好的治疗。

2.医学人文教育

医学教育史上，人文教育在相当长的时间里都是医学教育的重要内容。19世纪以后，自然科学的迅速发展推动了医学知识和实践从经验转向科学实验与研究，医学课程体系中，自然科学的内容日益丰富，而人文学科内容却逐渐减少。直到20世纪中期，这种趋势才引起医学界的反思。其主要原因一方面是医学高新技术的不断涌现，挑战了人类传统观念，另一方面是在临床实践中遇到了多重难题。而这类问题都不是医学技术自身能够解决的，需要人文社会科学的理解与阐释。因此，最早在美国的一批医学院校开设了医学人文科学的相关课程。这类医学人文课程涉及以下四个方面的内容：一是怀疑和批评意识，如医学哲学；二是技术价值问题，如医学伦理学；三是患者沟通问题，如医学心理学、医学社会学和医学人类学；四是职业精神，如医学史等。2002年，英国医学总会（General Medical Council，GMC）在 《明天的医生》报告中提到，医学人文学教育有益于培养临床医生与患者的交流能力，能更深入地洞察病人的叙述，寻找更多样的促进健康、减少疾病和残疾影响的方法。特别是对于慢性病，通过将治疗与个体病人经历的适当评价相结合，可以使患者获得更好的服务，并可以避免开过多的处方和过度依赖药物。

2003年，美国Academic Medicine杂志介绍了欧美40所医学院校医学人文学科的情况，其中大多为 “增补模式”。如开设文学阅读与创作、哲学讨论班、死亡学讲座、医学史选修课等，以丰富医学生的人文社会科学知识。这种模式，关注医学的人的维度，见到疾病背后的人，关注社会文化方面对医学的影响，是医学教育的一个重大转变。但有学者认为，当下更需要一个综合的医学人文学模式。医学人文学还应深入到疾病概念、诊断程序、医疗技术应用以及其他医学中的 “硬”问题之中。目前的疾病概念仍主要基于生物医学科学，这种概念被认为基本上是价值无涉（value-free）的。然而，越来越多的研究证明，医生的诊断和治疗是负载价值的。医学不仅是关于身体的，而且是关于这些身体的人的。人不仅是生物学上的 “构造”，也是文化上的创造物。人的生命体是意志性与物质性的统一，是主体与客体的缠绕。因此，我们的疾病观和治疗标准涉及生物学的和人文学的术语交叉与融合，而这些术语也是相互影响、相互转化的。

目前，我国的医学教育正在深入发展。《中国医学教育改革和发展纲要》（2001—2015年）是21世纪初我国医学教育改革和发展的纲领性文件。《纲要》提出 “根据医学的特点，加强医学生全面素质、创新精神和实践能力的培养，加强并完善毕业后教育与继续教育，不断提高卫生技术队伍的整体素质。”医学教育改革中至关重要的是提高医学生的综合素质，尤其是应加强医学生的人文社会科学素质教育已成为共识。为了确保医学生能适应医学和社会发展的需要，我国也根据世界医学教育联合会制定的 《医学教育全球标准》，提出了医学生（医生）必须具备相应的医学人文学科知识。在中华医学基金会（China Medical Board，CMB）支持下，国际医学教育研究所（The Institute for International Medical Education，IIME）制定的 《全球医学教育最基本要求》（Global Minimum Essential Requirements，GMER）也得到国内医学界的认同，GMER包括 “医生职业价值、态度、行为和伦理”、“医学科学基础知识”、“沟通技能”、“临床技能”、“群体健康和卫生系统”、“信息管理”和 “批判性思维和研究”等七个领域，医学人文学科的教育也显示出其重要价值。近十多年来，我国的医学人文教育开展了一系列工作并取得了一定的成效。

3.卫生政策

以人为本、公平与公正是人类永恒的理想。公平包括机会的公平和结果的公平，一般而言，结果公平被认为是一种难以实现的绝对的理想状态，因此，现实社会中更多的是强调机会的公平。所谓机会公平，即所有的人在初始的起点上权利是平等的。就卫生政策而言，就是人人享有卫生保健的权利。

中国政府提出，到2020年建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。　“人人享有基本医疗卫生服务”代表的是最具普适性的价值理念——公平和公正，这个提法来自世界卫生组织在20世纪80年代提出的 “人人享有基本卫生保健”的 “全球策略”。

健康权是公民的基本权利。健康权和生存权是人权的最基本要求，是 “人人享有基本医疗卫生服务”的政治伦理基础。随着社会的发展和生活水平的提高，人类对卫生保健的需求日益增加。因此，建立健全医疗卫生服务体系，坚持公共医疗卫生的公益性质，着眼于实现人人享有基本医疗服务的目标，建立满足人民群众基本医疗服务需求的国家公共卫生服务体系是我国卫生体制改革的核心问题。医学发展到21世纪已不再仅仅是一门复杂的科学技术体系，同时它也成为一个庞大的社会服务体系。医学科学与人文精神的融合，不仅意味着对患者个体的关照，而且还蕴意着对群体的关照：确保每个公民都能分享医学技术的成就。尽管在为所有公民提供医疗服务上是有限的，但它体现了对人人享有卫生保健的公平原则的追求和起码的社会良知，确保医学技术沿着造福全人类的道路前进。因此，提倡医学的人文关怀是21世纪医学发展的主旋律，它不仅是对医生的要求，也是对整个卫生保健服务的期望。

综上所述，医学人文具有多重含义，如医学人文精神、医学人文关怀、医学人文学科以及医学人文素质等。医学人文既是学科群，也是社会实践活动，还是一种理想与信念，是医学和卫生保健事业的一个重要领域。随着人类社会的发展和人类对健康需求的提升，医学人文的价值和作用必将日益彰显，其观念也将融入医学的各领域。医学人文的教育与培训也将作为医务人员综合素质培养的重要内容。国家医师资格考试将医学人文作为一项重要的测试内容，体现了国家在顺应医学模式转变、培养新一代医务人员方面的共识与努力。

（张大庆）