第四节　医学哲学的基本范畴

医学的哲学洞察有一个特点，就是不拘于现象的纷繁变迁，运用范畴思维来透视事物的本质，因此，范畴思维追求并完成从现象到本质的认知跃迁。范畴是精神对话、交流，也是思想对垒、交锋的触媒，许多观念之争都源于范畴的对话与抗辩。

一、生命与生物（物理化的生物）之别

医学究竟是生命科学，还是生物科学，生命等同于生物吗？在生物技术飞速进步的今天依然是一个待估和不断重估的命题，生物学境遇中，生命的内涵如何阐释？医者是否应该认同人是万物之灵，因为人在各方面都超越了动物性，有灵性觉知、灵然独照、灵魂安顿，才有生命神圣与敬畏生命的意识，还是就认同人是机器。拉美特利的著名观点，强调人的理化、纯生物特质，薛定谔后来做了些修正，不是普通的物理学、化学，而是更高的、更新的生物物理学与化学，但是生物物理不是生命物理，生物化学也不是生命化学，它们不能充分揭示人类生命的全部奥秘，由此产生了著名的活力论与机械论的范畴（之争）。生命神圣的语义中包含有神秘、神灵、神奇、神通的内涵，因而才圣洁，究竟是生命无常，还是冥冥中命数（宿命）已定？又产生了偶然性与必然性的范畴之辩，即使有“生死有命”等宿命的约束，人们也面临各种长生、不老、不死的诱惑和纠缠，尤其是在财富社会、高技术时代里，这份欲求更加炙热，于是，宿命与诱惑，财富、技术与生命极限的纠结也凸显出深刻的范畴意义。

二、医学的科学与人学之辩

医学的科学与人学之辩即医学的科学属性与人学属性之争，当今时代，人们基本上都会不假思索地认定（公认或默认）医学是一门科学。但是，在100年前，医学大师奥斯勒却不曾将医学看成是一门纯粹的科学，称之为 “不确定的科学”，这似乎有些耐人寻味，不确定如何还是科学？生命是一个谜，是一个灰箱，真相无法大白（甚至都无法中白，只能小白），相当多的病因、病理不明确，病情的进展不可控，疗效不确定，预后（向愈、恶化、残障、死亡）不可测。美国医学哲学家穆森更是认为医学不应该成为科学，一旦成为科学，就会必然遮蔽、偏离医学的职业愿景、目的与精神、价值与终极关怀。在奥斯勒眼里，医学也是 “可能性的艺术”，艺术即个性，即经验，如何凸显理性？譬如同样的疾病，不同医生的诊疗应对有别（同病异治），即使运用同样的疗法及药物，有人效果显著，有人却人财两空，这样的个体性差异，构成临床诊疗的不确定性，因此，现代医学是不完善的，更是不完美的，存在着缺损配置，诊疗节目是必需的，花费是必需的，而且越来越大，医院、医生的技术、精力投入是必然的，医疗探索与职业进取是积极的，依然不能改变这个“不确定性”的现实困境。现实中的心理失衡：对于某一个患者和家庭来说，可能的局面是以确定的（高昂的）经济支付与难以忍受的苦难体验换来完全不确定的疗效和生死预后，以高代价、高风险，低（零，负）医疗获益，可能出现人财两空的结局。至于医学科研与教学的不确定性的案例比比皆是，无需一一列出，于是才有随机应变与因材施教的呼唤。

三、医疗的技术与人性之辩

即医学的技术化生存与人文（艺术）化生存方式的选择。二战期间发生了纳粹医生与731部队医生以医学之名参与人类杀戮，23位医生遭受纽伦堡审判的职业蒙羞，对此，战后反思的核心是人性先于、高于工具理性、知性。人性在临床医学中具体表现在医患交往中感受性的差异，这份感受的差异性来自个人经历、社会关系、心理禀赋以及灵性修炼的不同投射以及生命信仰与生死观、疾苦观、健康观、诊疗观的积淀，因此，在诊室里、病房里，同一种疾病，同一类病人的病态、心态、求医行为截然不同，因此，同一位医生，其医患关系可能千差万别，有人感恩，有人抱怨，有人结缘，有人结怨。因为人不仅只是生物学层面的躯体，还是社会交往复杂的公关人、心理感受丰富的情绪人，更是具备灵性开阖的万物之灵。因此，医疗技术比一般技术的半径要大，一般技术追求有理、有根、有用、有效，医疗技术除了这些诉求之外，还必须追求有德、有情、有趣、有灵，才能在跟患者的交往与交流中入情入理、情理交融，技术与人性丝丝入扣。

四、医生职业生涯中理性与经验、理性与良知的冲撞

医生职业生涯中理性与经验、理性与良知的冲撞以及背后流淌的客体与主体、客观与主观、躯体与灵魂、知识与信仰、绝对与相对、真理与真谛、真相与真如、正确与正当、理性与感性（情绪、意志）、观察与体验、经验与概率、经验与超验、理性与猜想（假说、想象）、理性与悟性（直觉、顿悟、意外发现）、循证与叙事、全球化与本土化等一系列认知与行为的纠结。临床医学的历程绝非只是 “求真务实”的本质还原，而是雾中花、云中月的不断澄明，真可谓行医越久，临床哲学的谜团越多，当然，深究起来的思维乐趣也越多。而且医疗业很长一段时间走的是技术创新谋发展的路子，在德性与伦理、服务与管理方面提升明显不足，硬件太硬，软件太软的问题十分突出。医疗的本质不是卖药，卖手术，而是关于人的关怀与服务，是苦难的呵护与死亡的抚慰，患者在乎的不只是医院楼有多高，技术有多先进，而是医疗过程中有无仁心、人性，医患之间有无共情，医护人员有无同理心和耐心，医疗服务有无温度。