第一章 外感时令疾病
第一节 感 冒
【概述】 感冒是感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。病位主要在肺卫。病邪传变，由表入里，可涉及内在脏腑。多因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。临证分为风寒束表、风热犯表、暑湿伤表、虚体感冒等证型论治。
名医案例
1.高荣林医案（2则）
案一：宣肺清化治疗感冒
上呼吸道感染少阳郁热、兼夹痰湿之感冒，以宣肺清化之剂收效。
个人信息：宇某，女，41岁。
初诊：2010年5月10日。
主诉：感冒，咽痛、咳嗽1周。
现病史：因其子女罹患肺炎后，患者亦于上周开始出现发热，咽痛，体温最高37.9℃，曾在东方医院诊治，昨天开始体温恢复正常。刻下症：咽痛，有痰，无发热，少许汗出，稍恶寒，咽到两耳连线处觉疼痛，稍觉急躁，恶心，胃脘不适，腰痛隐隐，疲乏，纳可，二便调。
检查：舌尖红、苔黄厚，脉左关弦滑，右沉细。神清，面红。
中医诊断：感冒，属少阳郁热，兼夹痰湿。
西医诊断：上呼吸道感染。
治法：宣肺清化。
方药：蒿芩清胆汤加减。青蒿10g，黄芩10g，柴胡10g，法半夏9g，竹茹9g，枳实10g，陈皮10g，茯苓15g，草河车6g，玄参30g，桔梗10g，甘草6g，栀子3g。7剂，水煎服，日一剂分两次服。
二诊（2010年5月17日）：服药5剂，病告痊愈，今携其子女前来就诊。
按：患者中年女性，既往体健，自疑时疫病因，发热后缓解，但咽到两耳连线处觉疼痛，腰痛隐隐，患者少阳郁热，故见急躁，少许汗出，稍恶寒。加之恶心有痰，胃脘不适，知其兼夹痰湿。综合舌脉，病属感冒，辨证为少阳郁热，兼夹痰湿，病位在胆、三焦，预后一般。患者感受外邪，内蕴痰湿，湿遏热郁，阻于三焦，三焦气机不畅，少阳枢机不利，诸症得见，治疗以蒿芩清胆汤泻胆火，和胃化痰，佐以桔梗甘草汤和玄参、草河车清利咽喉，使胆热清，痰湿化，气机畅，胃气和，咽喉利，诸症均解。
（整理：饶向荣 审阅：高荣林）
案二：清热宣肺治疗咽炎
咽炎、支气管炎外感风寒化热之感冒，以清热宣肺之剂收效。
个人信息：王某，女，8岁，病历号：4611465。
初诊：2012年10月26日。
主诉：感冒，咽痛、咳嗽1周。
现病史：患者于2012年10月24日因感受风寒出现流黄绿涕，喑哑，偶咳嗽，有痰，目眵多，纳可。服感冒清热颗粒，疗效不明显。刻下症：鼻流黄绿涕，伴喑哑，偶咳嗽，有痰，目眵多，精神可，纳可，睡眠正常，大便正常，小便正常。
检查：舌质淡红，苔薄黄，脉浮。
中医诊断：感冒，属外感风寒化热证。
西医诊断：咽炎。
治法：宣肺清化。
方药：桑菊饮合白牛宣肺汤加减。法半夏3g，黄芩5g，党参6g，桑叶10g，菊花6g，前胡6g，牛蒡子6g，僵蚕10g，芦根30g，杏仁3g，甘草3g，柴胡6g。7剂，水煎服，日一剂分两次服。
二诊（2012年12月7日）：发热3天已退，咳嗽，无咽干咽痛，流涕，纳少，大便3日一次，不干，小便正常。舌红绛苔黄，脉沉细。余邪未尽，肺气不宣，痰热内阻。中医诊断：咳嗽，属风热犯肺。西医诊断：支气管炎。治法：清热宣肺。白牛宣肺汤加减。炙麻黄2g，桃仁5g，杏仁5g，牛蒡子10g，僵蚕10g，前胡6g，黄芩6g，浙贝10g，玄参30g，青黛1g，海蛤6g，芦根15g，炒莱菔子10g。7剂，水煎服，日一剂分两次服。
三诊（2012年12月19日）：患者病情好转。无发热，时咳嗽，咽中不利，喑哑，无咽痛，无流涕，呃逆，纳可，二便调。舌红苔薄黄，脉沉细。余邪未尽，肺失清肃。治法：清热宣肺。原方加减。柴胡6g，法半夏3g，黄芩6g，太子参6g，杏仁3g，僵蚕10g，牛蒡子10g，前胡6g，芦根15g，白茅根15g，炙麻黄2g，木蝴蝶2g，桔梗6g。7剂，水煎服，日两次。
守法调理，服药7剂后病告痊愈。
按：此例感冒病例展现了外感风寒，入里化热，娇脏受损的病理过程。患者年幼，正气不足，感受风寒，风寒袭表，风邪犯肺，肺失清肃，先以桑菊饮合白牛宣肺汤宣肺清化，守法调理，清热宣肺，效果佳。
（整理：饶向荣 审阅：高荣林）
2.王书臣医案（1则）
案一：益气固表、疏风清肺法治疗老年感冒
上呼吸道感染肺卫不固、风邪袭表之感冒，以益气固表、疏风清肺之剂收效。
个人信息：张某，女，67岁。
初诊日期：2013年2月19日。
主诉：反复恶寒、流涕、咳嗽1个月。
现病史：患者1个月前受凉后出现恶寒，鼻流清涕，微咳，痰白或黄，自服感冒清热颗粒、白加黑等多种中西抗感冒药，易汗出，恶风寒，上述症状时轻时重，迁延至今，现来诊。现恶寒，时有汗出，鼻塞，时流清涕，偶咳，咳少量黄白痰，饮食二便一般，夜眠欠安。高血压病史，血压平稳。
检查：舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。体格检查：咽部微充血，双侧扁桃体不大，心肺未见异常。
中医诊断：感冒，属肺卫不固、风邪袭表。
西医诊断：上呼吸道感染。
治法：益气固表，疏风清肺。
方药：炙黄芪30g，白术15g，防风10g，银花20g，连翘15g，板蓝根20g，黄芩10g，杏仁10g，茯苓15g，柴胡10g，炙甘草10g。5剂，水煎服，日2次。并嘱其停服一切中西成药。
二诊（2013年2月26日）：服药后诸症消失。
按：感冒是临床常见病，其起病急，病程短，容易受到人们的忽视。感冒也是老年人常常罹患的疾病之一，易引起基础疾病加重或变生他病，及时医治很重要，在临床上有一些老年人感冒后虽及时用药，却往往迁延不愈，应引起临床医师的重视。王老师认为其原因是因为发汗太过。门诊就诊的老年感冒患者中，大部分人感冒后，先自服中西抗感冒药，西药抗感冒药大多为解热镇痛抗炎药，患者服用后易出汗；中医则使用中成药或汤剂辛散发汗，这些方法对年轻体盛者能够驱邪外出，促进疾病痊愈，但对老年人却不合时宜，老年人是一个特殊的人群，体弱多病，免疫力低下，卫阳不足、腠理疏松而易感外邪，尤其是对那些有慢性呼吸道疾病的患者来说，长期的咳喘病史导致体质虚弱，对这些病人，若感冒后再用发汗，势必引起腠理不固，皮毛开泄，汗出不止，甚或汗出当风，其后果是反复受邪，疾病迁延不愈。临床上此类患者往往有“外出就感冒，服药后好转，反复感冒，一直服药而未见痊愈”的主诉。这时的治疗重点就不应是辛散解表，而是益气固表，玉屏风散之类主之。正如《证治汇补·伤风》所云：“如虚人伤风，屡感屡发，形气病气俱虚者，又当补中，而佐以和解，倘专事发散，恐脾气益虚，腠理益疏，邪盛虚入，病反增剧也。”方中玉屏风散益气固表，银花、连翘、板蓝根清其余邪，黄芩、杏仁清肺止咳。五剂后上述诸症消失，疾病痊愈。
王师点评：老年人本已体虚，如果和年轻人一样用解表剂，就会伤正气，出现反复感冒，补气药的剂量要根据该患者身体状况而定。
（整理：崔云 审阅：王书臣）
3.周文泉医案（1则）
案一：寒温并用治疗老年感冒
上呼吸道感染外邪未尽之感冒，以散寒解表之剂收效。
个人信息：屈某，女，85岁。
初诊：2013年11月11日。
主诉：感冒3天。
现病史：感冒3天，咳嗽而喘，有痰色白，食管灼热感，口干，纳呆，食欲一般，大便可，小便频，夜寐欠佳，须服地西泮辅助睡眠，怕冷。既往老慢支，冠心病史。
检查：舌略黯干少津液，苔薄微黄有裂纹。脉浮细。
中医诊断：感冒，属外邪未尽。
西医诊断：上呼吸道感染。
治法：散寒解表。
方药：淡豆豉10g，荆芥穗10g，桑叶12g，桂枝12g，连翘15g，黄芩12g，桑白皮15g，地骨皮15g，杏仁12g，生石膏30g，鱼腥草15g，苏子12g，生龙牡各30g，款冬花12g。水煎服，日一剂。
二诊（2013年11月18日）：服药后咳嗽减轻，不喘，痰量减少，口鼻干燥，纳食可，小便频，大便可，夜寐欠佳，胸骨后仍热辣，但较前减轻。舌黯红干燥少津有裂纹，苔薄少。脉沉细滑。此为肺热蕴盛证。方药如下：桑白皮15g，杏仁12g，北沙参15g，淡豆豉12g，栀子12g，紫菀15g，桑叶12g，地骨皮15g，浙贝母12g，生石膏30g，白芍15g，酸枣仁20g，夜交藤30g。水煎服，日一剂。
三诊：（2013年11月25日）：咳嗽，痰多色白，牙痛，口干口渴，大便可，夜寐一般。舌黯紫，苔薄白，边有齿痕。脉细数。此为上焦蕴热证。方药如下：当归6g，黄连12g，生地12g，丹皮10g，生石膏20g，陈皮12g，黄芩12g，柴胡12g，党参30g，麦冬12g，五味子10g，丹参30g，木香12g，砂仁10g。水煎服，日一剂。
四诊（2013年12月2日）：牙疼、口干口渴消，口腔灼热感，纳食可，二便可，夜寐一般。舌质黯红，苔白微腻。脉细数。此为胃火未尽证。方药如下：当归12g，生地12g，白芍15g，柴胡15g，生石膏30g，党参30g，麦冬12g，五味子10g，酸枣仁20g，柏子仁15g，远志12g，夜交藤30g。
五诊（2013年12月9日）：精神好转，无口干口渴，纳食可，二便可，不怕冷。舌质黯红边有齿痕，苔白。脉沉细。此为心气不足证。方药如下：党参30g，麦冬12g，五味子10g，丹参20g，酸枣仁20g，柏子仁15g，远志12g，茯神15g，珍珠母15g，当归12g，白芍15g，炒白术12g，陈皮12g，合欢皮30g。水煎服，日一剂。
六诊（2013年12月16日）：症状平稳，无不适，口不干不渴，纳食香，二便调，夜寐可。舌黯红苔薄白。脉沉细。此为气血不足证。方药如下：黄芪30g，当归12g，白芍15g，川芎12g，党参30g，麦冬12g，五味子10g，丹参30g，木香10g，砂仁10g，知母12g，生石膏30g，陈皮12g，合欢皮30g。水煎服，日一剂。
按：患者既往有慢支病史，初诊时内有宿痰，感冒受邪后，邪气引宿痰扰肺，肺失宣降，而咳嗽、喘。患者怕冷，提示表寒未尽，食管灼热，口干，提示温邪上受，胸中热，提示肺中有热，为寒温合邪，肺内有热。舌略黯干少津液，苔薄微黄有裂纹，提示内热伤津。辨证为外邪未尽证。治当寒温合法，以淡豆豉、荆芥穗、桂枝散外之寒邪，连翘、桑叶散温邪，泻白散加生石膏、黄芩、鱼腥草清肺，加生石膏清热保津液。杏仁宣肺气，苏子降肺气，款冬花润肺止咳，生龙牡安神。二诊时患者诉服药后不怕冷，咽中灼热感消失，仍口鼻干燥，胸骨后仍热，但较前减轻，从症状分析，外邪基本已除，仍有肺热，辨证为肺热蕴盛。治疗清肺润肺，止咳化痰，安神。处方以桑杏汤合泻白散加减，桑杏汤清肺润肺化痰，泻白散泻肺热，加生石膏清肺生津，白芍养阴敛营，酸枣仁、夜交藤安神。三诊时患者牙痛，口干口渴，提示病位从太阴肺转到阳明胃。但仍有痰，咳嗽，肺火仍在。辨证为上焦蕴热。处方清胃散加减，加陈皮健脾防寒凉药物伤胃。加柴胡、黄芩清少阳之热，少阳为枢，希冀邪从少阳转出，患者年高，热邪最易伤津耗气，且有冠心病病史，食纳一般，因此加生脉饮、丹参饮益气养阴，和胃活血通络。四诊时患者牙疼消，口腔仍觉灼热，口不干不渴，辨证为胃火未尽。处方以生石膏、生地清肺、胃之热，养胃阴，当归、白芍养血敛阴和营，柴胡散热，生脉饮加酸枣仁、柏子仁、远志、夜交藤益气养心安神。五诊时患者精神好转，无口干口渴，因热邪留内多日，热邪最易伤津耗气，加上是年高之人，辨证为心气不足。治疗仍以生脉饮加酸枣仁、柏子仁、远志、茯神、珍珠母养心安神，加当归、白芍、炒白术、陈皮、合欢皮健脾养血活血。六诊时患者症状平稳，无不适，纳食香，大便成形，夜寐可。舌黯红苔薄白。此为气血不足证。处方以当归补血汤、四物汤、生脉饮、丹参饮加生石膏、知母合方益气养血活血，加生石膏、知母清热以反佐，陈皮、合欢皮健脾化痰。
患者从寒温合邪感冒，到太阴肺、阳明胃之传变，与伤寒论六经传变相符合，寒温合邪的治疗有别于伤寒论的单纯辛温解表治疗，有温邪外犯，上先受之，辛凉散邪的方法；在阳明胃火牙痛的治疗时，有柴胡、黄芩从少阳解散之治法；结合病史，考虑患者为高龄老年人，温热之邪伤津耗气的特点，治疗时须注重顾护津液，及对心气、心阴的顾护，针对夜寐欠安的特点，注重养心的同时安神，药物丝丝入扣，考虑周全，体现了周老师治病的特点：伤寒与温病、祛邪与扶正的有机结合，时时顾护老年人的生理病理特点，使患者得到全面的治疗，获得满意的疗效。
（整理：韦云）