第一章　腹泻概述

一、定义

腹泻是一种临床常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化的食物或脓血、黏液。

腹泻常伴有排便急迫感、肛门部不适、便失禁等症状，可伴发热、腹痛。病变位于直肠和（或）乙状结肠的患者多有里急后重，每次排便量少，有时只排出少量气体和黏液，粪色较深，多呈黏液状，可混有血液。小肠病变的腹泻一般无里急后重表现，粪便不成形，可呈液状，颜色较淡，便量较多。慢性胰腺炎和小肠吸收不良者，粪便中可见油滴，含大量泡沫及食物残渣，有恶臭。霍乱弧菌所致腹泻呈米泔水样。血吸虫病、慢性痢疾、直肠癌、溃疡性结肠炎等病引起的腹泻，粪便常带脓血。

二、病因

（一）肠道感染性疾病

1.急性细菌性痢疾

是腹泻的病因之一，有研究报道，痢疾杆菌占急性腹泻检出病原体者10%～20%。细菌性痢疾以夏秋季发病高，较其他腹泻为严重，通常合并发热等症状。这是由痢疾杆菌侵袭肠壁并引起炎症与组织破坏后产生的临床症状。在感染早期，细菌在小肠释放内毒素引起大量水样大便、高热、恶心、呕吐。感染晚期，痢疾杆菌到达大肠并侵袭其黏膜，患者出现里急后重感，伴频繁而小量的血性、黏液大便。此时，肠镜检查显示大肠黏膜充血、水肿、脆弱易破，伴有大量黏液分泌，有时会出现小溃疡。大便镜检一般可见大量多核白细胞。

2.沙门菌属感染

目前已知沙门菌有1000多个血清型，但只有部分血清型具有致病性。沙门菌病为世界各地人类的重要疾病，经水或食品传播；患者大便常含有黏液而少见有血，显微镜检查所见同菌痢。沙门菌具有侵袭性，能直接进入上皮细胞到达固有层。临床上最常见的表现是急性胃肠炎，伴呕吐与腹泻。

3.霍乱和副霍乱

是由霍乱弧菌两个生物型引起的急性肠道传染病，霍乱仍局限于印度恒河三角洲一带。霍乱弧菌经口食入，如胃酸缺乏或因大量饮水或进食而使胃酸稀释，弧菌未被杀死而进入小肠。弧菌黏附于肠黏膜表面并繁殖，产生强烈的肠毒素——外毒素。肠毒素活化小肠黏膜上皮细胞膜中的腺苷酸环化酶，此酶使细胞质中的三磷酸腺苷（ATP）转为环磷酸腺苷（cAMP）。cAMP含量升高时导致肠液分泌功能增强，肠腔内大量等渗液体滞留，造成剧烈腹泻。霍乱患者的临床表现和生化学异常都是胃肠道大量丧失等渗液的结果。患者由于严重腹泻、呕吐，丧失大量水和电解质，以致出现脱水、低血容量休克。由于大便液中排出大量钾和碳酸氢盐，导致缺钾和代谢性酸中毒。

4.金黄色葡萄球菌性肠炎

由耐药性金黄色葡萄球菌所致，常发生于长期接受广谱抗生素治疗的患者。临床表现为突然发生频繁的腹泻，呈水样便，伴发热、腹胀、腹痛、呕吐等。严重者可导致感染中毒性休克。

（二）肠道非感染性疾病

1.炎性肠病

广义的炎性肠病包括各种的肠道炎性疾病，一般来说，累及回肠、直肠、结肠等的都可以叫炎性肠病，它的表现一般都是腹泻、腹痛、血便。常见的炎性肠病有克罗恩病和溃疡性结肠炎。

2.放射性肠炎

放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症，可分别累及小肠、结肠和直肠。在放射性肠炎早期肠黏膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，黏膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。

除了以上两种非感染性疾病可导致腹泻外，还有缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性肠炎等种类。

三、分类

（一）按病程分类

腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内。慢性腹泻指病程在2个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。

急性腹泻主要是由于饮食不当，食用不洁净食物和暴饮暴食造成如急性肠胃炎、细菌性痢疾等。慢性腹泻主要分为代谢性疾病引起的腹泻（如甲亢、糖尿病）；药源性腹泻（如秋水仙碱、地高辛、硫酸镁等）；肠道肿瘤（如结肠癌）；功能性腹泻（如过敏性结肠炎）。

（二）按发病机制分类

1.高渗性腹泻

在正常人，食糜经过十二指肠进入空肠后，其分解产物已被吸收或稀释，电解质渗透度已趋稳定，故空回肠内容物呈等渗状态，其渗透压主要由电解质构成。如果摄入的食物（主要是碳水化合物）或药物（主要是2价离子如Mg2+或SO42-）是浓缩、高渗而又难消化和吸收的，则血浆和肠腔之间的渗透压差增大，血浆中的水分很快透过肠黏膜进入肠腔，直到肠内容物被稀释成等张为止。肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻。

2.吸收不良性腹泻

许多疾病造成弥漫性肠黏膜损伤和功能改变，可导致吸收不良性腹泻。常见原因有肠黏膜吸收功能减损、肠黏膜面积减少、肠黏膜充血水肿等。

3.分泌性腹泻

肠道分泌主要是黏膜隐窝细胞的功能，吸收则靠肠绒毛腔面上皮细胞的作用，当分泌量超过吸收能力时可致腹泻。

4.渗出性腹泻

肠黏膜炎症时渗出大量黏液、脓血，可致腹泻。渗出性腹泻的病理生理是复杂的，因为炎性渗出物可增高肠内渗透压；如肠黏膜有大面积损伤，电解质、溶质和水的吸收可发生障碍；黏膜炎症可产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠动力，引起腹泻。

5.运动性腹泻

许多药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道的正常运动功能，促使肠蠕动加速，以致肠内容物过快通过肠腔，与黏膜接触时间过短，因而影响消化与吸收，发生腹泻。

四、治疗

腹泻的治疗分为病因治疗和对症治疗，二者缺一不可。特别是在未明确病因之前，要慎用止痛药及止泻药，以免掩盖症状造成误诊，延误病情。

1.病因治疗

（1）抗感染治疗：

根据不同病因，选用相应的抗生素。

（2）其他病因：

如乳糖不耐受症不宜用乳制品，成人乳糜泻应禁食麦类制品。慢性胰腺炎可补充多种消化酶。药物相关性腹泻需要立即停用有关药物。

2.对症治疗

（1）一般治疗：

纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养失衡。酌情补液，补充维生素、氨基酸、脂肪乳剂等营养物质。

（2）胃肠黏膜保护剂：

如蒙脱石、硫糖铝等保护胃肠道黏膜，减轻损害。

（3）微生态制剂：

如双歧杆菌、地衣芽胞杆菌活菌胶囊等可以调节肠道菌群紊乱，维持肠道菌群内环境平衡。

（4）止泻剂：

在出现严重腹泻时要根据具体情况选用相应止泻剂治疗。

（5）其他对症治疗：

常用药物有山莨菪碱（654-2）、溴丙胺太林、阿托品等，但青光眼、前列腺肥大者、严重炎性肠病患者慎用。

（王　婧　阴赪宏）