第二节　儿科疾病的特点

（一）儿科疾病的诊断特点

儿科疾病的诊断要考虑：①儿童（尤其婴儿）不能正确地诉述病情，只有通过家长向医师表达所观察到的现象；②体格检查时不合作，不能如成人那样按顺序地进行，常常遗漏检查内容；③儿童正处于生长发育过程中，许多疾病的表现与成人不同；④儿童的生理正常值与体格检查的正常范围与成人不同。

1.病史询问及记录

询问病史时要重点记录内容，要不时观察儿童的精神状态、呼吸、面色、走路姿势及哭声的响度。医师良好的仪表及和蔼可亲的态度将有助于取得患儿及家长的信任和病史的采集。

（1）年龄：

根据出生日期正确计算。1个月以内要写明天数，1岁以内要记录几个月几天，1岁以上要记录几岁几个月。

（2）儿科疾病症状常可泛化：

涉及多个系统，如高热引起惊厥、呼吸道感染时出现消化道症状等。对于婴幼儿，要注意询问家长是否观察到某些特殊行为，如头痛时打头、腹痛时捧腹弯腰或阵发性哭闹不安等。

（3）既往状况参考价值大：

3岁以内小儿应详细询问出生史、喂养史和生长发育史，预防接种史、过敏史及生活史很重要，家族史、父母年龄与职业、有无家族遗传病、密切接触者的健康状况应仔细询问。

2.体格检查

医师与患儿直接接触，可能大哭大吵影响检查，尽量减少不良的刺激，手要温暖，用手抚摸，不要过多地暴露身体。当不能一次满意地完成检查项目时，可以让儿童休息或入睡后再查。

（1）一般测量：

除体温、呼吸、脉搏、血压外，还应测量身高（长）、体重、头围、前囟大小、坐高、胸围等。

（2）一般状况：

主要通过望诊而知，如生长发育、营养状况、对周围环境的反应、神志状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、面色、有无脱水、特殊面容、体位等。

（3）系统检查：

皮肤应在自然光下检查，婴幼儿注意前后囟及颅缝的大小，经常用口呼吸可能有鼻塞或腺样体增殖，口腔黏膜是否光滑，咽部检查放在最后。小儿胸壁薄，呼吸音较成人响，心前区有无隆起和杂音。腹部检查时手要温暖，动作轻柔，若哭闹不合作，可利用哭声后的吸气间隙进行腹部的触诊。注意四肢、肛门及生殖器有无畸形。正常婴儿的腹壁反射及提睾反射可能阴性，肌腱反射略为亢进。2岁以内Babinski征阳性属正常，但一侧为阳性、另一侧为阴性则有临床价值；2岁以后阳性具有病理意义。

（二）儿科疾病的药物治疗特点

药物是治疗疾病的重要手段，但药物有不良反应、毒性反应及过敏反应，小儿用药时要考虑到年龄的生理解剖特点，孕母用药可影响胎儿的发育。因此，选择药物治疗时必须全面衡量药物的利弊。能用一种药物治愈就无需选用两种或更多，能口服有效者就不必采用注射，乳母用药后药物可以进入乳汁影响乳儿。

1.药物剂量计算

（1）根据年龄计算：

比较简单。剂量幅度大、不需要十分精确的药物，如止咳药、营养药等。

（2）根据体重计算：

常用且简单。每天剂量＝患儿体重(kg)×每天每千克体重所需药量。计算出的每天总量不能超过成人药量。

（3）根据体表面积计算：

体表面积与基础代谢、肾小球滤过率等生理功能关系更为密切，适合于小儿及成人。小儿药物剂量＝小儿体表面积(m2)×药物剂量/(m2)。体表面积可由体重来推算：<30kg(m2)＝体重(kg)×0.035＋0.1；>30kg(m2)＝[体重(kg)-30]×0.02＋1.05。

（4）按成人剂量折算：

不常用，适合于幼儿期以后。有些药物只有成人剂量而无小儿剂量，可以推算。小儿剂量＝成人剂量×小儿体重(kg)/50；或＝成人剂量×小儿体表面积(m2)/1.73。

2.药物动力学的特点

（1）药物与蛋白质结合能力低者其药理效果差，如氨苄西林、苯巴比妥、阿托品等药物在新生儿期与血清蛋白结合力较差。

（2）生后2周内肝脏酶系统的发育未成熟，故新生儿及早产儿解毒作用缓慢而易出现毒性作用。

（3）新生儿尤其未成熟儿肾功能未完全发育成熟，肾小管分泌功能仅为成人的5%，肾小球滤过率到3个月～1岁时才达到成人水平，药物排出少易在体内蓄积。

（4）药物在组织内的分布随年龄而异，对药物的反应也不相同，如婴幼儿脑内巴比妥类、吗啡、四环素的浓度较年长儿为高，如新生儿呼吸中枢对吗啡敏感易出现呼吸抑制。

（5）遗传因素可对药物产生影响，药物影响生长发育。如G-6-PD缺乏时应用某些药物可导致溶血，如性腺激素、肾上腺皮质激素可影响生长。

（6）有些药物在乳汁中的浓度甚至较乳母血浓度还高，水杨酸盐、苯巴比妥、地西泮、口服避孕药、利福平及部分抗生素可经乳汁排出。

3.给药方式

（1）口服为首选方法，神志不清、昏迷者可采用鼻饲法给药，片剂可研碎加小量水后用小匙沿口角慢慢灌入口中。注意选择好适合儿童的剂型，增加患儿的依从性。

（2）静脉注射和滴注是儿童期的主要给药途径，有时建立静脉通道较困难，有时出现输液反应，还有增加感染的机会，应当严格适应证。

（3）婴幼儿因臀部肌肉较少，故肌注少用。新生儿鼻部和支气管黏膜薄嫩、血管丰富，部分药物稀释后可滴鼻和气管内给药。小儿皮肤薄、体表面积相对大，外用药容易被吸收，不能涂抹过多。儿童急救在快速建立静脉通路困难时可采取骨髓腔内穿刺给药。

（三）儿科疾病的护理特点

小儿的病情较急、进展快，婴儿不会用语言来表达不适或要求，从来没有离开过家长及家庭环境，因此儿科护理有其独特之处。护士除了按时实施医嘱、进行基础护理、生命体征监测外，还要针对儿童特点采取相应的护理措施。

1.细致观察

婴儿啼哭可以是正常的生理要求或为病态的一种表现，需要辨别出两者哭声的差异。

2.心理护理

陌生的医院环境容易产生恐惧，必须动作轻柔、和蔼耐心，消除对新环境的顾虑。

3.预防医源性疾病

包括：①医院内交叉感染：规范洗手最为重要；②有创操作：留置导尿管引起尿路感染，中心静脉导管相关感染；③药源性损害：药物导致金黄色葡萄球菌、真菌及革兰阴性菌等二重感染，药物在取得疗效的同时对肾、耳及神经系统等造成损害；④医源性失血：如新生儿多次抽血；⑤血制品输入：导致肝炎、疟疾、艾滋病等。

4.关注意外伤害

利用门警系统防止患儿走失，加设安全栓加固床栏防止跌落，备有温水壶防止烫伤，长期卧床患儿避免压疮，病房地面应采取防滑等。

（祝益民　赵正言）