各论

消化系统

1.幽门螺杆菌与胃癌的发生有关吗？

在对胃癌的流行病学的研究中发现胃癌与幽门螺杆菌之间存在重要关系。相关研究认为幽门螺杆菌感染与患胃癌的相对危险性增加有关。如果患者被确诊为癌之前的10年或10年以上其体内存在幽门螺杆菌抗体，那么其癌变危险性显著增加。病理学水平研究显示，人和实验动物中幽门螺杆菌可以诱导胃黏膜表型改变，并最终导致腺癌发生。

幽门螺杆菌是胃中的病原菌，是引起慢性胃炎的最常见原因。它减少酸性胃蛋白酶的分泌，并且通过减少胃内抗坏血酸的浓度来影响抗氧化剂的功能。它在致癌链的数个步骤中发挥着重要的作用。

大部分胃癌发生之前的癌前病变可延续数十年。它包括以下连续步骤：慢性胃炎-多灶性黏膜萎缩-腺体肠上皮化生-上皮内肿瘤。胃炎及萎缩可以改变胃酸分泌，升高胃内pH值，改变菌株并允许厌氧菌移植到胃中生长。这些细菌产生活性还原酶，可以将食物硝酸盐转化为亚硝酸盐，亚硝酸盐是一种活性分子，它能同胺类反应产生致癌性N-亚硝基复合物。因此，幽门螺杆菌的致癌作用是经过较长时间、通过一些细菌产物或感染引起的炎症反应进行的。

2.我的胃肠道病理报告写的是高级别上皮内瘤变，它是癌吗？

上皮内瘤变由具有不同程度的细胞和结构的不典型性的、具有明确上皮肿瘤性增生特征的病变组成，但没有肯定的侵袭性生长的证据，多分为两级，即低级别和高级别。胃肠道高级别上皮内瘤变是其细胞学和组织结构具有恶性倾向的上皮病变，但没有任何浸润间质的证据，包括重度异型增生及原位癌。病理形态表现为腺体密集且结构扭曲增多，细胞也有明显的不典型性；导管形态不规则，常可见分支和折叠，无间质浸润；形态多样的、深染且一般为假复层的细胞核常呈雪茄形。80%以上的上皮内肿瘤可进展为浸润性癌。而病理诊断结直肠癌时，只有镜下发现肿瘤侵犯越过黏膜肌层进入黏膜下层，才能诊断为癌。

3.什么是早期胃癌，它的预后如何？

早期胃癌是指局限于黏膜或黏膜下层的侵袭性癌，不管其面积大小和有无淋巴结转移。早期胃癌的组织学类型与一般胃癌相同。局限于黏膜内的癌称黏膜内癌，浸润黏膜下层者称黏膜下层癌。此类病变多数大小为2～5cm，位于胃小弯侧和胃角附近。如果不治疗，大部分会在几个月至数年后进展。早期胃癌预后好，黏膜内癌的5年生存率为91%～100%，黏膜下癌的5年生存率为80%～90%。

4.胃癌报告中的Lauren分型是什么？

Lauren分型中将胃癌分为肠型、弥漫型、混合性和不确定性胃癌。肠型胃癌中，肿瘤内的腺体结构可以辨认。弥漫型胃癌由黏附力差的细胞弥漫性地浸润胃壁构成，可见少量腺体或无腺体形成。肠型和弥漫型癌比例大致相同的肿瘤称做混合性癌。病变如果未分化而不能明确地分入以上类型的话，应放入不确定性胃癌。部分报道显示弥漫型胃癌较肠型胃癌预后更差。

5.进展期胃癌的预后如何？

胃癌的分期主要依据TNM分类，该分类系统已被广泛应用，它提供了非常重要的预后信息。T1期患者癌组织仅限于黏膜层和黏膜下层，5年生存率约为95%。肿瘤侵及肌层的患者5年生存率为60%～80%，而肿瘤侵及浆膜层的生存率为50%。

然而，大部分进展期癌在诊断时已经发生淋巴结转移。淋巴结状况是TNM分类系统中的一部分，也是一项重要的预后指标。Roder等研究者发现，存在1～6个淋巴结受累的患者5年生存率为44%，相比之下有7～15个淋巴结受累的患者生存率为30%，大于15个淋巴结受累的患者5年生存率只有11%。

6.什么是腹膜假黏液瘤，它是肿瘤吗，它从哪里长出来的？

腹膜假黏液瘤是指腹膜表面存在黏液性物质，它本身不是一个完整的组织学诊断。腹膜假黏液瘤是指腹腔内的肿瘤性黏液分泌细胞缓慢、持续不断产生黏液，从而导致缓慢但又无节制的黏液聚集，黏液物中的细胞比较少。腹膜假黏液瘤有特殊本质，此肿瘤的恶性细胞很分散，但无细胞的黏液比恶性细胞更为分散。

腹膜假黏液瘤的病变可分为高级别与低级别，一般地，低级别腹膜假黏液瘤对应于低级别阑尾黏液性肿瘤，高级别病变对应于黏液腺癌。低级别阑尾黏液性肿瘤生长缓慢，表现低级别腹膜假黏液瘤的临床特征，腹腔外或淋巴结转移很少见。高级别黏液腺癌也可出现假黏液瘤的特征，但更易侵袭周围器官，出现血道或淋巴道转移。

尽管大部分腹膜假黏液瘤病例是由阑尾原发癌扩散所致，但也有源自其他部位的黏液癌的相关报道，包括胆囊、胃、结肠和直肠、胰腺、输卵管、脐尿管、肺和乳腺。

7.阑尾腺癌的哪些特点提示了患者的预后情况？

与阑尾腺癌预后差相关的因素包括高分期、高级别以及非黏液型组织学亚型。

黏液扩散超过右下腹的1/4是一个独立的预后变量，如果黏液为无细胞性，预后可改善。当存在腹膜假黏液瘤，腹部膨胀、体重减轻、高组织学级别及存在浸润性生长的形态学证据均是不良预后的影响因素。反之，完整切除肿瘤就可以使生存期延长。

阑尾腺癌转移至卵巢少见，并易与原发性卵巢肿瘤相混淆。局限性病变患者的5年生存率为86%，而区域性为74%，出现远处转移则为18%。

8.结直肠癌常见的临床症状和检查方法有哪些？

由于肿瘤出血，所以失血及贫血是常见的临床表现；部分患者出现排便习惯的改变，尤其是发生在左半结肠的肿物，可阻挡粪便而发生便秘。患者可出现腹胀、肠梗阻或者穿孔。发生在直肠及乙状结肠的肿物可出现里急后重、直肠出血等症状。其他非特异表现包括发热、不适、体重减轻及腹痛。也有一些患者并无临床症状，而是通过筛查而发现的。

诊断结直肠癌常见的检测方法有直肠指检、粪便隐血试验、内镜检查、腹部平片、CT及肿瘤标志物检测等。

9.溃疡性结肠炎和Crohn病是否可能发展成结直肠癌？

溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠的慢性非特异性炎症性疾病，被认为是癌前病变，患病时间长短及病变范围是主要的危险因素。基于人群的研究显示，溃疡性结肠炎患者因结肠癌和直肠癌的死亡率较无此病患者增加4.4倍。临床研究发现，该类患者癌发生率通常较高，高出正常人群多达20倍。一半以上的结肠受累，其患癌的危险度大约为15%，而病变位于左侧的恶变危险度为5%。溃疡型直肠炎不增加患癌的危险度。

Crohn病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，小肠和大肠患此病均可发展成癌。患此病后发展成结肠和直肠恶性肿瘤的概率比正常人高3倍。长期患病且发病较早是患癌的危险因素。

10.为什么我的肠镜活检结果是高级别上皮内瘤变，而手术切除标本报告结果是腺癌？

结直肠活检往往是通过肠镜取得的标本，由于标本小，不一定有明确的黏膜肌层，也不一定有提示肿瘤浸润的癌性间质反应和血管神经浸润，仅见有明显异型性腺上皮，此时直接诊断为癌不符合WHO结直肠癌的定义，只能作出高级别上皮内瘤变的诊断，不除外腺癌的病理诊断。此外，腺瘤癌变时肿块中可能同时出现高级别上皮内瘤变和腺癌特征的组织，内镜活检虽然往往是多点取材，但仍然不能完全避免取材过少、过浅、取材主要为坏死组织等问题，当肠镜活检取材未能抓取到典型的癌变组织，而只抓取到高级别上皮内瘤变的组织，这些原因就直接导致了病理诊断的差异。

11.什么是肠癌的分级和分期，它是根据什么分的，它和肠癌的预后有什么关系？

病理医生主要根据腺体外观的变化程度，将肠癌腺癌的分级分为高分化、中分化、低分化及未分化。当同一个癌存在不同的分化，应根据最差分化的成分来分级。组织学分级仅适用于非特殊类型的腺癌，其他亚型具有独特的预后意义，不再分级。肿瘤分化越差，患者的预后也相对较差。

肠癌最常用的分期是TNM分期系统，主要是根据原发肿瘤浸润深度（T）、是否存在区域性淋巴结转移（N）以及有无远处转移（M）对肿瘤进行分期。如果带有前缀p，则表明为病理证实的分期。肠癌的分期是最强的预后因子，分期越高，预后越差。

12.结直肠癌的预后与哪些因素有关？

与预后不良相关的组织病理学特点包括：肿瘤浸润肠壁深层、特别是各层被广泛浸润、肿瘤的浸润边缘呈侵袭性生长方式以及肿瘤呈低分化。直肠的黏液腺癌常属晚期，是所有肿瘤中预后最差的，但微卫星不稳定性（MSI）状态影响这种组织病理学亚型的侵袭力。

淋巴结转移情况也与患者预后相关。出现淋巴结转移的数目较多、接近肠系膜边缘、远离原发肿瘤或逆行淋巴结出现转移等与肿瘤的不良预后有关。

其他还与预后有关的因素有：血管淋巴管受累、神经受累、肠壁外静脉受累、肿瘤旁淋巴细胞反应以及肿瘤内淋巴细胞浸润。

13.什么是直肠癌的TRG分级？

目前术前放化疗已经成为低位进展期直肠癌的常规治疗手段。对于放疗效果的评价除了术后的TNM分期以外，也要考虑术后病理肿瘤退缩分级（tumor regression grading，TRG）的评级。最近，美国病理学会指南及第七版AJCC分期均要求对直肠癌标本检查时应该评价新辅助治疗后的治疗反应，这一点在NCCN（美国国立综合癌症网络）指南上也已经指出，NCCN推荐的评估肿瘤治疗反应的分级系统如下：

0（完全反应）-无活的癌细胞残留

1（中度反应）-单个或小簇癌细胞残留

2（轻度反应）-残留癌灶，间质纤维化

3（反应不良）-仅少数或未见癌细胞消退

肿瘤退缩分级（TRG）对术前行放化疗的局部晚期直肠癌患者具有预后价值。根据最近10年数据显示，术前放化疗完成后，肿瘤完全退缩和部分退缩与改善无转移和无病生存密切相关。肿瘤达到完全退缩的较退缩差的有明显的生存获益。

14.什么是家族性腺瘤性息肉病（FAP），它是否会进展为肠癌？哪些人需要筛查？如何进行监测？

家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种常染色体显性遗传病，特点是结直肠中存在成百上千的腺瘤性息肉，如果肠段不切除，必然进展为腺癌。诊断标准有：①100个或以上的结直肠腺瘤；②APC基因胚系突变；③有FAP家族史或年轻患者发现任何数目的腺瘤。

需进行FAP筛查的人群包括基因突变携带者，或父母患病、但未进行基因检测，或检测结果无信息的所有儿童，应当从10～15岁时开始进行乙状结肠或结肠镜检查。如在患者或家族中检测到APC基因突变，应当根据基因检测的结果决定需要筛查的亲属人群。一旦发现腺瘤，应当每年一次或二次进行结肠镜检查，直到合适时机进行结肠切除。无法进行基因诊断时，应当每1～2年进行内窥镜检测持续监测，直至40岁。如果FAP仍不明显，则应监测至癌的平均发病年龄。

15.导致肝细胞肝癌的病因有哪些？

慢性病毒感染（HBV、HCV感染或共同感染）是肝细胞肝癌（HCC）的最重要的原因，占约85%的病例。酒精致肝损伤是最重要的非病毒危险因素。近期发现吸烟也是一个HCC的危险因素。在中国南方和撒哈拉以南地区，饮食中高摄取黄曲霉素是一种环境危险因素，尤其对于HBV感染的个体。铁超负荷，尤其在遗传性血色沉着病者，也是一个外源性危险因素。α-1-抗胰蛋白酶缺乏大大增加了HCC发生危险。已经明确，肥胖以及其伴有的糖尿病和非酒精性脂肪性肝炎，可以升高HCC的患病危险，即使无病毒感染。如果多个危险因素同时存在，HCC的发生危险性增加。

16.肝细胞肝癌是如何分级的？

肝细胞肝癌（HCC）的组织学分级基于肿瘤分化，病理医生通过显微镜下观察将肝细胞肝癌分为：高分化，中分化，低分化和未分化癌。

高分化HCC最常见于直径小于2cm的早期小肿瘤，罕见于进展期肿瘤。病变由轻微异型和核/浆比增高的细胞组成，排列成细小梁状，常见假腺样结构。

中分化HCC最常见于直径大于3cm的肿瘤，特征性的由三层或更多层细胞排列成小梁状。肿瘤细胞有丰富的嗜伊红胞浆、圆形核和明显的核仁。

低分化HCC呈实性生长无明显血窦样腔隙，仅能在大的癌巢中间看到裂隙样血管。肿瘤细胞核/浆比增高并且常有中度或明显的多形性。

未分化HCC呈实性生长，肿瘤细胞含少量胞浆，梭形或圆形。

17.肝细胞肝癌的预后如何？

肝细胞肝癌的预后总的来说很差，尤其是在诊断时AFP>100ng/ml、部分或完全门静脉血栓及有TP53突变的病例，自行退变的报道非常罕见。大多数研究报道有症状的HCC患者的5年生存率小于5%。HCC有很大比例对放疗和化疗不敏感。患者只有在肿瘤小而无症状，能进行手术切除包括肝移植，或非手术治疗包括经皮注射乙醇或醋酸、经皮射频热切除时，才可能长期存活。

18.胰腺导管腺癌的预后如何？

导管腺癌在大多数病例中是致死性的。未经治疗的患者平均生存时间为3～5个月；在手术切除术后，平均生存时间为10～20个月。仅10%～20%甚至更少的患者在诊断时可手术切除。

可切除性是决定预后最重要指标。胰腺癌的5年生存率是3%～5%，而手术可完全切除的患者5年生存率为15%～25%。不幸的是，大部分（70%～90%）癌完全切除后2年内复发，多在局部或肝内复发，腹腔或淋巴结也是常见的复发部位。

肿瘤局限在胰腺之内，且直径小于3cm的病例的生存时间要长于肿瘤体积大于3cm、侵犯到胰腺外的病例。

手术切除后无瘤组织残存的患者预后最佳。肿瘤局部扩散到胰腺周围组织，比如腹膜后切缘，在决定预后方面至关重要。出现淋巴结转移明显影响预后，淋巴结转移率，也就是存在癌转移的淋巴结在所有检出淋巴结中所占的比例是影响术后生存期最重要的指标。

组织学特点对预后的影响不如分期重要，但是肿瘤分级、核分裂系数、细胞异型性程度均与术后生存期有关，大血管侵犯、血管及神经浸润也是影响预后的指标。