颈动脉狭窄性疾病

颈动脉狭窄性疾病的主要原因是动脉粥样硬化，其他少见的原因包括动脉夹层、纤维肌性发育不良和血管炎等。

【临床表现】

患者往往无明显症状，在查体听诊或颈部血管超声检查时发现。部分患者有症状，以缺血性神经功能障碍发病，在未发生出血的情况下，一般不会有头痛，而以短暂脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）为主。颈动脉狭窄的症状主要包括：短暂同侧视物模糊（一过性黑蒙）、对侧肢体及面部无力麻木、视野缺损、构音困难，如卒中发生在优势半球，往往会有失语症。

【体格检查】

颈动脉听诊应该是常规查体的一部分，高频听诊器轻轻置于耳后下方（分叉部）及颈总动脉搏动区，让患者屏气后听诊20～30秒，大多数狭窄大于50%的病变可闻及高频的血流喷射音，但血流几乎中断的狭窄或闭塞听不到杂音。颈部血管杂音要与主动脉狭窄和心脏瓣膜病传导的杂音区别。对于无症状的患者，颈动脉听诊可以作为一项筛查手段。对于有症状的患者，应进行影像学检查。

【影像学检查】

超声检查：超声因其简单易行而又无创，常常用于怀疑颈动脉狭窄患者的筛查。超声可以依据斑块表面的纤维帽完整性以及血流信号填充缺损、外溢信号来判断是否存在斑块溃疡。但其结果准确性高度依赖操作者的经验及技巧。

CTA或MRA：能见到与数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）相似的影像效果。CTA不适用于严重血管钙化、肾功能不全的患者。MRA不适用于颈动脉支架再狭窄、永久心脏起搏器植入、严重肾功能不全的患者。

DSA：数字减影全脑血管及颈段血管造影，可清楚准确提示不同部位的狭窄长度、程度、形态、数目以及狭窄远端脑实质内染色程度；能估计脑缺血的程度和确诊有无夹层动脉瘤或并发其他血管性病变的情况。同时，是临床及影像学确诊的金标准。但血管造影不能判断斑块成分，更不能直视观察斑块处纤维帽是否完整，只能根据狭窄处斑块是否完整，是否有“龛影”形成，是否出现双重密度及管腔不规则来判断是否合并溃疡。

指南推荐：①发生局灶性、与颈动脉供血区相关的神经症状时，如果不能进行超声检测，或超声结果不确定时，可用MRA或CTA检测颈动脉狭窄；②短暂视网膜或脑缺血症状患者，无颅外血管病变时，可行CTA、MRA或选择性脑血管造影寻找颅内血管病变；③拟行颈动脉血管重建的患者，建议行MRA、CTA或血管造影来明确病变狭窄的严重程度，并充分评估胸内或颅内血管的病变情况；④严重血管钙化、肾功能不全的患者，建议应用无对比剂的MRA检查来明确病变范围；⑤如多普勒超声、MRA或CTA提示颈动脉次全闭塞，可行血管造影了解管腔的情况，以确定能否行血运重建治疗；⑥对于因肾功能不全而需要限制造影剂使用的患者，可考虑应用血管造影评价单一血管的病变情况。

【诊断】

大部分病变听诊有血管喷射性杂音，同时影像学上表现为相应节段的动脉狭窄。根据临床表现有无有发作性或持续性脑缺血症状和体征，分为症状性或无症状性颈动脉狭窄。

【治疗】

颈动脉疾病的治疗包括药物治疗和血运重建治疗。颈动脉狭窄常合并有多种动脉粥样硬化的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等，通过药物治疗控制这些危险因素，可阻止或延缓颈动脉疾病的进展。目前指南均推荐通过心血管危险因素干预和内科药物治疗来限制动脉粥样硬化的进展，减少临床事件的发生。抗血小板治疗是药物治疗的另一重点：①对于颅外颈动脉狭窄的患者，推荐应用阿司匹林；②对于有症状患者，推荐单纯应用阿司匹林或者氯吡格雷，也可联合应用阿司匹林和双嘧达莫（潘生丁）；③与抗凝治疗相比，有症状患者或无症状患者均首推抗血小板治疗。

颈动脉狭窄的血运重建治疗方式包括颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架术（carotid artery stenting，CAS）。是否选择血运重建、何时行血运重建治疗和选择哪种血运重建方式对减少围术期卒中或死亡的发生至关重要。对于有症状颈动脉狭窄患者，如无创性影像学检查证实同侧颈动脉狭窄>70%或有创性血管造影提示狭窄>50%，预期围术期卒中或死亡率低于6%，可以行CEA或CAS治疗。但管腔狭窄<50%、慢性闭塞性病变或因脑梗死所致严重残疾的患者不推荐行血运重建治疗。对于近期（2周内）发生卒中或短暂性脑缺血发作的患者，如无禁忌证，建议早期血运重建，而不应延迟手术。老年患者，尤其是动脉病理解剖不适合介入治疗时，应首选CEA。对于颈部有受伤史或放射性损伤等不适合行手术的患者，首选CAS。通常认为，患者具有以下危险因素时，更适合行CAS，包括：①伴发疾病：严重的心脏病变，如充血性心力衰竭NYHAⅢ～Ⅳ级、EF<30%、心绞痛Ⅲ～Ⅳ级、冠状动脉左主干或多支病变、30天内需行心脏直视手术等；严重的肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病或1秒钟用力呼气量FEV1<20%）；年龄>80岁。②解剖因素：外科手术难以显露的病变，如第二颈椎以上的高位颈动脉狭窄或锁骨平面以下的低位病变；CEA术后再狭窄；对侧喉返神经麻痹；对侧颈动脉闭塞；双侧颈动脉狭窄。栓塞防护装置可能有助于减少CAS后不良事件的发生，但应由具有丰富经验的医师操作。

CEA曾是颈动脉血运重建的标准术式。近年来，随着CAS操作技术的日益娴熟、相关介入器械的不断改进以及随机临床试验的深入，无论颈动脉狭窄有无症状，行CAS的证据均有所提高，CAS已成为颈动脉狭窄患者血运重建的有效替代方法。