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第二章 中心静脉穿刺置管术
一、器械准备
中心静脉导管穿刺包（内有：注射器、穿刺针、J型导引钢丝、中心静脉导管、皮肤扩张器、平头压力探针）；孔巾，纱球，1%碘酊，75%酒精，消毒刷，皮针、丝线）、输液套装（输液器、250ml生理盐水），无菌手套、无菌贴膜等。成人选用16G或18G穿刺针，婴幼儿可选用20G或22G穿刺针。根据需要可选用成套单腔、双腔或三腔导管。
二、操作准备
1.患者准备
穿刺部位局部备皮，应向患者或家属解释操作过程，签署知情同意书。
2.如需连续监测中心静脉压力，应进行压力监测装置的准备
包括压力袋、肝素盐水、压力管道和管道冲洗装置，换能器和监测仪，检查管道连接旋钮和开关的位置，管道充液并需排空气泡，连接监测仪、使用前应调节零点。调节零点时，打开测压口通向大气，在监测仪上选择压力调零按钮。调节零点后，测压口通向患者端，做好测压准备。
3.穿刺途径选择
可根据操作者熟练程度分别选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。
三、操作步骤
【颈内静脉穿刺置管术】
1.准备穿刺置管工具
2.入路及定位
（1）中间进路：
在胸锁乳突肌三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角显露清楚。肥胖和颈部粗短患者较难定位，可先摸及锁骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头。在三角顶点定位时，左手指触及内侧的颈动脉，进针时可以避开。
（2）后侧入路：
在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交界处，经锁骨上5cm（2～3横指）或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°角，与额平面呈15°角，在5cm左右应能进入颈内静脉。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。
（3）前入路：
在胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤呈30～40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。
3.步骤
（1）平卧、去枕及头后仰，头转向穿刺对侧40°左右，头低位15～20°，必要时肩后垫高。常规消毒铺巾，穿刺点局麻。
（2）常选右侧中间入路，可先用6.5号普通针试穿。
（3）边进针边回抽，抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针已对穿颈内静脉，则可慢慢退出，边退边回抽，抽到回血后，减小穿刺针与额平面的角度（约30°），当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置。
（4）旋转取下注射器，插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力应调整穿刺针角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血直至通畅为止，再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，擦净钢丝上的血迹。
（5）将相应型号的导管沿钢丝送入静脉，若导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉，撤出扩张器后再将导管沿钢丝送入，边插导管，边退钢丝，一般以15cm为限。接CVP测压装置或输液。
（6）固定导管，覆盖敷料。
【锁骨下静脉穿刺置管术】
1.准备穿刺工具。
2.进路与定位 锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌前缘及胸锁关节后方，与颈内静脉汇合。
（1）锁骨下进路：在锁骨中、内1/3交界处下方1cm处定点。右手持针，尽量保持注射器和穿刺针额面平行，左手示指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧，深度约3～5cm。
（2）锁骨上进路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点，针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1～2cm即可进入静脉。
3.穿刺步骤与颈内静脉穿刺基本相同，置管深度以12～15cm为宜。
【股静脉穿刺置管术】
穿刺点在腹股沟韧带下方2横指，股动脉内侧进针，针头与皮肤或额面成45°角，以注射器持续吸引并慢慢抽针，直至见到回血。
四、结束步骤
1.告知患者穿刺已结束。
2.协助患者起床。
3.脱去手套，把废弃物品和手套放入污物桶，注意利器放入利器回收盒中。