临床基本技能操作培训教程
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第二章 中心静脉穿刺置管术

一、器械准备
中心静脉导管穿刺包(内有:注射器、穿刺针、J型导引钢丝、中心静脉导管、皮肤扩张器、平头压力探针);孔巾,纱球,1%碘酊,75%酒精,消毒刷,皮针、丝线)、输液套装(输液器、250ml生理盐水),无菌手套、无菌贴膜等。成人选用16G或18G穿刺针,婴幼儿可选用20G或22G穿刺针。根据需要可选用成套单腔、双腔或三腔导管。
二、操作准备
1.患者准备
穿刺部位局部备皮,应向患者或家属解释操作过程,签署知情同意书。
2.如需连续监测中心静脉压力,应进行压力监测装置的准备
包括压力袋、肝素盐水、压力管道和管道冲洗装置,换能器和监测仪,检查管道连接旋钮和开关的位置,管道充液并需排空气泡,连接监测仪、使用前应调节零点。调节零点时,打开测压口通向大气,在监测仪上选择压力调零按钮。调节零点后,测压口通向患者端,做好测压准备。
3.穿刺途径选择
可根据操作者熟练程度分别选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。
三、操作步骤
【颈内静脉穿刺置管术】
1.准备穿刺置管工具
2.入路及定位
(1)中间进路:
在胸锁乳突肌三角顶点穿刺进针,必要时使患者抬头,则三角显露清楚。肥胖和颈部粗短患者较难定位,可先摸及锁骨上切迹,然后沿锁骨外移确定锁骨头。在三角顶点定位时,左手指触及内侧的颈动脉,进针时可以避开。
(2)后侧入路:
在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交界处,经锁骨上5cm(2~3横指)或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点上缘进针,针头指向骶尾,向前对准胸骨上切迹,针轴与矢状面及水平面呈45°角,与额平面呈15°角,在5cm左右应能进入颈内静脉。针尖不宜过分向内侧深入过深,以免损伤颈总动脉。
(3)前入路:
在胸锁乳突肌前缘中点进针,针干与皮肤呈30~40°角,针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。
3.步骤
(1)平卧、去枕及头后仰,头转向穿刺对侧40°左右,头低位15~20°,必要时肩后垫高。常规消毒铺巾,穿刺点局麻。
(2)常选右侧中间入路,可先用6.5号普通针试穿。
(3)边进针边回抽,抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深,针已对穿颈内静脉,则可慢慢退出,边退边回抽,抽到回血后,减小穿刺针与额平面的角度(约30°),当血液回抽和注入十分通畅时,固定好穿刺针位置。
(4)旋转取下注射器,插入导引钢丝,插入时不能遇到阻力,有阻力应调整穿刺针角度、斜面方向和深浅等,或再接上注射器回抽血直至通畅为止,再插入导引钢丝后退出穿刺针,压迫穿刺点,擦净钢丝上的血迹。
(5)将相应型号的导管沿钢丝送入静脉,若导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉,撤出扩张器后再将导管沿钢丝送入,边插导管,边退钢丝,一般以15cm为限。接CVP测压装置或输液。
(6)固定导管,覆盖敷料。
【锁骨下静脉穿刺置管术】
1.准备穿刺工具。
2.进路与定位 锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走,在前斜角肌前缘及胸锁关节后方,与颈内静脉汇合。
(1)锁骨下进路:在锁骨中、内1/3交界处下方1cm处定点。右手持针,尽量保持注射器和穿刺针额面平行,左手示指放在胸骨上凹处定向,穿刺针指向内侧,深度约3~5cm。
(2)锁骨上进路:在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点,针干与锁骨或矢状面(中线)呈45°角,在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进,通常进针1~2cm即可进入静脉。
3.穿刺步骤与颈内静脉穿刺基本相同,置管深度以12~15cm为宜。
【股静脉穿刺置管术】
穿刺点在腹股沟韧带下方2横指,股动脉内侧进针,针头与皮肤或额面成45°角,以注射器持续吸引并慢慢抽针,直至见到回血。
四、结束步骤
1.告知患者穿刺已结束。
2.协助患者起床。
3.脱去手套,把废弃物品和手套放入污物桶,注意利器放入利器回收盒中。