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第二节 营 养 干 预
一、营养干预的基本内容
营养干预的基本内容见图2-6。
图2-6 营养干预的基本内容
注：EEN，exclusive enteral nutrition，完全肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养
二、营养干预的五阶梯模式
营养干预应该遵循五阶梯治疗模式，见图2-7。首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、完 全 肠 内 营 养（total enteral nutrition，TEN），最后选部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全 肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。
图2-7 营养不良的五阶梯治疗
注：TPN，total parenteral nutrition，全 肠 外 营 养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导
三、营养处方的基本要素
人工营养处方的基本要素包括：四个需要量、三个比例、两个选择及一个原则，见图2-8。
图2-8 人工营养处方的基本要素
人工营养处方的基本要求是达到满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求的四达标。选择合适的糖/脂肪供能比例、能量/氮比例、糖/胰岛素比例。选择合适的脂肪酸及氨基酸。遵循个体化原则。
四、营养不良肿瘤患者的分类治疗
肿瘤患者入院后应该常规进行营养评估，根据PG-SGA积分多少将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良4类。无营养不良者，不需要营养干预，直接进行抗肿瘤治疗；可疑营养不良者，在营养教育的同时，实施抗肿瘤治疗；中度营养不良者，在人工营养（EN、PN）的同时，实施抗肿瘤治疗；重度营养不良者，应该先进行人工营养（EN、PN）1～2周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。无论有无营养不良，所有患者在完成一个疗程的抗肿瘤治疗后，应该重新进行营养评估。见图2-9。
图2-9 营养不良肿瘤患者的分类治疗
抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（含ONS及管饲）及PN，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询
五、营养干预疗效评价
营养干预的疗效评价包括以下10个方面：实验室参数、摄食情况、能耗水平 、人体学测量、人体成分分析、体能评价、心理评价、生活质量评价、病灶评价及生存时间。不同参数对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同综合评定参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为3类：①快速反应参数：如体重、实验室检查、摄食量、代谢率等，每周检测1～2次；②中速反应参数：如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化，每4～12周复查一次；③慢速反应参数：生存时间，每年评估一次。考虑到营养干预的临床效果出现较慢，建议以4周为一个疗程。所有严重营养不良患者出院后均应该定期（至少每3个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。