第一节　美国困难气道处理流程

美国麻醉医师学会（ASA）困难气道处理流程自1993 年7 月1 日颁布以来[2]，给麻醉医生、急诊科和重症监护室医生带来了良好的指引，因此得到了广泛的采纳和临床应用，减少了各种与气道相关的严重并发症，同样显著地减少了麻醉相关并发症的发生率和死亡率，这是一个里程碑式的进步。

首先ASA 流程需要评估患者是否通气困难、是否插管困难、患者是否合作以及气管切开有没有困难，强调整个困难气道处理过程中均应保证氧供。 其次要考虑是清醒插管还是全麻诱导后插管，是首选无创还是有创，是保留自主呼吸还是消除自主呼吸。 随后用8 个框列出清醒插管的处理流程，用23 个框列出全麻诱导后气管插管的处理流程，加上考虑基本策略的优势和可行性的6 个框共37 个框。 对于我们深刻理解提供了很大的方便（图1-1）[3]。

除了这个基本的流程之外，Walls 还提出了危急气道管理流程[4]和失败气道管理流程[5]（图1-2，图1-3）。

ASA 困难气道处理流程具有非常深远的意义，它给出了一个规范的操作，方便培训和教学。 特别是2003 年修改后的版本弥补了1993 年第一版的一些明显不足，修改后的流程更加科学。 如在评估中加入了对气管切开困难的评估，尤其是对于肥胖、颈部巨大肿瘤的患者、气管手术后的患者、气管狭窄的患者等就显得尤为重要。 气管切开是困难气道最后的救命手段，如果评估无法实施气管切开，则必须事先就想好一个万全之策。 其次是在困难气道处理过程中要保证氧供，这是极其重要的改进。 没有这一条，就没有抓住处理困难气道的关键，也就无法保证困难气道处理中的安全，困难气道处理并发症还是无法降低。 第三是首次把喉罩通气放入流程。 这在长期用面罩通气的基础上多了一个非常重要的、而且是有效的手段。 这一工具的加入不仅仅是喉罩可以通气，而是使得类似喉罩的声门上工具都可以成为面罩通气困难后的可选工具，使得通气的手段也越来越多。

问题是，美国ASA 困难气道流程首次颁布已经19 年了，全国的各级医院，从乡镇医院到闻名全国的特大附属医院，困难气道的处理依然存在很多遗憾，为什么会这样？ 这既给患者造成难以挽救的后果，增加了家庭和社会的负担，又给医生带来了巨大的压力。 这其中肯定有需要根据我国的国情进行调整和不断完善的地方，更有值得去思考的地方。 何况美国ASA 困难气道流程自颁布以来仅在2003 年修改过一次，自然就存在一些需要改进和不断完善的地方，具体如下：

（1）既然这是一个困难气道处理流程，不是一个普通的气管插管流程，在对基本策略的考虑上就应该明确选择在完善的表面麻醉下清醒气管插管，在保持自主呼吸的情况下采用无创的办法，这是对患者最安全的选择，最大的限度也只能退到全麻保持自主呼吸的情况下采用无创的办法，而没有必要考虑全麻诱导消除呼吸的方法。 不否认对于一些经验丰富的麻醉医生或急诊科医生，对于部分困难气道在全麻快速诱导消除呼吸的情况下可以插管成功，但这种策略永远只能解决部分困难气道患者的插管问题，而且前提必须是麻醉医生或其他科医生有相当好的判断能力和丰富的插管经验，否则，稍有不慎，将会陷入紧急气道的被动局面，使患者陷入面临生命威胁的境地。 作为一个困难气道的安全流程，一定是从最安全的角度去设计，最大限度降低从困难气道变成紧急气道的概率，降低患者陷入面临生命威胁的概率。 因此，流程中“3 基本策略的优势及可行性”可以简化，否则有误导之嫌，让读者觉得可以选择全麻和消除患者的呼吸后进行插管。 见图1-1 中标志1。

（2）正如图中用红笔所标注的，患者是困难气道，在清醒无创插管失败后，请求帮助是一个可选的紧急预案，而不是轻易地取消手术或选择有创等其他方法。 请求同事帮助，必要时请相关学科如耳鼻喉科或呼吸科会诊的帮助，尤其重要。 见图1-1 标志2。

（3）对于一个困难气道患者，采用全麻诱导后插管不成功时，在寻求帮助的同时保证通气是第一位的。 只有在保证通气的前提下，患者才有恢复自主呼吸和唤醒患者的可能性，因此，此处应该考虑加入通气这一步。 见标志3。

（4）对于一个困难气道患者，采用全麻诱导后插管不成功时，如果面罩通气不足，此时就必须马上寻求帮助，同时使用喉罩、食管气管联合导管或喉管等通气工具，等到使用喉罩等声门上工具无法通气的情况下再呼叫帮助就偏晚了，请求帮助是越早越好。 因此，寻求帮助建议提前，见标志4。 这点既是最容易做到，又是最难做到的，许多人尤其是高年资医生担心丢面子，但和患者的安全相比，个人的面子实在不值一提。

（5）此处通气仅标出了喉罩，其实只要是声门上工具均可，此处应加入食管气管联合管、喉管、口鼻咽通气道等声门上通气工具。 这是一个供大家使用的流程，否则会让人产生这样的疑问：如果没有喉罩，用其他通气工具是否就不行呢？ 见标志5。

（6）对于一个困难气道患者，采用全麻诱导后插管不成功时，如果用面罩通气失败，喉罩通气可行的情况下，最安全可靠的方法就是让患者尽快恢复自主呼吸。 因为插管条件最好、视野最清晰的时候是第一次，而不是在没有呼吸的情况下反反复复去尝试不同的器械和方法，甚至是更换不同的人来尝试插管。 反复尝试插管必然会导致相当一部分患者由可以通气转变为不能通气，这种策略极不可取。 当然肯定会有人认为可以采用不同的器械去尝试，但这是以可能会导致患者陷入不能插管、不能通气的危险为代价的。见标志6。

（7）对于一个面罩通气可行的患者，一定要控制插管的次数，不能反复尝试，尽量不超过两次，避免发生面罩和喉罩均不能通气的情况。 见标志7。

（8）多种方法尝试失败后，最可行的办法是尽快让患者恢复自主呼吸直至清醒，在通气尚可的情况下，没有必要考虑采用有创的方法。 见标志8。

（9）除了用喉罩类通气外，还可以用喉管、食管气管联合管或口咽鼻咽通气管等通气，毕竟，不是每个医院都有喉罩。 其他声门上工具也可，只要能够通气就行。 一旦失败就直接进入外科气道，见标志9，中间的步骤可以不要，非创伤通气合并到标示5，创伤气道合并到紧急有创气道。

（10）对于一个困难气道患者，采用全麻诱导后插管不成功时，如果使用喉罩后仍然无法通气的情况下，流程中提到的紧急无创方法控制气道通气中使用硬质支气管镜，这个办法值得商榷。 而且经气管喷射通气也不是无创的方法，应该是微创的办法，见（Emergency non-invasive airway ventilation）。

（11）流程所包含的内容过多，总共有37 个框框内容，方便理解但没法记忆，不方便培训和推广。 不知道发生状况后下一步马上要做什么？ 需要去回忆，需要去思考，而在紧急困难气道的处理中正如Rich Tennant 在“The5th Wave”所作的卡通画所演绎的（图1-4），紧急时是没有时间去翻看抢救流程的。