现场流行病学
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第三节 研究内容的确定与调查问卷的设计

研究内容要根据研究目的进行设定,要具体,可实现。研究内容常常反映为具体的研究问题。例如,某研究目的是“验证某降压药的基本效果”,那么根据该研究目的,研究的主要问题为:①高血压患者服药后是否有效;②服药前后血压下降值与对照药物相差多大。次要问题可以为:①高血压患者服药后血压的变化情况;②是否继发心脏病、脑血管疾病;③治疗成本是否降低。这些研究问题就构成了本研究的主要研究内容。要解决以上的研究问题,则需要明确研究问题中的相关变量及其关系。
一、研究变量的确定
根据因果联系的关系,在流行病学研究中的变量可分为两大类,即暴露变量(也称为自变量)和结局变量(也称为因变量)。暴露变量是指影响疾病发生或健康状况分布的变量,是原因变量;而疾病或健康状况是结局变量,即结局变量是在暴露变量的作用下产生反应的变量。区别与明确研究的暴露变量和结局变量具有重要的流行病学与生物统计学意义。首先,它有助于选择拟研究的变量,对调查问卷的设计具有指导作用。其次,数据分析阶段可以指导正确选择数据分析方法及模型的建立。
在选择研究变量时首先需要考虑选择哪些暴露变量和结局变量,主要根据研究目的和具体的研究问题来选择,与研究目的有关的项目要详尽,不可遗漏,不要包括无关的变量。同时要充分考虑到暴露变量和结局变量之间关系的生物学及逻辑学的合理性。然后要对每个变量的定义和测量方法做出明确的规定,采用标准的问卷、规范的定义、国际或国内统一的诊断标准。另外,还需要考虑一些可能的混杂变量和用来验证的变量。
(一)暴露变量的选择
常见的暴露变量包括研究对象人口统计学特征、行为危险因素、营养/膳食因素、体力活动、精神/心理因素、家族/遗传因素、职业/环境特殊暴露因素、社会经济因素、生理、生化和分子生物学标志物等。
(二)结局变量的选择
不同的研究课题和研究目的其结局变量不同,结局变量又可分为“硬”结局变量(hard outcome)和“软”结局变量(soft outcome),前者包括疾病的发生、死亡,也称为直接结局变量;后者是指病因和疾病发生之间的那些中间变量。例如,如果“硬”结局变量是冠心病的发生,那么血脂的各项测量指标、血压水平就是“软”结局变量,也称为间接结局变量。“硬”结局变量提供的证据级别高,但有时需要随访较长时间才可获得。如果不能得到直接结局变量,也可以应用间接结局变量。
二、调查问卷的设计
在确定调查内容和研究变量后,需要设计资料的收集方式,问卷调查是现场流行病学中资料收集最常见的方式之一。调查问卷(questionnaire)是在正式调查前制作好的包括各调查项目的书面材料或电子文件材料,可以是简单的调查提纲,或包括很多调查项目的完整的调查问卷,也可以是标准的量表,如艾森克人格问卷、SCL-90心理测定量表等。
(一)调查问卷的结构
一份完整的调查问卷主要包括标题、编码、说明、备查项目、分析项目5个部分。下面以这些内容在调查问卷中出现的先后顺序分别介绍。
1.标题
概括说明调查的主要内容,标题应简明扼要,如世界卫生组织(WHO)《健康和卫生系统反应性》量表、InterASIA中国部分——“中国心血管健康多中心合作研究”。
2.编码部分
包括抽样编码、调查员编码、资料录入人员编码(在资料录入时进行编码)等。设置调查员编码和资料录入人员编码的主要作用在于进行质量控制,此外一个大型的现场调查还应该设置有抽样编码,一方面便于进行现场质量控制,避免重复编码,另一方面便于对不同地区(或试验中心)进行独立分析。
为了醒目和核对资料方便,编码部分常和标题一块排在调查问卷的封面上。
3.说明部分
该部分一般放在调查问卷的开头,常以简短的指导语告诉被调查者本调查的目的和意义等,旨在获得被调查者的积极配合。
4.备查项目
包括研究者姓名、身份证号码、家庭住址、联系方式、调查日期、问卷开始的时间和结束时间、调查者签名等。这些项目不用于分析,而是为了便于今后核查异常值、填补缺失值、进行随访和评价调查质量而设置。如果个别调查员的问卷时间显著短于平均时间,则这些问卷的质量就十分可疑。
5.分析项目
包括被访者一般情况和调查研究项目。
(1)被访者一般情况:
指被调查者的人口统计学特征,如性别、年龄、文化程度、职业等。这些项目主要用于对被调查者进行均衡性检验或进行分层分析,从而探讨这些因素对分析结果有无影响。
(2)调查研究项目:
也就是本研究欲分析的所有暴露变量和结局变量,是调查问卷中最重要的部分,它的设计好坏将关系到整个研究的成败。
从调查项目的提问形式和类型来看,可分为开放型问题和封闭型问题。开放型问题不设置选项,而是由研究者借助于一定的测量工具进行测量(如体重、血压、血脂)或让被访者按照自己的想法和方式回答问题,如询问“你最近有没有不舒服?若有,哪个(些)地方不舒服?”此种方式收集到的资料往往信息比较大,但其主要缺点是因被访者表达能力差异或数据分析人员的理解差异而造成信息偏倚;或者被访者急于完成调查问卷而有意不填造成缺失太多;此外也给资料的分析带来了困难。封闭型问题是研究者事先设置好几个选项,让被访者从中选择一个或几个(表3-2)。封闭型问题回答方便也便于统计分析,但选项的设置要合理,不能出现有争议的问题。例如,“婚姻状况:①未婚;②已婚或同居”,显然不合适,还应加上“③离异或丧偶”。
表3-2 心血管健康多中心合作研究调查问卷(部分)
(二)调查问卷设计的基本原则
首先调查问卷说明部分应以委婉的语言突出研究的目的和意义,还要让被访者觉得能够从中受益从而积极配合调查。尽量不用“×××的临床研究”之类的术语,这样会让被访者觉得研究者纯粹是为了自己的科研需要而进行研究。
其次调查问卷要精练,其中分析项目一个也不能少,备查项目不易太多。对于分析项目的要求:
(1)尽量采用量化的指标,避免不确切的用词。例如,询问“你们家是否经常吃肉?”被访者对“经常”的理解不同会引起调查结果的偏性。可以改为:“近3个月来你们家平均一个月吃几次肉?”“平均每次每人吃几两?”
(2)避免暗示性提问。例如,询问“高脂饮食会引起高血压,你同意这种观点吗?”研究者可能会习惯性的回答“是”。这种提问方式会引出有严重偏倚的结论,应努力避免。
(3)每个调查项目都要用通俗的文字准确无误地表达出来,不应使被调查者产生误解或出现不同的理解。
(4)注意提问的顺序,提问的内容应由易到难。
调查问卷设计好之后,应先进行预调查,根据预调查反馈的信息对调查问卷反复修订完善,同时也要对调查问卷的信度、效度、可接受性进行考查,形成本次调查的最终调查问卷,方能进行正式调查。