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第十二节 呕血与黑便
呕血与黑便是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血的主要表现。血液经口呕出则表现为呕血，随大便排出则表现为黑便。呕血前常有上腹部不适和恶心等症状，随后呕吐血性胃内容物。若出血量大，或血液在胃内停留时间短，或出血位于食管等较上位置时则呕吐物呈鲜红色，或夹杂有血块，或为黯红色；若出血量小，或血液在胃内停留时间长，血红蛋白经酸作用后变成酸化正铁血红蛋白则呕吐物呈咖啡色或棕褐色。血液经肠道排出时，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成硫化铁而表现为黑便，由于排出时附有黏液而发亮，呈柏油样，故又称柏油样便。
一、病因与发病机制
1.消化系统疾病
（1）食管疾病：如食管与胃底静脉曲张、食管炎、食管憩室炎、食管溃疡、食管癌、食管贲门黏膜撕裂出血、Barrett食管等。
（2）胃及十二指肠疾病：如胃十二指肠溃疡、急性胃黏膜病变、胃肿瘤、胃短动脉综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、胃结核等。
（3）胆道、胰腺疾病：如胆结石、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
2.全身性疾病
（1）血液系统疾病：如白血病、血友病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血、霍奇金病等因凝血功能障碍而引起消化道出血。
（2）感染性疾病：如流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。
（3）重度肺气肿及肺源性心脏病：因高碳酸血症和长期慢性缺氧而引起胃黏膜屏障功能减退，致胃黏膜糜烂出血。
（4）心脏疾病：如风心病、先天性心脏病、心肌病等，如发生右心功能衰竭时可引起体循环淤血，致胃十二指肠黏膜缺血缺氧，黏膜糜烂出血。
（5）其他：如尿毒症、结缔组织病、药物源性等。
二、鉴别诊断
1.鉴别要点
（1）出血部位的鉴别：呕血和黑便是上消化道出血的主要表现，而血便多来自下消化道出血。但是上消化道短时间内的大量出血也会表现为黯红色或鲜红色血便，下消化道出血的部位较上，出血量较少，在肠道内停留时间较长也会出现黑便。此时如不伴有呕血，很难判断是上消化道出血还是下消化道出血，应在病情稳定后即做急诊胃镜检查。
（2）出血量的鉴别：
1）＜500ml以内黑便成形，偶有头晕、心悸，脉搏和血红蛋白无明显变化，年龄小于60岁，无伴发病。
2）500～1000ml大便稀溏、色黑如漆，可有吐血、心悸、口干、眩晕等。脉搏100次/分。血红蛋白：7～10g，血压轻度下降，年龄小于60岁，无伴发病。
3）＞1000ml吐血、黑便频作，眩晕心悸、口干尿少，甚则汗出肢冷、神志恍惚或昏迷。脉微细欲绝。脉搏120次/分、收缩压＜90mmHg，血红蛋白：＜7g，年龄大于60岁，有伴发病。
4）血红蛋白每下降1g，提示出血量约400ml。
（3）出血是否停止的鉴别：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补血补液治疗后未见明显改善，或暂时好转后又恶化；③血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
2.食管疾病
（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：上消化道出血最常见的病因之一，由肝硬化或其他原因引起的门脉高压所致。常表现为突然发生的呕血及黑便，呕血多汹涌，血色鲜红或黯红，短时间内出血较多者可出现周围循环衰竭的症状。患者常有肝炎、血吸虫病或酗酒史，伴有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、门脉高压征象、肝功能损害等症状。
（2）食管炎与食管溃疡：反流性食管炎患者因反复胃液反流，引起食管黏膜损伤，甚至发生食管溃疡，而出现呕血与黑便。除此之外还常伴有烧心、反酸等症状，前屈或平卧位时较严重。
（3）食管癌：食管癌晚期常有出血，一般呕血量较少且为持续性，常伴有吞咽困难。食管镜检查或X线钡餐检查可确诊。
（4）食管贲门撕裂：本病常由反复剧烈的呕吐引起，此外剧烈咳嗽、举重等时腹压突然升高也可引起该病。内镜下可见病变发生在胃与食管的交界处，该处有纵行的黏膜撕裂，撕裂深度可达黏膜下层，常有血凝块黏附在撕裂的黏膜上。
3.胃及十二指肠疾病
（1）胃十二指肠溃疡：是上消化道出血最常见的病因。除呕血与黑便外，还伴有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛。胃溃疡患者疼痛位置稍偏左，疼痛常发生在进食后；十二指肠溃疡患者疼痛部位稍偏右，常在饥饿时疼痛。上消化道造影或胃镜检查可明确诊断。
（2）胃黏膜炎症：各种原因如服用非甾体类抗炎药、肾上腺糖皮质激素、酗酒、急性脑血管病等引起的急性胃黏膜病变，如糜烂性胃炎、应激性溃疡均可引起上消化道出血。主要表现为无明显胃病史的患者突然出现呕血和黑便，常伴有上腹部疼痛、反酸、恶心、呕吐等前驱症状。急诊胃镜检查如发现胃十二指肠黏膜弥漫性充血、水肿，有多处糜烂灶时即可确诊。
（3）胃癌：患者早期无特异性症状，多以食欲不振，上腹不适为主要表现，至疾病中晚期时，可有消瘦、贫血、上腹疼痛加重等表现，常见缓慢、少量出血，粪便潜血试验持续阳性，胃镜检查及组织活检可明确诊断。
4.胆道及胰腺疾病
（1）胆道疾病：由胆道疾病引起的上消化道出血一般较少见，可由胆道感染、结石、蛔虫、肿瘤等引起。首先表现为右上腹持续性绞痛，随后出现上消化道出血，出血后疼痛消失，常伴有寒战、发热、黄疸等症状。
（2）胰头癌及壶腹周围癌：以壶腹周围癌引起出血较常见，胰头癌次之。以黑便为主，出血量多时也可出现呕血。此外还伴有上腹部持续性疼痛、黄疸、消瘦等症状。腹部CT、胃镜检查有一定的诊断价值。
5.心血管疾病：
如急性心肌梗死、肺源性心脏病、充血性心力衰竭等引起的胃及十二指肠黏膜糜烂或急性溃疡形成而导致的出血；胸腹主动脉瘤穿破食管、胃也可引起出血，这种出血急骤，常导致死亡。胃肠道血管瘤也可引起反复的上消化道出血。
6.全身性疾病：
如各种血液病所致的凝血功能障碍而引起消化道出血；尿毒症患者由于尿素分解产物氨与胺盐所致的胃黏膜糜烂及溃疡形成引起出血；各种感染引起的应激性溃疡出血等。