吐血是血从胃中经口吐出或呕出，血色多黯红，多夹有食物残渣，并常伴脘胁胀闷疼痛的病证。本病主要涵盖了西医学中的导致上消化道出血的疾病，其中以胃、十二指肠溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次亦见于食管炎、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂症等疾病。因某些全身性疾病如血液病、尿毒症、应激性溃疡等引起的吐血等，也可以参考本篇辨证论治。

《黄帝内经》对本病早有记载，指出其病因为阳气厥逆，或大怒气逆血液妄行所致。如《素问·厥论》说：“太阳厥逆，僵仆呕血”，“阳明厥逆，咳喘身热，善惊衄，呕血”。《素问·举痛论》云：“怒则气逆，甚则呕血。”《黄帝内经》所载均以“呕血”而名。吐血之名首见于汉代《金匮要略》。张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中指出吐血有虚寒及热盛的不同，虽无症状描述，但已提出具体治疗方剂。如“吐血不止者，柏叶汤主之”，“心气不足（按：当从《备急千金要方》改作‘心气不定’），吐血、衄血，泻心汤主之”。柏叶汤与泻心汤，一寒一温，成为后世治疗吐血的两个常用方剂。

隋代巢元方在《诸病源候论·吐血候》中，首先指出吐血是“因伤损胃口”，提出吐血的病位在胃，其病因为“皆大虚损及饮酒劳伤所致”。同时，认为吐血往往可以由于他脏的影响，导致胃络受伤而引起。他说：“上焦有邪则伤诸脏，脏伤血下入于胃，胃得血则闷满气逆，气逆故吐血也”。

唐代孙思邈《备急千金要方·吐血》载有治吐血的方剂25首，其中包括著名的犀角地黄汤及生地黄汁、大黄末等方药，为现今治疗吐血所广泛应用。宋代朱肱在《活人书》中提出吐血亦可以因热毒入深，结于五脏，脉络壅滞，瘀血内结而致，其治疗采用抵当丸、桃仁承气汤等化瘀止血的具体方剂。严用和《济生方·吐衄》认为：“血之妄行也，未有不因热所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也”。

可见，唐宋以前的医家，对吐血的证候分类及病因病机，大多从寒与热两方面去认识，因而在治疗上亦比较局限，但其所提治疗方药，却一直为后世所沿用，具有较大的临床价值。

金代刘完素指出热甚在吐血发病中的重要作用，“心火热极，则血有余，热气上，甚则为血溢”（《河间六书·上溢》）。由于血因热迫，妄行于上而致吐血。朱震亨创“阳常有余，阴常不足”的理论，提出吐血由于“阳盛阴虚，故血不得下行，因火炎上之势而上出”，以“补阴抑火，使复其位”（《丹溪心法·吐衄》）作为治疗原则，有一定的实用价值。

明代李梴认识到脾胃与气血关系的重要性，认为“脾胃能统气血”，故治“血病每以胃药收功，胃气一复，其血自止”（《医学入门·血》）。同时根据血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝的特性，提出“凉血必先清气，知血出某经，即用某经清气之药，气凉则血自归经。若有瘀血凝滞，又当先去瘀而后调气，则其血立止”的治疗原则。《景岳全书·血证》认为：“血本阴精，不宜动也，而动则为病”，“血动之由，惟火惟气耳”。并进一步阐明其病机说：“盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”在治疗上，张景岳指出，因阳盛阴虚血随气上者，则“惟补阴抑阳，则火清气降而血自静矣”，而火有虚实，故或宜兼补，或宜兼清；而由元阴受损，营气失守而吐血者，则“但宜纯甘至静之品，以完固损伤，则营气自将宁谧，不待治血而自安矣”。明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》明确提出治吐血有三要诀：“宜行血不宜止血”，行血乃使血循经，不致瘀蓄；“宜补肝不宜伐肝”；伐肝则损肝之体，使肝愈虚而血不藏；“宜降气不宜降火”，气有余便是火，故降气即所以降火。这三项治疗原则，受到了后世医家的普遍重视。

清代唐容川在《血证论·吐血》中指出吐血责之于胃，认为“血之归宿，在于血海，冲为血海，其脉丽于阳明，未有冲气不逆上，而血逆上者也”，“……阳明之气，下行为顺，今乃逆吐，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣”。在治法上，他认为“惟第用止血，庶血复还其道，不致奔脱尔，故以止血为第一法”，血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，故以消瘀为第二法。止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。去血既多，气血无有不虚者，故又以补血为收功之法。“止血”、“消瘀”、“宁血”、“补血”，“四者乃通治血证之大纲”，对临床上治疗吐血具有十分重要的指导意义。

总之，吐血的基本理论源出于《黄帝内经》，通过后世的逐步补充，尤其在金元以后，各家不断通过临床实践加以发展而渐趋完善，并且在证候分类、治疗用药等各方面已基本形成比较完整的理论体系。

吐血主要属胃的病变。胃为水谷之海，乃多气多血之腑，若因饮食不节，劳倦内伤，或其他脏腑影响，均可使胃络损伤引起吐血。

平素饮食不节，嗜食辛辣炙煿之品，致燥热蕴结于胃；或嗜食肥甘，饮酒过度，致湿热郁结于胃，燥热、湿热均可化火，灼伤胃络，血随胃气上逆而成吐血之症。若因暴饮暴食，使脾胃升降失司，运化失健，食滞内结，化火损伤阳络，亦可致吐血。

郁怒伤肝，或情志抑郁，肝气郁结，郁而化火，肝火犯胃，损伤胃络，迫血上行，或素有胃热，复因肝火扰动，气逆血奔而上逆以致吐血。

劳倦过度，损伤脾胃，或久病脾虚，脾气虚弱，统血无权，血液外溢上逆而为吐血；或脾胃素虚，复因饮冷，致寒郁中宫，脾胃虚寒，不能摄血，血溢脉外而致吐血。

胃痛或肝病日久不愈致气滞血瘀，或久病入络，脉络瘀阻，血脉血络阻滞，血行不畅可致血不循经，外溢上逆而为吐血。

热病之后或久病阴津耗伤，或气火内郁日久阴津耗伤，阴血不足，虚火内生，阴虚火旺，灼伤胃络，血溢上逆而为吐血。

总之，引起吐血之因，总由胃热、脾虚，火热灼伤胃络，或气虚血失统摄而妄溢于外。

火热灼伤胃络所致之吐血，一般发病较急骤。而由久病入络，气滞血瘀或脾气虚弱，血不循经引起者则发病多较缓慢。

主要在胃，与肝、脾关系密切。

有实有虚。实者以火热、瘀阻为多，虚者以气虚、阴虚常见。

吐血日久，无论何种证型均可致气血亏耗，甚而出现气随血脱之证。

吐血以火热、脾虚、瘀阻为主要病机，新病吐血，一般以火热实证为多见。日久可耗阴伤气，而转化为阴虚火旺或气阴两虚的吐血，若出血量多，血失气伤，可致气亏血耗，甚则气随血脱之证。因火热、脾虚所致之吐血，血溢脉外，离经之血可停而为瘀，或久病入络，均可导致瘀阻胃络，从而出现虚实相因，虚实夹杂，吐血缠绵难愈的情况。

1.发病较缓，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。血从胃或食管而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫黯色，也可以呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈黯红色。

2.有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等宿疾。

3.脘腹有压痛，肠鸣音活跃。出血量多者心率增快，血压下降，面色苍白。

实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于明确诊断。

咳血的病位在肺与气道，而吐血的病位在胃与食管。咳血之血色鲜红，常伴泡沫痰液；吐血之血色紫黯，常混有食物残渣。咳血之前多伴有喉痒、胸闷之兆，血常随咳嗽而出；而吐血常伴胃脘不适、恶心等症状，血随呕吐而出。咳血的病人常有咳嗽、肺痨、喘证或心悸等旧疾；而呕血则往往有胃痛、胁痛、黄疸、臌胀等既往史。

吐血经呕吐而出，血色紫黯，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科做有关检查即可明确具体部位。

血得热则妄行，故吐血一证，初起大多由热迫血上行，虽有胃热和肝火之别，但两者均属实证。吐血量多或日久不愈者，每易由实证转为虚证，而出现中气虚弱、气虚血亏，以致脾肾两虚等虚损证候。亦有出血量多，正气已虚而热邪未清，或脉络瘀滞等虚实夹杂的证候。临床辨证时，应当详查证情，分清虚实，结合病情标本缓急。然后确立治则，进行治疗。

《景岳全书·吐血证治》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。”火盛破血妄行或火热灼伤胃络而致的吐血，一般多见心烦、面红、血色较红、脉数等症。有火者大多属实，或虚中夹实。无火者即气虚，多有中气虚弱或气血亏虚的症状。实证者一般多为初起，久病则多虚证。而有火者，当辨实火虚火，实火如热伤营血，胃火内炽，湿热伤胃，肝火犯胃等证；虚火引起的吐血，主要为阴虚火旺。

《血证论·吐血》说：“吐血之证，属实证者，十居六七。”辨别吐血的虚实，主要是根据病程、临床证候及血色。新病吐血，大多属实；久病多虚。实者症见胃脘部疼痛，胀满不舒，出血量多，血色较红或紫黯，夹有血块，苔黄脉数；虚者症见脘痛绵绵或不痛，吐血色淡或紫黯不鲜，舌淡脉虚等。

吐血一证，病情较急，尤其是出血多者，往往危及生命。所以根据证候的不同，审证求因，辨证施治，具有十分重要的意义，正如唐容川《血证论·吐血》强调“存得一分血，便保得一分命”。针对其主要病机，吐血的治疗以清火降逆、凉血止血、活血化瘀、益气摄血为主要治则。吐血初起，以热盛所致者为多，故当清火降逆，但应注意治胃治肝之别。吐血量多时，容易导致气随血脱，当急用益气固脱之法。气虚不摄者，则当大剂健脾益气，以复统摄之权。吐血之后及日久不止者，则需补养心脾，益气生血。

（1）症状：脘腹胀满，甚则作痛，吐血色红或紫黯，或夹食物残渣，口臭便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数。

（2）病机分析：嗜食辛辣或炙煿之品，燥热蕴积于胃，热伤胃络，迫血上溢，而致吐血色红，若有瘀结则色紫黯；热结于胃，胃失和降，饮食不化，故脘腹胀闷，甚则作痛；胃热熏蒸则口臭，便秘；苔黄腻，脉滑数亦为胃热之征。

（3）治法：清胃泻火，化瘀止血。

（4）代表方药： 泻心汤合 十灰散加减。泻心汤清胃泻火。《血证论·吐血》说：“方名泻心，实则泻胃。”十灰散凉血止血，兼能化瘀。方中黄连、黄芩清热泻火；大黄泄热通腑，降火消瘀；大小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；牡丹皮、栀子清热凉血。诸药效专力宏，清降之中使胃火去而血络和，吐衄得止。

（5）加减：如恶心呕吐，加代赭石、竹茹、旋覆花；胃痛者，加三七末、白及末；泛酸者，加乌贼骨；热伤胃阴者，加石斛、天花粉；积滞者症见嗳腐吞酸夹不消化食物，加山楂、神曲、莱菔子消食导滞，降气消痰；饮酒过多，积热动血者，可加葛黄丸以泻火止血。

（1）症状：吐血色红或带紫，口苦胁痛，寐少梦多，烦躁易怒，舌质红绛，脉象弦数。

（2）病机分析：暴怒伤肝，肝火横逆犯胃，损伤阳络，则吐血色红或带紫；肝胆之火上逆，则口苦胁痛；肝火扰乱心神，则出现心烦易怒，多梦少寐；舌质红绛，脉弦数，为肝火上逆耗伤胃阴之象。

（3）治法：泻肝清胃，凉血止血。

（4）代表方药： 龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草泻肝经之实火，黄芩、山栀苦寒泻火止血，柴胡、甘草疏肝调中，木通、泽泻、车前草清利湿热，当归、生地滋阴养血，还可加白茅根、藕节、墨旱莲、茜草凉血止血。

（5）加减：如吐血不止，兼见胸脘满闷，口渴不欲饮者为有瘀血，可合花蕊石散或加三七末调服以化瘀止血；吐酸者，合左金丸；嗳气频作者，加沉香；胁痛者，加郁金。

（1）症状：胃脘疼痛，痛有定处而拒按，痛如针刺或刀割，吐血紫黯，舌质紫，脉涩。

（2）病机分析：气滞日久或久病伤络，而致瘀血凝滞，瘀阻胃络故胃脘疼痛，痛有定处而拒按；瘀阻之处，脉络受伤，胃气失和，升降失司，血随胃气上逆则吐血紫黯；舌质紫，脉涩为血行不畅之征。

（3）治法：活血化瘀，理气止痛。

（4）代表方药： 血府逐瘀汤加减。本方由四逆散与桃红四物汤加味而成，桃红四物汤活血祛瘀，四逆散疏肝解郁，配以桔梗开胸膈之气，牛膝引血下行，一升一降，使气机升降调和。可加茜草、小蓟或参三七以增强止血散瘀的功效。

（5）加减：胃脘刺痛者，加延胡索、乳香、没药；兼寒者，加艾叶炭、炮姜炭；兼热者，加大黄、虎杖；兼气虚者，加党参、黄芪；兼血虚者，加当归、鸡血藤。

（1）症状：吐血缠绵不止，时轻时重，血色淡，或伴胃痛隐隐喜温喜按，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

（2）病机分析：劳倦过度或饮食不节，饥饱失调，损伤脾胃，脾气虚弱，统摄无权，血无所主而妄行于外，故吐血缠绵不止，血色黯淡；中气虚弱，气血运行不畅，则胃脘隐痛，喜温喜按；气随血去，气血亏虚，心失所养则心悸气短；气虚血亏不能上荣于面，则面色苍白；舌质淡，脉细弱为气血双亏之象。

（3）治法：健脾益气，摄血止血。

（4）代表方药： 归脾汤加味。方中参、苓、术、草健脾益气，黄芪、当归益气生血，龙眼肉、酸枣仁、远志补血养心，木香理气醒脾。加炮姜温阳止血，阿胶养血止血。

（5）加减：偏于脾阳虚者，加炮姜、炮附子、灶心黄土，或用黄土汤加减；兼有肝郁者，加佛手、郁金、柴胡等。

（1）症状：胃痛隐隐，吐血量多、色红，面色潮红，盗汗，口渴引饮，烦躁不安，头晕心悸，耳鸣，少寐，大便黑或干黑，舌红少苔，脉细数。

（2）病机分析：热病之后或因气郁化火，津液耗伤，以致胃失濡养，故胃痛隐隐；阴虚火旺，灼伤胃络则吐血色红；津少上承则口渴引饮；虚火扰动则潮热盗汗、耳鸣、少寐、烦躁不安；肠道失润则大便干燥；舌质红，脉细数为阴虚火旺之象。

（3）治法：滋阴清热，凉血止血。

（4）代表方药： 玉女煎加味。方中石膏、知母清胃热；地黄滋肾阴；麦冬清热养阴；牛膝导热下行，助降上炎之火而止上溢之血。酌加丹皮、侧柏叶、茅根、墨旱莲、藕节、紫珠草以凉血止血。

（5）加减：兼气虚者加党参，或合生脉散；阴虚甚者，加龟甲、玄参；潮热者，选加地骨皮、青蒿、鳖甲、白薇；盗汗者，加五味子、牡蛎、浮小麦等；烦躁难眠者，加酸枣仁、知母。

上述五种证候的吐血，若吐血量多，出现面色青白，心慌气短，汗出肢冷，舌质淡，脉细数无力等症，为气随血脱之重危证候。当急用独参汤益气固脱，或参附汤益气回阳固脱，并可加三七粉、云南白药、阿胶等止血。

（1）生地黄12g，大黄粉3g，水煎服。滋阴止血，可用于各种证候的轻症吐血。

（2）藕节、大蓟各15g，水煎服。凉血止血，可用于各种证候的轻症吐血。

（3）白及、侧柏叶（或乌贼骨）各30g共研细末，每天2次，每次3～6g，用温开水调服。收敛止血，可用于各种证候的轻症吐血。

（4）白及粉，每次3～6g，每日2～4次。收敛止血，可用于各种证候的轻症吐血。

（5）生地、地榆、白及各15g，水煎服。收敛止血，可用于各种证候的轻症吐血。

（6）花蕊石，火煅、醋浸、研细粉，每次3～5g，每日3次。收敛止血化瘀，可用于各种证候的轻症吐血。

（7）麦冬、大蓟、生地各12g，水煎服。滋阴凉血止血，适用于阴虚胃热之吐血。

（8）艾叶、炮姜炭、阿胶各9g，侧柏叶12g，水煎服。温中止血，适用于脾胃虚寒之吐血。

（9）三七25g，乌贼骨50g，嫩松叶50g，仙鹤草50g，先煎三七3～4沸后，纳其他三味文火同煎，温服，日2～3次。收敛固涩止血，适用于各种急性出血证。

（1）云南白药

功用主治：化瘀止血，活血止痛。适用于瘀阻胃络所致的吐血及黑便。

用法用量：每次0.25～0.5g，每日4次。

（2）紫地宁血散

功用主治：清热凉血，收敛止血。适用于胃中积热所致吐血、便血。

用法用量：每次8g，每日3～4次。

（3）胃血宁口服液

功用主治：收敛止血。适用于各种原因导致的轻症吐血、便血。

用法用量：每次20ml，每日2次。

（4）溃平宁颗粒

功用主治：止血止痛，收敛生肌。适用于郁热所致的胃痛、吐血及黑便。

用法用量：每次4g，每日3～4次。

（5）止血宝颗粒

功用主治：凉血止血，祛瘀消肿。适用于郁热所致的咳血、吐血。

用法用量：每次1袋，每日2～3次。

（1）体针：以取足阳明、足太阴经穴为主。

处方：足三里、公孙、膈俞、内关。

配穴：胃热者，加内庭；肝火者，加行间；久病体虚者，加关元、气海、隐白。

操作：足三里、公孙用补法；膈俞、内关用泻法。配穴按虚补实泻法操作。隐白可用灸法。

（2）耳针或耳穴贴压法：取耳穴心、肺、肾、神门、肝、脾、肾上腺及出血相应部位（如胃出血用胃区）。

（3）穴位注射：取血海、足三里穴，用卡巴克络（安络血）或血凝酶（立止血）做穴位注射。

（1）贴敷疗法

1）生栀子15g，生大黄15g，陈米醋适量。生药研极细末，醋调成膏状，敷脐。每日1次，待脐发痒，吐血止时可去掉，2日为1个疗程。适用于胃热炽盛之吐血。

2）生地黄15g，咸附子15g。将药烘干，共研细末，过筛，用醋或盐水调成膏，敷双足涌泉穴。每日1次，3日为1个疗程。适用于肝火犯胃之吐血。

（2）推拿按摩疗法

1）因热迫血行出血者，让患者取坐位，医者以双手拇指点按郄门，以清营凉血；施用提拿足三阴法，点按血海、内庭、上巨虚，以清阳明胃热，通腑下气，泻肠胃火，清营凉血止血，适合于胃热壅盛者。

2）肝火犯胃者，可让患者坐位，医者以双手拇指点按肝俞、膈俞，以调理肝经，调和气血；施用揉拿手三阴法，点按内关、大陵，以和胃宽胸、清营凉血；复取仰卧位，点按中脘，以和胃降逆；以双手拇指点按期门，以疏泄肝气，降逆；施用提足三阴法，点按太冲、行间，以泻肝经之热，共达泻肝清热、凉血止血之效。

3）气虚血溢者，可让患者取坐位，医者以双手拇指点按脾俞，以健脾。再取仰卧位，施用点鸠掐里法，加点中脘、气海，以扶助元气，培补中土，健脾和胃，培元补气，共达健脾益气、摄血止血；施用提足三阴法，提拿足三阳法，点按阴陵泉、公孙，以健脾和胃，补脾统血。

中医药治疗对于治疗吐血病，唐荣川提出的“止血、消瘀、宁血、补虚”的四大法则，确有其指导意义。这四大法则，既分阶段性，又有其统一性。治疗出血，止血当然为第一大法。出血期的止血法则可再辨证基础上灵活选用。清热止血法，药用仙鹤草、茜草根、侧柏叶、紫珠草、生地黄、玄参等；祛瘀止血法多选用三七、炒蒲黄、五灵脂、花蕊石；温中止血法用炮干姜、伏龙肝、艾叶等。而针对脉络损伤这一出血的主要病理结果，临床上常加用收敛止血药如白及、地榆，同时适当选择炭类药、收敛止血药。在出血期，其他三法可灵活运用，但需辨证准确，药物配伍得当。特别应该指出的是静止期的治疗非常重要，因此期治疗不当容易再度出血。静止期运用宁血大法首推清热地黄汤，在此基础上，还应适当加用少量止血药物，也可根据出血后的虚证表现，适度选用益气补血药，初期可用太子参、西洋参益气养阴，何首乌、阿胶养血补血，避免在余热未清时过早运用峻补药物助火动血，这对防止再出血，平稳进入恢复期大有帮助。恢复期采用益气活血、益气补血等法以防复发。四法也可在出血时同时采用。在治血过程中不忘治气，以平肝泄胃为主，使肝气不逆，胃气顺畅。但在出血过程中选用理气药不宜过多，应避免用过于温燥的药物治疗血热妄行的出血，因温燥药易燥火动血；理气药宜选用枳壳、川楝子、延胡索、郁金为宜。

诱发出血的原因是多种多样的，诸凡影响气血运行的一切因素，都可以引起出血，而瘀血滞留，阻隔脉络，又是出血的病理实质。所以在治疗时，应当审证求因，针对引起出血的原因，使瘀血消散，气血调和，血证才能真正治愈。对于行气（活血）而止血的治疗方法，并非局限于单纯使用活血的药物，而是泛指消除一切引起气血运行不畅的法则，也就是广义的行血（活血）概念，如若血热壅结而致瘀血者，则用凉血活血剂，气虚血滞而致瘀血者，则用益气升阳剂等；针对病因，谨守病机，疏通气血，令其条达，使瘀血消散，经络疏浚，血归循经，并根据具体情况和需要，佐以凉血止血的药物以治其标，标本兼顾，则出血可止。另外，中医药在治疗吐血时，中药剂型方面应多样化，服药方法可一日多次，给药途径可同时采用多种，目的只有一个，就是尽快止血。如武汉市第一医院消化内科在现代超微粉碎技术与传统炮制技术相结合的基础上研制微米大黄炭，应用于胃镜下喷洒治疗消化性溃疡出血，使该药物在保持原有药性的基础上又最大限度地提高药物的吸收和生物利用度，同时缩短了药物起效时间，取得了较好疗效。

虚证吐血的根本原因是脾胃虚弱，其脉象多见涩细而弱，右脉尤弱，脾为气血生化之源，又主统血，人体血液运行的正常生理是由脾胃气健维持的。若是脾胃气虚，血液传布失常，则就会发生血液停蓄，可由劳倦、饮食、情志等因素而致血液涌动，发生吐血。故治疗上应以补脾健胃为主，一则温补脾气可以使后天之本充足，全身脏腑得到温养，使龙雷之火不上越，达到预防吐血的作用；一则补脾健胃可以消除血液停蓄这个状态，从而使血液运行复常，不致在情志等因素引动下发生吐血；一则补脾健胃可以使饮食运化正常，气血生化有源，使机体及时补生新血，恢复健康。

本病的主要病机为火热、脾虚及瘀阻，如出血量大可出现气随血脱之证；临证要重视标本变化，权衡标本轻重缓急；根据病情的矛盾变化，详析病机，明确病因，辨清病位，知常达变，灵活施治；急则治其标，予以止血为先，重视清热降气，待出血停止，以缓则治其本图之，灵活运用消瘀、宁血、补虚法则，防止再次出血至为重要。

增强体质，避免情志刺激，调摄生活起居、饮食适宜，防止暴饮暴食，忌辛辣刺激之品及过量饮酒，是预防吐血发生和反复发作的重要方面。

在吐血发生时，应使病人情绪安定，卧床休息，并给予精神安慰，消除恐惧及忧虑。大吐血时宜禁食。血止后，给予流质和半流质饮食，并宜少吃多餐，以防伤络出血。饮食不宜过热，以免血热妄行，更使吐血不止。蔬菜、豆类等清淡而富有营养食物及藕、梨、橘子等水果，对防止出血和早日恢复健康有一定帮助。

段某，男，38岁，干部。初诊日期：1960年10月1日。

患者旧有胃溃疡病，并有胃出血史，前20日大便检查潜血阳性，近因过度疲劳，加之外出逢大雨受冷，饮葡萄酒一杯后，突然发生吐血不止，精神萎靡，急送某医院检查为胃出血，经住院治疗2日，大口吐血不止，决定立即施行手术，而患者家属不同意手术。

辨证：旧有胃损，受寒饮酒致血上溢，寒热相攻。

治法：温通胃阳，消瘀止血。

方药：《金匮要略》侧柏叶汤。侧柏叶10g，炮干姜6g，艾叶6g，浓煎取汁，兑童便60ml，频频服之。

次晨往诊，吐血渐止，脉沉细涩，舌质淡，无苔，原方再进，加西洋参12g益气摄血，三七（研末吞）6g，止血消瘀，频频服之。次日复诊，血止，神安欲寐，知饥思食，脉两寸微，关尺沉弱，舌质淡无苔，此乃气弱血虚之象，但在大失血之后，脉证相符为吉，治宜温运脾阳，并养荣血，佐以消瘀，主以理中汤，加当归、白芍补血，佐以三七消瘀。服后微有头晕耳鸣，脉细数，此为虚热上冲所致，于前方内加入地骨皮6g，藕节10g，浓煎取汁，仍兑童便60ml续服。

再诊：诸症悉平，脉亦缓和，纳谷增加，但转矢气而无大便，继宜益气补血，养阴润燥兼消瘀之剂。处方：人参10g，柏子仁6g，肉苁蓉12g，火麻仁12g（打），当归6g，藕节15g，陈皮3g，山楂肉3g，浓煎取汁，阿胶12g（烊化）和童便60ml纳入，分4次温服。服后宿粪渐下，食眠俱佳，大便检查潜血阴性，嘱其停药，以饮食调养，逐渐康复。

此非热极吐血，热邪传经迫血妄行，故不用寒凉止血之法，以免血凝气阻。童便咸寒降逆消瘀，柏叶清热止血，姜、艾温通，温通清降可行。（高辉远．蒲辅周医案[M]．北京：人民卫生出版社，1972：43）

高某，男，36岁。1981年秋季初诊。

主诉：患“胃及十二指肠球部溃疡”多年，最近经某医院胃镜检查，提示溃疡仍存。近日因饮酒而致胃脘剧痛难忍，并口吐鲜血数升。继而恶心呕血频作，血色鲜红夹有瘀块，大便黑如胶漆。在当地医院治疗不效，遂来哈投医。

诊查：神疲消瘦，蜷卧呻吟，颜面苍白，舌红苔薄黄；闻呼气臭秽；切四末湿冷，脉涩无力。

辨证：此虽胃中热盛，但亡血者，气未必脱。

治法：古人有谓“有形之血不能速生，无形之气所当急顾”。拟扶正固脱法。

方药：人参（先煎）25g，生地15g，麦冬15g，白芍20g，知母10g，黄芪25g，阿胶（烊化）10g，甘草10g。

水煎取汁，少量频服，日进1剂。

二诊：2日后复诊，痛势已缓，仍如上频呕血，量不多，色紫或红，嗳气。脉细，舌象如前。余见其已有气血来复之象，遂立清热凉血法，投以祖传清凉饮。

处方：犀角10g（现用水牛角代），丹皮10g，黄芩10g，柴胡10g，生地40g，芍药20g，白茅根20g，血见愁20g，藕节20g，白及10g。6剂，服法如前。

三诊：呕血已止，无恶心，可啜少许粥汤。仍嗳气，脘闷，按之痛而硬，大便色黑。舌红苔黄厚，脉细稍弦。

处方：柴胡10g，黄芩10g，黄连10g，法半夏10g，瓜蒌仁20g，莱菔子10g，青皮10g，陈皮10g，槟榔10g，香附10g，草豆蔻10g，丹皮10g，藕节15g，白茅根15g，血见愁15g，白及10g。水煎服。糜粥调养，忌食辛辣之品。

连服上方药12剂，诸恙皆平，便潜血（-）。又予香砂六君子汤4剂以善其后，患者喜归故里。（董建华．中国现代名医中医医案精华（二）[M]．北京：北京出版社，1990：1913-1914）

党某，男，48岁。外院会诊病例，会诊日期：1960年9月8日。

主诉：呕血、黑便已3天。患者于1960年9月5日开始腹痛，解柏油样大便，每日3～4次，身有微热，头昏口干，恶心欲吐，当日住某医院，入院次日便血未止，脉搏120次/分，血压86/66mmHg，血红蛋白下降至30～45g/L，两天中先后输血2800ml，病情稍见稳定，至9月7日下午起又相继呕吐咖啡样血性液体约400ml，乃于9月8日晨，急行剖腹探查术。术中未找到可疑的出血部位。术后仍出血不止，同时并发肺炎，遂请中医会诊。当时症见：高热（39℃），面色黝黑，神志昏蒙，头汗如油，唇干舌燥，呼吸短促，呃逆频作，时欲饮，今日已解柏油大便2次，量较多。舌苔黄燥而垢，两脉沉细无力。

辨证：血热炽盛，迫血妄行，营阴大伤，正气欲脱。

治法：滋阴清热，凉血活血，佐以止血，扶正固脱。

方药：西洋参10g，犀角3g（以水牛角代），生地60g，鲜茅根60g，炒知、柏各10g，玄参10g，白芍30g，鲜石斛30g，麦冬15g，天花粉15g，阿胶珠10g，地骨皮10g，川贝母10g，仙鹤草10g，侧柏炭10g，炒地榆10g，银花炭15g。三七末2.4g（分吞），局方至宝丹1丸（分吞）。另用伏龙肝60g先煎，去渣煎群药。

9月9日，服上方1剂后，未再呕血，便血亦减少，但身热仍重，发热未退，脉数无力，舌苔同前，用人参白虎汤加减。

方药：西洋参10g，生石膏30g，玄参10g，知母10g，银花30g，荷叶炭10g，地骨皮10g，天花粉15g，石斛30g，麦冬15g，藕节10g，牛膝10g，青蒿10g，灯芯1.5g。安宫牛黄丸1丸（分吞）。

9月11日，服上药2剂后，身热已退，今日体温超过37℃，未再便血；精神明显好转，血压120/ 90mmHg，血红蛋白85g/L，红细胞2.7×10 ¹²/L。偶有咳嗽，痰多，舌苔薄白，脉沉数已较有力，再拟清热凉血止血，润肺化痰为法。

方药：生石膏12g，黑玄参10g，知母、黄柏各10g，杏仁10g，生地30g，杭白勺30g，当归10g，天花粉15g，贝母10g，银花15g，瓜蒌12g，仙鹤草10g，侧柏炭10g，荷叶炭10g，海浮石10g，黛蛤散10g，阿胶珠10g，白茅根15g，地榆炭6g。

9月16日，服上方3剂后，病情稳定，精神食欲转佳，咳喘已平，唯感心慌头昏，舌苔白，脉沉细。

方药：西洋参10g，生地10g，白芍30g，当归12g，阿胶珠10g，椿皮炭10g，芥穗炭10g，乌梅炭10g，焦白术10g，酒黄芩10g，荷叶炭10g，伏龙肝15g，陈皮6g。三七粉、白及粉各1g混匀，2次吞服。

病情继续好转，精神体力逐渐恢复，改用八珍汤加味，调理气血，以善其后。观察3个月余，诸症已平，痊愈出院。（北京中医医院．关幼波临床经验选[M]．北京：人民卫生出版社，1979：316-319）

蔡某，男，46岁。

病史：患者曾反复呕血、便血多次住院治疗，这次因上腹部持续疼痛，阵发性加剧，发热、呕吐等再次入院。检查：体温37.2℃，心率120次/分，血压140/80mmHg，右上腹压痛明显，白细胞10.0×10 ⁹/ L，中性0.83，淋巴0.17，初步诊断为胆道感染，经抗生素与一般处理，病势略定，于第5天突然出现呕血，一次达200ml，持续不止，用多种止血药无效，因钡餐检查食管静脉曲张极为广泛而显著，外科无法手术，而请中医会诊。

初诊：始而身热，继之呕血，神萎面白，舌淡苔薄净，脉细沉。久病伤络，阴络伤则血内溢，血去气伤，复感热邪，以致气阴两亏，瘀热羁络，当剿抚兼施。

辨证：气阴两亏，瘀热羁络。

治法：扶正达邪，凉血化瘀。

方药：黄芪30g，白及12g，北沙参30g，五味子9g，麦冬12g，云南白药、紫雪丹各1.5g（另吞），桃仁12g。2贴。

二诊：血渐止，身热亦净，偶尔烦躁，脉亦转为细弦，舌淡红。气阴初复，瘀热未化，血海未宁，仍当扶正达邪，凉血化瘀。前方加鲜芦根30g、生蒲黄9g。7帖。

血止神安，已能纳食，脉细缓，舌淡太薄，血海初宁，生化之权未复，以归脾汤善其后。（颜德馨．颜德馨临床经验辑要[M]．北京：中国医药科技出版社，2000：211-212）

天津，冯某，年三十二岁，得吐血证久不愈。

病因：因劳心劳力过度，遂得此证。

证候：吐血已逾二年，治愈，屡次反复。病将发时，觉胃中气化不通，满闷发热，大便滞塞，旋即吐血，兼咳嗽多吐痰涎。其脉左部弦长，右部长而兼硬，一息五至。

诊断：此证当系肝火夹冲胃之气上冲，血亦随之上逆，又兼失血久而阴分亏也。为其肝火炽盛，是以左脉弦长；为其肝火夹冲胃之气上冲，是以右脉长而兼硬；为其失血久而真阴亏损，是以其脉既弦硬而又兼数也。此宜治以泻肝降胃之剂，而以大滋真阴之药佐之。

处方：生赭石一两（轧细），玄参八钱，大生地八钱，生怀山药六钱，瓜蒌仁六钱，生杭芍四钱，龙胆草三钱，川贝母三钱，甘草钱半，广三七二钱（细末）。

药共十味，先将前九味煎汤一大盅，送服三七细末一半至煎渣重服时，再送服其余一半。

每日煎服一剂，初服后血即不吐，服至三剂咳嗽亦愈，大便顺利。再诊其脉，左右皆有和柔之象，问其心中闷热全无。遂去蒌仁、龙胆草，生山药改用一两，俾多服数剂，吐血之病可从此永远除根矣。（清·张锡纯．《医学衷中参西录》）

天津，张姓，年过三旬，偶患吐血证。

病因：其人性嗜酒，每日必饮，且不知节。初则饮酒过量即觉胸间烦热，后则不饮酒时亦觉烦热，遂至吐血。

其初吐血之时，原不甚剧，始则痰血相杂，因咳吐出。即或纯吐鲜血，亦不过一日数口，继复因延医服药，方中有柴胡三钱，服药半点钟后，遂大吐不止，仓促迎愚往视。及至，则所吐之血已盈痰盂，又复连连呕吐，若不立为止住，实有危在目前之惧。幸所携药囊中有生赭石细末一包，俾先用温水送下五钱，其吐少缓须臾，又再送下五钱遂止住不吐。诊其脉弦而芤，数逾五至，其左寸摇摇有动意，问其心中觉怔忡乎？答曰：怔忡殊甚，几若不能支持。

诊断：此证初伤于酒，继伤于药，脏腑之血几于倾囊而出。犹幸速为立止，宜急服汤药以养其血，降其胃气保其心气，育其真阴，连服数剂，庶其血不至再吐。

处方：生怀山药一两，生赭石六钱（扎细），玄参六钱，生地黄六钱，生龙骨六钱（捣碎），生牡蛎六钱（捣碎），生杭芍五钱，酸枣仁四钱（炒捣），柏子仁四钱，甘草钱半，广三七三钱（细末）。

此方将前十味煎汤，三七分两次用，头煎及二煎之汤送服。

每日服药一剂，连服三日血已不吐，心中不复怔忡。再诊其脉芤动皆无，至数仍略数，遂将生地黄易作熟地黄，俾再服数剂以善其后。（清·张锡纯《医学衷中参西录》）

天津，张某，年三十五岁，得吐血证，年余不愈。

病因：禀性偏急，劳心之余又兼有拂意之事，遂得斯证。

证候：初次所吐甚多，屡经医治，所吐较少，然终不能除根。每日或一次或两次，觉心中有热上冲，即吐血一两口。因病久身羸弱，卧床不起，亦偶有扶起少坐之时，偶或微喘，幸食欲犹佳，大便微溏，日行两三次，其脉左部弦长，重按无力，右部大而芤，一息五至。

诊断：凡吐血久不愈者，多系胃气不降，致胃壁破裂，出血之处不能长肉生肌也。再即此脉论之，其左脉之弦，右脉之大，原现有肝火浮动夹胃气上冲之象，是以其吐血时，觉有热上逆，至其脉之弦而无力者，病久而气化虚也。大而芤者，失血过多也。至其呼吸有时或喘，大便日行数次，亦皆气化虚而不摄之故。治者，当投以清肝、降胃、培养气血、固摄气化之剂。

处方：赤石脂两半，生怀山药一两，净萸肉八钱，生龙骨六钱（捣碎），生牡蛎六钱（捣碎），生杭芍六钱，大生地黄四钱，甘草二钱，广三七二钱。

药共九味，将前八味煎汤送服三七末。

将药煎服两剂，血即不吐，喘息已平，大便亦不若从前之勤，脉象亦较前和平，惟心中仍有觉热之时。遂即原方将生地黄改用一两，又加熟地黄一两，连服三剂，诸病皆愈。（清·张锡纯．《医学衷中参西录》）