真两性畸形是指个体同时存在包含发育良好生精小管的睾丸组织和包含原始卵泡的卵巢两种性腺组织，这是唯一的决定性条件。目前文献报道已超过400例，约有50%的病例一侧为卵睾（在一个性腺内同时存在睾丸和卵巢两种组织），对侧为睾丸或卵巢；约30%为双侧卵睾；约20%为一侧睾丸，对侧卵巢（卵巢多在左侧）。

大约60%真两性畸形患者的染色体核型为46，XX，患者多为常染色体显性或X-连锁显性遗传。有研究证明，真两性畸形患者的Y染色体特异DNA区域具有异质性。46，XX核型真两性畸形发病与Y染色体无关，其可能原因为与性别有关的常染色体突变或X染色体连锁基因突变。

33%患者染色体核型为46，XX/46，XY嵌合体。46，XX/46，XY嵌合型真两性畸形原因通常是受精时卵子与其极体结合、双重受精或两个受精卵发生融合。嵌合型个体具有两群遗传起源完全不同的细胞系，对这种受精卵的研究已发现两个精子（一个带X，一个带Y）同时受精一个卵子，形成双核卵的证据。

极少数（7%）患者的染色体核型为46，XY。46，XY真两性畸形患者Y染色体正常，是因为正常受精卵的性腺在分化为睾丸的过程中 SRY基因发生突变，其可能为性腺发育不全的一种。患者的性腺中由于部分睾丸组织发育缺陷导致该处组织的卵巢和睾丸均发育，卵睾为性腺发育不全的结果。

真两性畸形患者性腺可表现为双侧卵睾、一侧睾丸/一侧卵巢、一侧卵巢或睾丸/一侧卵巢等多种形式，但常不发育或发育不全，其中最常见的性腺类型是卵睾，其次为卵巢，睾丸最少见。卵巢的位置正常，常位于左侧；睾丸或卵睾多位于右侧，可能位于睾丸下降路径的任何位置，隐睾较普遍。在腹股沟管或阴唇褶部分触及的性腺60%为卵睾，由于内部卵巢组织和睾丸组织的两端分布导致其两端硬度不同。患者内部生殖管道和外生殖器均介于男性和女性之间，多数患者有子宫和阴道且发育良好，约50%的患者有腹股沟斜疝，疝囊的内容物是子宫和性腺，子宫可以发育不良，少数患者子宫缺如。生殖管道的分化具有多变性且与同侧性腺功能相关，睾丸一侧为附睾和输精管，卵巢一侧为子宫和输卵管。卵睾中的睾丸组织大多没有功能，因而约2/3卵睾一侧为子宫和输卵管，1/3患者为附睾和输精管或亦有子宫和输卵管。大多数患者外生殖器呈两性畸形，但有不同程度的男性化，75%的患者被作为男性来抚养。作为男性抚养的真两性畸形患者中，约80%患者均有不同程度尿道下裂和阴茎下弯畸形。女性抚养患者中，阴蒂肥大发病率为67%。

青春期后常有乳腺发育，半数患者有月经来潮，作为男性抚养者月经可表现为周期性血尿。患者体内卵巢或卵睾组织中卵巢功能一般正常，可有卵泡发育、排卵、黄体、受孕和生育，而睾丸或卵睾组织中的睾丸组织发育低下，精子发生少见，目前尚无男性生育的相关报道。

真两性畸形患者染色体核型绝大多数46，XX，其次为46，XX/46，XY嵌合体，极少数为46，XY，46，XX/47，XXY罕见。染色体核型异常可高度提示真两性畸形的可能。

血清LH和FSH在正常范围，成年患者睾酮水平显著低于正常男性。

HCG可促使睾丸组织分泌睾酮以及卵巢组织分泌雌激素及排卵。HCG兴奋试验睾酮水平高于40ng/dl，进一步证实该患者体内存在有功能睾丸组织（具体方法详见附录1）。

B超可显示卵睾的存在或患者体内同时存在卵巢和睾丸，卵睾可为睾丸回声特征及卵泡结构。CT有助于了解体内性腺存在的位置。

腹腔镜检查可直接观察到腹内性腺和生殖道，准确了解内生殖器状况，并可取组织活检。腹腔镜有助于辨认卵巢、睾丸及卵睾等性腺组织，卵睾内卵巢组织与睾丸组织间可见有明显的界线；卵巢部分呈回旋状，颜色较淡，坚实；睾丸部分则平滑，呈黄色，柔软。

性腺组织学检查可证明体内是否存在睾丸和卵巢两种性腺组织，作为明确诊断和鉴别诊断的重要依据。

所有外生殖器两性畸形患者均考虑存在真两性畸形的可能，如患者染色体核型是46，XX/46，XY则本病可能性大；若核型为46，XX或46，XY则不能排除本病，尚需进一步检查确定。如能排除假两性畸形，且组织学上证实患者体内同时存在睾丸和卵巢两种性腺组织即可确诊。其须与以下疾病相鉴别：

其染色体核型为46，XX，女性。患者卵巢及内生殖道均正常，外生殖器发育畸形，即有不同程度的男性化表现，是由于胎儿本身肾上腺异常或母孕期接受雄激素或母体患卵巢或肾上腺肿瘤，其程度决定于雄激素开始刺激时胚胎生殖器的演化状态。

其染色体核型为46，XY，男性。男性假两性畸形为X-连锁隐性遗传或是男性常染色体显性遗传病，患者性腺为睾丸组织，一般无卵巢组织，仅生殖管道及外生殖器呈不同程度女性表型。

此类患者一侧为睾丸，而另一侧为索条状性腺，故名混合性腺发育不全，多数患者染色体核型为45，XO/46，XY嵌合体或45，XO/47，XYY或45，XO/46，XY/47，XXY。

真两性畸形的治疗应首先应确定患者抚养性别，然后根据患者年龄、内外生殖器和性腺功能，同时结合腹腔镜或开腹手术术中发现共同决定治疗方案。

在新生儿期，患者尚无性别认同问题，可作为女性或男性抚养。染色体核型为46，XX患者，一般具有发育良好的卵巢和生殖管道，并有此类患者妊娠的报道，故一般作为女性抚养，切除所有睾丸组织、附睾、输精管并行外生殖器整形，若卵睾中卵巢和睾丸组织界限不清，则可行性腺切除术。同时术后可用HCG刺激，以保证睾丸组织被完整切除。如青春期后患者卵巢功能不足，可给予雌激素人工周期治疗。若患者阴茎发育良好且子宫严重发育不良或缺如，应作为男性抚养，则需切除全部性腺、子宫和输卵管，并行外生殖器整形术，至青春期年龄时给予雄激素替代治疗。

此类患者如阴茎大小接近正常，性腺一侧为有功能睾丸，对侧为卵巢或卵睾时，宜保留睾丸作为男性抚养，并长期随访观察以及时发现性腺肿瘤。作为女性抚养者，应切除全部睾丸组织、附睾及输精管等组织，青春期后给予雌/孕激素替代治疗。

对于年龄较大的患者，应根据社会抚养性别行内、外生殖器整形术，青春期后给予相应的性激素替代治疗。

早期诊断对治疗效果非常重要，患者年龄越大对其心理、以后的生活质量及社会融入的影响也越大。有文献认为，性别改变对18个月以前婴儿心理影响不大，年龄超过2.5岁则会有严重的心理影响，且术后儿童患者的生活质量、心理健康明显优于成年患者。此外，由于睾丸和卵睾中的睾丸组织常发育不全，约4%发生性腺胚细胞瘤或生殖细胞瘤，因此患者应长期随访观察。

男性假两性畸形，又称男性个体男性化不足，指46，XY个体具有分化的睾丸，但生殖管道和（或）外生殖器出现不同程度女性化表型。男性假两性畸形病因包括（表1-4-1）：Ⅰ.性腺发育不全；Ⅱ.Leydig细胞发育不全（睾丸对LH/HCG抵抗）；Ⅲ.睾酮生物合成障碍；Ⅳ.雄激素抵抗；Ⅴ.睾酮代谢酶缺乏；Ⅵ.Müller管永存综合征；Ⅶ.妊娠期母体摄入雌孕激素；Ⅷ.其他罕见男性假两性畸形。

性腺发育不全性男性假两性畸形系指由于先天性染色体异常引起的性分化异常，其主要包括45，XO/46，XY型和46，XY部分型性腺发育不全两种类型。

患者染色体核型为45，XO/46，XY，变异型有45，XO/47，XYY和45，XO/46，XY/47，XXY，核型产生的可能原因为减数分裂或有丝分裂后期延迟，染色体重组，结构异常的Y染色体丢失。

该病为X-连锁隐性或常染色体显性遗传疾病，患者染色体核型多或为46，XY或45，X/46，XY嵌合体，与46，XY完全型性腺发育不全相比无Y染色体的性决定区（SRY）基因突变。

该病患者临床表现多样，患者身材矮小伴不同程度体格异常（颈短、下颌小、肘外翻等），表型可为女性、两性畸形或男性。性腺为条索状、发育不全或无功能性睾丸患者，外生殖器为阴蒂、阴唇和阴道，生殖管道为子宫和输卵管；有功能性睾丸者，附睾和输精管分化良好，功能正常者阴茎和阴囊分化和发育良好，功能不全者则表现为两性畸形。约25%患者青春期后可出现男性乳腺发育。该病患者一般无生育能力。

患者外生殖器为两性畸形，性腺为条索状性腺加发育不全的睾丸或双侧发育不全的睾丸，生殖管道为输卵管或输精管或无发育，其分化程度取决于性腺发育情况。青春期后患者可出现不同程度男性化。

性腺发育不全患者血清激素表现为LH、FSH水平显著升高，而睾酮较低或无。HCG兴奋试验可用于明确睾丸是否存在功能，睾酮水平逐渐升高者为睾丸功能较好，反之为功能不全或无功能。

染色体为45，XO/46，XY和嵌合型性腺发育不全确诊的金标准，其核型为45，XO/46，XY 或 45，XO/47，XYY 或 45，XO/46，XY/47，XXY，而46，XY 部分型性腺发育不全患者核型为46，XY。

45，XO/46，XY型性腺发育不全患者临床表现多样，染色体核型分析为其确诊依据。46，XY部分型性腺发育不全患者一般具有家族史，性腺为混合性性腺发育不全，激素水平表现为LH、FSH水平显著升高，而睾酮水平较低或无，染色体核型为46，XY。

患者一旦确诊，应早期切除条索状性腺或发育不全睾丸，以预防发生性腺恶性肿瘤，保留睾丸者应定期随访以防睾丸肿瘤的发生。患者抚养性别取决于患者年龄及外生殖器分化程度，给予相应外生殖器整形术及激素替代治疗。

早期确定患者性别，并早期切除性腺，患者性腺肿瘤发生率较低，预后较好。如患者儿童期即发生性腺肿瘤或青春期出现乳腺发育，则提示预后不良。

胎儿期Leydig细胞合成的睾酮在男性性分化中发挥着重要作用，Leydig细胞发育不全或Leydig细胞LH/HCG受体异常可引起男性个体男性化不全。Leydig细胞发育不全为家族性常染色体隐性遗传疾病，患者染色体核型为46，XY，系LH/HCG受体基因突变所致。

LH/HCG受体基因定位于第2号染色体（2p21），受体基因存在7个跨膜区，受体不同区段如第6跨膜区Ala593Pro、第3跨膜区Arg545Stop、第5跨膜区Cys545Stop及第7跨膜区Ser616Tyr等点突变均可致使受体与LH/HCG结合能力降低或全无，从而导致男性假两性畸形。

患者外生殖器可为两性畸形或完全女性型，患者有附睾和输精管，无子宫和输卵管，睾丸细小且常位于腹股沟管或大阴唇处。患者青春期呈性幼稚症、第二性征发育不全呈女性化表型，不典型患者表型为高促性腺激素性性腺功能减退症。

患者血清LH和FSH水平显著增高，睾酮水平降低且对HCG兴奋试验反应低下或无反应，染色体核型为正常男性46，XY。

睾丸组织活检显示Leydig细胞缺乏或显著减少，Sertoli细胞正常，精子发生阻滞。

染色体核型为正常男性46，XY、外生殖器两性畸形、隐睾、性幼稚症及第二性征发育不全患者可基本诊断为本病。睾丸组织学检查显示Sertoli细胞正常而Leydig细胞缺乏或显著减少等可以确诊。Leydig细胞发育不全须与雄激素不敏感综合征相鉴别。

根据患者外生殖器男性化程度进行性别抚养，并行相应外生殖器整形及激素替代治疗。

患者预后良好，但无生育能力。隐睾患者应定期观察随访，以防睾丸发生恶性肿瘤。

详见第七章第一节。

详见第七章第二节。

详见第七章第二节。

Müller管抑制物（MIS），又称抗Müller管激素（AMH）或Müller管抑制因子（MIF），由不成熟Sertoli细胞分泌，促使男性胎儿Müller管上皮细胞凋亡和Müller管退化。Müller管永存综合征（persistent Müllerian duct syndrome，PMDS）为男性常染色体隐性遗传病，少数病例显示为X连锁隐性遗传，患者染色体核型为46，XY，系编码MIS或MISⅡ型受体基因突变所致，这种突变的发生率约为30%～50%。

MIS基因定位于第19号染色体（19p13），而MISⅡ型受体编码基因定位于第12号染色体（12q3），MIS或MISⅡ型受体基因突变导致MIS活性丧失或不能与受体结合，从而使Müller管存留，因此患者体内子宫、输卵管和附睾、输精管并存。

患者表型、外生殖器和睾丸均为正常男性，但常伴发单侧或双侧隐睾、腹股沟疝以及子宫、输卵管和附睾、输精管并存，部分患者可具生育能力。

患者染色体核型为正常男性46，XY，血清LH、FSH和MIS水平显著升高，睾酮水平低下。

盆腔B超、MRI、CT等影像学检查有助于确定睾丸位置，发现残存Müller管结构情况。

本病患者临床表现缺乏特异性，典型表现为双侧或单侧隐睾，有双侧输卵管及子宫，通常于腹股沟疝及睾丸固定术中发现残存Müller管结构而确诊。

患者应早期行睾丸固定术，手术切除输卵管及子宫，同时应尽量避免伤及睾丸及输精管以保护患者的生育能力。

残存Müller管结构较少发生恶变，且近来有病例报道该病部分患者具有生育能力。因此该病一般预后良好。

目前研究发现， SRY、 SOX9、 DAX1、 DMRT、 SF1、 WNT4和 WT1等基因参与性腺的分化和发育，某些基因结构变异均可导致性分化异常及男性假两性畸形。

患者为X性连锁遗传，系 DAX1基因变异所致。患者男性表型，躯体发育正常，外生殖器多为女性型，少数患者为男性假两性畸形，性腺可为卵巢或功能不全睾丸，染色体核型为46，XY dupXp21。

患者系 WT1基因第9号外显子突变所致。多数患者表型为男性假两性畸形，性腺为条索状或功能不良性睾丸，约75%患者伴发Wilm瘤，偶伴性腺细胞瘤。患者染色体核型为46，XY，激素表现为血清FSH和LH升高，睾酮显著降低。

患者病因为 WT1基因第9号染色体突变外加KTS3个氨基酸平衡易位。多数患者为女性表型，极少数患者为男性假两性畸形，患者常伴有性腺细胞瘤，偶伴Wilm瘤。患者染色体核型为46，XY，激素表现为血清FSH和LH升高，睾酮正常或降低。

本病为常染色体隐性遗传，系 SOX9基因突变所致。患者表型多样，可为两性畸形或女性或男性，性腺表现为卵巢或混合性性腺发育不全，常伴骨骼发育异常及畸形。

患者为常染色体隐性遗传，为9p24缺失所致。患者外生殖器表现为女性、假两性畸形或男性，性腺为条索状或增生不良性睾丸，常伴体格矮小。患者血清FSH和LH升高，睾酮显著降低。