第一章　痤疮的定义——了解痤疮从中西医定义开始

谈到痤疮，可能有的人会说：“痤疮是什么呀？严不严重呀？”提醒大家一下，“青春美丽疙瘩痘”大家都不陌生吧！原来痤疮就是我们平日所说的“青春痘”，又名“粉刺”“酒刺”“暗疮”等，通常好发于面部、额部、颈部、颌部和鼻颊沟；其次为胸部、背部和上臂。痤疮主要有两种皮损：非炎症性皮损和炎症性皮损。非炎症性皮损即粉刺。依据粉刺是否有开口，又分为黑头粉刺（开放性粉刺）和白头粉刺（闭合性粉刺）两种。炎症性皮损就不像非炎症性皮损那么“内敛”了，它有多种表现：丘疹、脓疱、结节和囊肿。临床以白头粉刺、黑头粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿（脓肿）等为主要表现。

下面就让我们真真切切地进入痤疮知识的“海洋”吧！那就从痤疮的“婴儿期”开始说起！痤疮病变初起为粉刺，有白头粉刺与黑头粉刺两种，内含角质及皮脂。白头粉刺为皮色丘疹，针头大小，毛囊开口不明显，不易挤出脂栓。而黑头粉刺丘疹则正好和白头粉刺相反，中央为扩大的毛孔，脂栓阻塞于毛囊口，用手挤压，可见有顶部黑色而体部呈黄色半透明脂栓排出，因顶部暴露在皮肤表面，皮脂氧化及灰尘影响，形成黑头，故而称为黑头粉刺。粉刺中除了有皮脂氧化及角质脱落碎屑外，同时还包含多个炭化的毛发。病程呈慢性，时轻时重，这种疾病多见于青春期，但也不完全受年龄阶段的限制，从儿童到成人，几乎所有年龄段的人都可以发病，但一般而言，常见于17～18岁的青年，此外，早至10～13岁，迟至青春期以后或成人时期发病的患者也不少见。男性发病率高于女性。以颜面痤疮最为常见。以往，痤疮被认为是皮脂腺疾病，实质上，其损害包括毛囊、皮脂腺及表皮。

寻常痤疮（acne vulgaris）有一个很好记的名字，就是青年痤疮（acne juvenilis），俗称“青春痘”，是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症，主要发生在颜面及胸背等多脂区。有自限性，大多在青春期过后自然痊愈或减轻。皮损多形，如粉刺、丘疹、脓疱、结节。常伴有皮脂溢出。那么，引起“青春痘”的“罪魁祸首”是什么？主要是雄激素分泌过多，皮脂分泌增加，毛囊口角化及痤疮棒状杆菌的滋生等。

大家从寻常痤疮的字面意思就可以知道，这种类型的痤疮就是“寻常”即在临床上最为常见。可是就是这么寻常的痤疮，大家对它的了解又有多少？对于这个问题，好多人都会摇摇头。那么让我们一起来认识一下这“熟悉的陌生人”吧！寻常痤疮在损害开始时是与毛囊口一致的圆锥形丘疹，顶端呈黄白色，此为毛囊内皮脂与毛囊壁脱落的角化细胞构成，其顶端因黑素沉积成黑头粉刺，如以手指挤压可挤出头部黑色而体部呈白色半透明的脂栓，这是痤疮特征性的也是较早发作的损害。有些人就会忍不住用脏手挤压痤疮，但是对于这种行为，我们要坚决地说“NO”，这是因为这种行为可能会引起感染而加重痤疮的进展。一般而言，其轻者仅为毛囊口黑头粉刺，并无丘疹。稍重则是黑头周围形成炎症性丘疹。若炎症加剧，丘疹顶端可出现米粒至豌豆大的小脓包，破溃或吸收后留下暂时性色素沉着或小凹坑状瘢痕。如果炎症继续扩大及深入，则会在皮下形成大小不等的淡红或暗红色结节，或略高出皮面。此种损害可较长期存在，或逐渐被吸收，或化脓溃破后形成瘢痕。有的损害则呈黄豆至指端大的椭圆形囊肿，为暗红或正常皮肤色，挤压时有波动感，炎症反应往往不重，经久不愈，可化脓形成脓肿，附近数个脓肿汇合时，可形成聚合性痤疮。因此，痤疮的损害是多型性的，其变化是疾病发展的过程，在某一时间点，常以其中某一型损害为主，但也可多种损害并存。绝大多数患者在青春期后症状逐年减轻，以至消失。但如果有脓疱、结节、囊肿（脓肿）者愈后留下凹陷性或增生性瘢痕，则可影响外貌。

寻常痤疮大家已经了解了，那让我们再谈谈点状痤疮吧！点状痤疮就是指黑头粉刺，是痤疮的主要损害，是塞在毛囊皮脂腺口的乳酪状半固体，露在毛囊口的外端发黑，如加压挤之，可见头部呈黑色而体部呈黄白色半透明的脂栓排出。

丘疹性痤疮的皮损以炎性的小丘疹为主，这里所说的小大概是小米至豌豆大小，呈淡红色至深红色。丘疹中央可有一个黑头粉刺或顶端未变黑的皮脂栓。

这种小东西究竟与什么有关系呢？其中最为关系密切的就是内分泌：青春期以前极少发病，性功能丧失或减退的人不发病；性功能降低的人如应用睾酮，可促使胡须的生长和丘疹性痤疮的发生；用促皮质素或皮质类固醇激素治疗疾病时，常引起丘疹性痤疮；女性在月经前常有丘疹性痤疮发作；皮脂腺的发育和皮脂的分泌也与雄性激素增加有关，其中以睾酮增加皮脂腺活动性作用最强，引起皮脂分泌增多，堵塞毛孔，形成粉刺和丘疹性痤疮；此外，毛囊中存在的丘疹性痤疮棒状杆菌、白色葡萄球菌和卵圆形糠疹芽孢菌，使毛囊及毛囊周围发生非特殊性炎性反应，当粉刺壁的极微小的溃疡及游离脂肪酸进入附近真皮后，再加上黑头粉刺挤压附近的细胞，使它们的抗菌力下降而容易受细菌的感染引起炎症，于是患者发生丘疹性痤疮。

顾名思义，脓包性痤疮以脓疮表现而著名，脓疱为谷粒至绿豆大小，为毛囊性脓疱和在丘疹顶端形成脓疱，破后脓液较黏稠，愈后遗留较浅的瘢痕。脓包性痤疮是比较严重的痤疮种类之一，主要的临床表现为炎性丘疹和脓包。主要分布在脸颊、前额、下巴、嘴角等部位。脓包性痤疮开始的时候呈现点状红斑或者小丘疹，随病程推进迅速扩大至豌豆、粟粒大小或形成水疱。如果这时不进行治疗，就会进一步感染，变为脓疱。这时就不像小丘疹那么简单了，脓疱为谷粒至绿豆大小，疱液黏稠，常常沉淀于疱底部，形成积脓。脓壁十分薄弱、易破裂，破后露出糜烂面，愈后形成凹陷性瘢痕。因为会造成难以消除的瘢痕，很多年轻人都谈脓疱而色变！但是脓疱性痤疮“恐吓”人的脚步却还在进行着！它不仅会生长于面部，也常出现在胸背部，是一种顽固性皮肤病，非常容易反复发作，严重的甚至会引起毁容，给爱美的年轻人尤其是“美眉”们造成极大的心理压力，带来精神上的痛苦。因此，我们要及早发现、及早治疗，不要等造成悲惨结果的时候，才后悔自己当初为什么没有把它当回事。

与丘疹性痤疮一样，脓包性痤疮也与一些因素有着密切的联系。比如说不良的饮食、消极的情绪、无规律的作息、痤疮杆菌的大量繁殖等，但主要原因是内分泌的紊乱、皮肤抵抗力的下降及毒素的长期积累。从免疫方面来说，患者的血清IgG水平增高，并随病情加重而继续升高，痤疮棒状杆菌在患者体内产生抗体，循环抗体到达局部参与了早期炎症的致病过程。而痤疮患者身体中微量元素锌的低下，可能会影响维生素A的利用，促使毛囊皮脂腺的角化，铜的低下会削弱机体对细菌感染的抵抗力，然而铁、锰升高可使体内脂肪代谢、性激素分泌受到一定影响，再加上皮肤抵抗力低下，这都与痤疮发病有一定的关系，遗传也是脓包性痤疮发生的一个重要因素。

结节性痤疮是在脓疱的基础上，当发炎部位较深时，毛囊皮脂内大量的角化物，皮脂和脓细胞堆积，使毛囊皮脂结构被破坏而形成高出皮肤表面或在皮肤下的红色或浅色壁厚的结节，有的位置较深，有显著隆起而成半球形或圆锥形。大小不等，较硬，有的按压时有痛感，呈淡红色或紫红色。结节性痤疮的毛囊皮脂内既有脓液、细菌残体、螨虫尸体、皮脂腺和角化物，又有感染炎症浸润，触摸起来有肿块的感觉，挤压会有脓血或豆渣样东西溢出，若得不到有效的治疗，它们可以长期存在或渐渐被吸收，有些化脓溃破后，形成显著的永久性瘢痕。

囊肿性痤疮又是什么呢？囊肿性痤疮是一种重度（Ⅳ级）痤疮（俗称“青春痘”），表现为大小不等的结节、囊肿，常继发化脓感染，破溃后常流出带血的胶冻状脓液，以后形成窦道及瘢痕。囊肿性痤疮多数发生于青少年时期（16～18岁）前后，但也有发病较早的（如10岁前后）和发病较晚的（如40岁以后）。囊肿性痤疮常形成大小不等的皮脂腺囊肿，常继发化脓感染，破溃后常流出带血的胶冻状脓液，而炎症往往不重，后期形成窦道及瘢痕。

囊肿性痤疮的产生与长期接触油脂、沥青、某些化学物质（如氯、溴等）和使用某些药物（如雄性激素、皮脂激素、锂剂、硫唑嘌呤、利福平等）有关，其他的所有能增加皮肤炎症的因素，如酒精、辣椒等也可能是囊肿性痤疮的诱发因素。

暴发性痤疮，顾名思义，是突然发作的急性痤疮，这是囊肿性痤疮最严重的形式，临床表现为多发的毛囊性丘疹、脓疱、糜烂、溃疡，常发生于面、颈、胸和手臂等部位，伴有发热、关节痛等全身症状，部分患者可有锁骨或胸骨关节的融骨性损害。

聚合性痤疮是由多头（常为2个或3个头）囊肿，通过深在的窦道相连而形成较大的脓肿。皮损呈多型性，包括大量黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节、脓肿及囊肿，但以囊肿性皮损为主。表现为暗红色、柔软的半球状隆起性肿块，破溃后流出浓稠的脓、血混合性分泌物，可形成瘘管，愈合后留有凹陷性瘢痕或瘢痕疙瘩。谈起聚合性痤疮，不得不说，它最偏爱青年人了，多发于面颊、颈后、胸部和后背，亦可累及肩部、上臂及臀部。病情顽固，常持续多年，但全身症状轻微，偶见低热和关节痛。但显著的外观特点往往会给患者带来严重的困扰。当本病与化脓性汗腺炎、头部脓肿性穿凿性毛囊周围炎发生于同一患者时，称为毛囊闭锁三联症，目前倾向于命名为反常性痤疮。

痤疮就很令人畏惧了，更不要说再加上瘢痕这两个字了，那痤疮型瘢痕疙瘩到底是什么“怪物”呢？痤疮型瘢痕疙瘩是由痤疮引起的，疙瘩里没有分泌物，触感硬，不治疗不会自愈，多见于有严重痤疮经历的瘢痕体质者。痤疮瘢痕多长在下颌两侧或胸前及后背，散状分布，多见于青年男性。

痤疮瘢痕疙瘩产生的主要原因是真皮组织受损，而新生的结缔组织生长让原来有序整齐的胶原纤维产生错乱、萎缩、挤压、断裂，使新产生的皮肤出现凹凸不平、色素异常的现象。胶原纤维整齐排列才能组成正常的胶原蛋白，才能保证皮肤光滑、光泽。而皮肤内部结构组织不规则能够影响皮肤血液循环，让皮肤色素发生异常，从而直接影响皮肤光泽，产生颜色差异。痤疮瘢痕的产生还与体质有关，非瘢痕体质痤疮患者在痤疮感染消失后，往往留下的是凹陷性瘢痕和色素沉着。而瘢痕体质患者则很容易形成瘢痕疙瘩。因此，瘢痕体质者要积极预防痤疮的发生，如果痤疮发生，留下了瘢痕疙瘩，也不要轻易选择像激光、冷冻等硬性方法来治疗，这些方法往往会让皮肤内部组织受到深度损伤，导致再次紊乱萎缩，不仅达不到治疗效果，反而有不良影响。预防痤疮才是痤疮型瘢痕疙瘩最好的预防方法。

萎缩性痤疮是指丘疹或脓疱性损害破坏腺体而引起凹坑状萎缩性疤痕的痤疮。有人会问：“是不是萎缩性痤疮的病情就会好一点呀？不像其他的那么严重？”其实，并不是这样的。当丘疹或脓疱性损害破坏腺体，引起凹坑状萎缩性瘢痕时，溃破的脓疱或自然吸收的丘疹及脓疱都可引起纤维性变及萎缩，这时是比较复杂的。

痤疮患者体内的微量元素锌、铜、铁含量低下，锰含量过高可使体内脂肪代谢、性激素分泌受到一定影响，加上皮肤抵抗力低下，它们都可能与痤疮发病有一定的关系，因此，此类痤疮是比较缠绵难愈的。

所谓恶病性是与良性相对而言，是相对预后不好的病。恶病性痤疮的皮肤损害为小米至蚕豆大小的青红色或紫红色丘疹、脓疱或结节，轻、柔、软，并且含有脓液及血液，它们长久不愈，以后痊愈遗留微小的瘢痕，也不感疼痛，浸润也很少。此型多见于身体虚弱的患者。

恶病性痤疮有多种发病因素，其发病机理目前还不十分明了。内分泌因素、皮脂的作用、毛囊内微生物是痤疮发病的主要因素。

新生宝宝的肌肤大多都是嫩嫩的，感觉掐一下就会出水，但有一些新生儿却“满目疮痍”，原来有些宝宝们受父母先天遗传，会出现新生儿痤疮。这个病又称为婴儿痤疮，有明显家族史，常在出生时或2岁内发生。皮肤损害好发生在双面颊、额部。发病初为丘疹、脓疱，以后出现黑头粉刺，也可出现结节、囊肿。几周后消退，一般不留痕迹。有的皮损可持续6个月，可能遗留凹陷性瘢痕。约半数宝宝可持续1年，极少数可持续5年。

所谓热带痤疮，是一种累及整个躯干、肩部、上臂、臀部和大腿部的严重痤疮，好发生于高温、高湿的季节及地区，损害主要为丘疹、结节和囊肿，可留下毁容性瘢痕。但离开高温、高湿的环境可缓解，这是此类痤疮的典型特征。

所谓成簇性眼眶周粉刺是指长在眼眶周围的呈簇状的粉刺。多见于30～50岁人，无性别差异。好发部位为下眼睑的外侧方和颧骨表面。皮损特点是成簇状的较大粉刺，有范围局限。粉刺数目约5～50个。本病与寻常痤疮无明显的关系。多数患者可有光线性弹性纤维病。大家都知道，眼睛是心灵的窗户，而眼眶又是眼睛的居所，如果居所出现问题了，窗户还能够安然无事吗？

坏死性痤疮又称“额部痤疮”“痘疱样痤疮”。本病患者常在前额发际处发生无痛性毛囊性小丘疹和脓疱，以后中心坏死，愈后留有凹陷性小瘢痕。脓疱坏死后黏着结痂，约3～4周后疮痂脱落，留下痘疮样瘢痕。多有痒感，病程多为数月或数年。该症男性多见，30～50岁多发，与细菌感染、感染后的过敏反应、精神紧张等多种因素有关。

月经前痤疮自然只会发生在女性朋友身上。具体表现为每次月经来潮前（偶见月经过后），头上会有痘痘出现，或原有的痤疮症状加重。这种痤疮在医学上叫作月经前痤疮，发生的时间和月经周期一样，也具有周期性。损害常局限于颌、眉间，也可出现在一侧颊部，数量较少。

由于患病机体存在个体差异性，患者的临床表现、病情的严重程度也就不一样。故传统上将痤疮根据症状轻重采用Pillsbury分类法，分为Ⅰ～Ⅳ度（表1-1）。

目前临床上，还有痤疮的国际改良分类法。根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度4级，本法较适用于临床试验研究之用。

如上表所示，如果是Ⅰ级痤疮，则需注意饮食、睡眠、个人卫生和护理。如果是Ⅱ级以上，则需及时到医院就诊。