第一章　代谢综合征

临床实践经常面临的问题：生活健康指导、营养要素和药物治疗仍然局限于处理代谢组分紊乱和干预危险因素阶段。调血脂组分、改善胰岛素抵抗、处理高尿酸血症、控制血压等措施仅仅延缓多器官损害的速度，而代谢综合征的多器官损害仍然呈慢性临床进展。已有的临床实践证实，正常体质指数也存在胰岛素抵抗所产生的多代谢因子紊乱现象，表明体重指数并不是代谢综合征的特异性指征。以“气虚多痰”为基本病机指导代谢综合征临床实践尚存在明显的局限性。代谢综合征所表现的诸多征象尚难从“气虚多痰”病机得到令人信服的解释，且从“气虚多痰”病机延缓或阻止代谢综合征临床进展仍缺乏有力的证据支持。换言之，从“气虚多痰”认识代谢综合征临床证候有局限性。《类经》说：“膏者多气，气为阳，故质热而耐寒也。肉者多血，血养形，故形充而气质平也。脂者血清而气滑少，故不能大。若此三者，虽肥盛皆别于众人，而脂者之气血不及乎骨肉也。按世传肥白之人多气虚，而此云膏者多气，不无相左”。如何认识代谢综合征的病机和证候是亟待解决的问题。

诚然，代谢综合征的基本特征是超重和肥胖。但超重或肥胖却是个古老的话题，《内经》在不同的篇章明确指出了超重或肥胖之“外象”，例如，以体格特征分类，《灵枢·卫气失常第五十九》说：“人有肥、有膏、有肉”之别，称腹型肥胖为“纵腹垂腴”，《说文》：“腴，腹下肥也”，并指出区别肥瘦形异征象的“内因”是血气之清浊滑涩。《灵枢·本脏第四十七》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合也。”“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”表明卫气温煦则为身形质壮，卫气失和则为身形膏肥。《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》称“纵腹垂腴”之气血性质为“气涩血浊”，卫气失和是“纵腹垂腴”的内在因素。尽管气血清浊滑涩呈现的体格特征存在差异，但“气主煦之，血主濡之”维系机体气血谐协的机制是其相同的基础。已有的临床实践证实肾气充沛与卫气温煦密切相关，卫气失和的始动因素是肾气不足。“以母为基（refer to the original effect of maternal inheritance on the newborn），以父为楯（refer to the protecting effect of paternal essence on the newborn）”理论表明肾气有余不足取决于先天禀赋的强弱，进而言之，卫气之行的特点和卫气失和所表现的征象与代谢综合征慢性进展表现在皮、肉、筋、骨、脉的临床征象呈现诸多相似性。代谢综合征诸多临床征象皆反映出由肾气不足所导致的气化障碍的病机特点。晚近研究结果显示：胰岛素抵抗是引起多代谢因子紊乱综合征的重要机制。虽然胰岛素抵抗具有组织特异性、选择性、异质性和时相性，但仅可以部分解释胰岛素抵抗个体间的显著差异性。正常体重指数、超重或肥胖均存在相似的多代谢因子紊乱临床征象，胰岛素抵抗与超重和肥胖并不是呈线性相关，但胰岛素抵抗引起的腹部脂肪聚集则是其共同的临床征象，如何改善胰岛素抵抗成为近年试验和临床实践一直探索的焦点。我们从金匮肾气丸的方证得到启示：“益火之源（invigorate Yang method）”是以桂附鼓舞肾气，“以消阴翳（to treat Yin disease）”是以茯苓、泽泻和丹皮清除水湿和血瘀。由于肾气不足是气化障碍（failure of Qi transformation）的原动力，气化障碍表现为精、气、血、津液的化生障碍而生成水湿和血瘀。由于气化障碍所产生的水湿、血瘀可导致气机失调，水湿和血瘀病理又促进气机失调（disorder of Qi movement），气机失调呈现气滞或气逆。水湿和血瘀病理促进气机失调乃至形成代谢综合征湿热血瘀病理。《素问·至真要大论》所记载的“逸者行之（activating Qi stagnation due to excessive idleness），结者散之（Qi stagnation should be treated with dissipating therapy），高者抑之（If Qi flows adversely upwards，it should be inhibited）”是行气和降气的立论根据和应用原则，用于疏通气机，调整脏腑功能。由此而知，气机失调和气化障碍是代谢综合征临床征象多样性的根本原因。

1.心脆者善病消瘅热中，肺脆者苦病消瘅易伤，肝脆者善病消瘅易伤，脾脆者善病消瘅易伤，肾脆者善病消瘅易伤。（《灵枢·本脏第四十七》）

①脆：柔弱（fragile）。

②消瘅：瘅：王冰注“谓热也。”（excessive heat）。

③热中：《太素》注：“胃中热也”。《素问·脉要精微论》：“阴不足，阳有余，为热中也”。（internal heat disease）。

《灵枢·邪气脏腑病形第四》说：心脉、或肺脉、或脾脉、或肝脉、或肾脉之“微小（debilitation）为消瘅”。如果结合经文心脆、或肺脆、或脾脆、或肝脆、或肾脆之“善病消瘅”，则“脆”字的解读当为“柔弱”。“善消瘅”当解读为“易患消瘅”，同篇经文说：“五脏皆脆，不离于病”。表明先天肾气不足和气血两虚为消瘅易患因素，五脏“脆”是易患“消瘅”的危险因素，不言而喻，体质因素也参与了消瘅的发生发展。无论何脏之脆，均存在气血两虚和本脏虚损的病机，其脉象为脉微小。“五脏皆脆”所出现诸多病证的临床征象，其病证传变的临床结局为消瘅。

《素问·五脏别论篇第十一》说：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实（be in full but no replete status）”。五脏“脆”当为精气不藏而泻，因此“善病消瘅易伤”。经文昭示五脏脆既属于体质因素，也是易患疾病的基础因素。外感六淫或内生五邪是五脏实而不能满的发病特点，感邪的深浅，正气的强弱，疾病传变的顺逆以及标本的缓急均可产生同病异候、类证相关等诸多临床征象，故同篇经文垂训“五脏皆脆者，不离于病”。《灵枢·口问》说“邪之所在，皆为不足（Any part of the body where the evil Qi reside is the place where the healthy Qi is insufficient）”，精气不藏的原因既有体质因素又有邪之所在，其证候在易患消瘅的自然病程中呈现虚实错杂的临床征象。故阴不胜其阳，内生邪热导致气血津液虚乏仅仅是因五脏脆易患疾病的病机趋势。体质因素，阴津不足，内生邪热是转变为消瘅并表现为慢性进展的基本病机特点。正如《素问·通评虚实论第二十七》说：“消瘅虚实（deficient and excessive pulses）何如？脉实大（solid and large pulse），病久可治，脉悬小坚（critical small and firm pulse），病久不可治”。罗东逸著《内经博议》说：“故诊以脉实大为顺，虽病久可治，若脉虚小坚，则精枯血竭，不能耐久矣。消瘅之疾皆起于不足”。精血亏虚的外象表现为“脉微小（feeble pulse）”。由于精气不藏，营阴虚弱，阴不胜其阳则易生内热。故而《素问·阴阳应象大论》说：“壮火散气”“壮火食气”。进而言之，气血津液虚乏，乃至不能维持“化生精，气生形（transformation of the primordial Qi leads to essence，which is transformed into physique）”的内环境稳态。由于肾气充沛是维系机体气血津液生成和转输出入的原动力，亦是维系机体内环境稳定的根本因素。由此可知，五脏皆脆善病消瘅的原因，皆以肾脆为本，肾气不固是气化障碍的始动因素。气化障碍的主要特征是源于肾气不足，而卫气失常乃是气化障碍的主要表现形式。