4.黄帝曰：其肥瘦大小奈何？伯高曰：膏者，多气而皮纵缓，故纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小……膏者多气，多气者热，热者耐寒。肉者多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少……是故膏人，纵腹垂腴。肉人者，上下容大；脂人者，虽脂不能大也。（《灵枢·卫气失常第五十九》）

①大小：体型（body size）。

②膏人：膏：腹部脂肪（visceral fat）。膏人，腹型肥胖而体质偏于阳（The build of person of grease type is characterized by heat in the body with excessive Qi）。

③皮纵缓：肌肤松软（loose skin due to the grease accumulation）。

④容大：均匀型单纯性肥胖（large capacity of both the upper and lower parts of body）。

⑤多血充形：气血盛而形体充盛，而体质平和（plenty of blood to nourish the body）。

⑥虽脂不能大：体态偏胖而身形不大（The build of person of fat type is marked by excessive fat and small body）

胖人气虚多痰，瘦人气盛多火长期指导着关于肥者、瘦者临床病证辨识与治疗。经文提出“膏者多气，多气者热”，其临床体征为“纵腹垂腴”，显然，膏者不是身体强壮的体征。膏者多气多热的易患因素与如今临床所说的肥胖者气虚多痰的认识观截然不同。经文在不同的篇章提到“肥瘦”，包括两个方面的内容：①肥者、瘦者是指体质因素，无论肥者、瘦者均属于筋骨强壮且不易感邪发病；②肥者、瘦者指易患因素，经文称作筋骨虚弱，均易感邪发病。经文昭示体质的强壮不在肥瘦，而在筋骨之强壮与虚弱。由此可知，所谓胖人气虚多痰，瘦人气盛多火，其共同的易患因素是筋骨虚弱，其所谓气盛多火，气虚多痰仅仅是筋骨虚弱的表现形式罢了。肾气不足，精血虚损是肥者、瘦者易感邪发病的基础因素，即正虚之地，也是容邪之处。其病机显示血之清浊、气之滑涩的特征，且气血滑涩病机的进展与体质因素息息相关。由于超重或腹型肥胖是糖尿病和非糖尿病代谢综合征主要指征，代谢组分紊乱在其自然病程中所表现的病证呈渐进性进展，腹型肥胖控制的效果是判断代谢组分紊乱是否得到有效控制的重要指征。经文从气之滑涩、血之清浊认识脂、膏、肥、肉的临床特征，为临床再认识代谢综合征病机的发生发展和证候特征提供了新的思路。

《灵枢·外揣第四十五》说：“远者司外揣内，近者司内揣外”。经文从人的外部特征论述了脂者、膏者、肥者、瘦者、肉者不同的生物学特征，并以气之滑涩、血之清浊分别阐述形气相得则血气和调、骨正筋柔，形气相失则血气不和、筋骨虚弱的易患因素。同篇经文上文辨析“肥、膏、肉”时说“ 肉坚，皮满者肥……脂者，其肉坚，细理者热，粗理者寒。”脂人体质特点是“血清，气滑少”。《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》：“瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑。”经文明示：膏者之“纵腹垂腴”；肥者、脂者之“肌肉坚”“肤革坚固”，其病机差异虽然涉及血之清浊、气之滑涩、或寒或热，但脂者、肥者之“肌肉坚”“肤革坚固”体征并不是气血不足的征象，相反，经文称此体征为血气有余的征象。经文明确指出，血清气滑，其发针若“临深决水”则气竭焉，血浊气涩，其发针若“循掘决冲”则经可通。脂者之“血清气滑少”既不同于“血浊气涩”，也不同于“血清气滑”，当为“血清气涩”。值得注意的是，脂人与瘦人在体征和气血清浊有三点不同：①瘦人则皮薄、肉廉廉然（thin skin and emaciated muscles），脂人则皮厚、肉坚（thick skin and sturdy muscles）。②瘦人则血清气滑（slippery Qi and clear blood），脂人则血清气滑少（unsmooth Qi and clear blood）。③《灵枢·论痛第五十三》说：“胃厚色黑大骨及肥者（robust with healthy stomach）皆胜毒，故其瘦而薄胃者（emaciation with deficient stomach），皆不胜毒也”。揭示脂者、瘦者的气之盛衰皆源于脾胃强弱。“膏者多气，多气则热”揭示卫气壅盛，营卫稽留，则致络脉和营血损害，《灵枢·血络论第三十九》说：“阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊”。其次，《灵枢·阴阳二十五人第六十四》说：“肥而不泽者，气有余，血不足”。由此可知，气涩血浊是产生膏者“纵腹垂腴”的内在因素！但需要明确指出的是，“肥、脂、膏、肉”均是卫气盛而肥腠理的结果，诚如，《素问·气穴论篇第五十八》说：“肉之大会为谷，肉之小会为溪。肉分之间（muscle boundary），溪谷之会（in the convergence of intermuscular interspace），以行营卫”。

有鉴于此，“肥人（obesity）”是指单纯性肥胖（simply obesity），血浊气涩是其体质特征。“脂人”仅仅是超重（overweight），血清气涩是其体质特征。需明确的是，“肉人（person of muscle type）”血气平和，并不是代谢综合征的特征人群，而“膏人”之“纵腹垂腴”则是代谢综合征的目标人群，“脂人”之“血清气涩”和“肥人”之“血浊气涩”是代谢综合征易患人群。

虽然《内经》关于卫气循行的特点、卫气起于下焦的问题至今仍然存在争议，但就代谢综合征气血不和的病机而言，卫气功能失常是代谢综合征发生发展的关键因素。正因如此，经文从卫气功能失常的病机阐述膏者、肥者、脂者、肉者的不同体征，并提出气之滑涩、血之清浊的病机特点。从皮之厚薄、肉之坚脆、骨之强弱辨识脂者、肥者、膏者气血不和的征象，揭示肺主上焦、脾胃主中焦、肾主下焦在不同体质中作用的差异。这些差异的共同病机表现在气之滑涩、血之清浊。诚如《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳”。《灵枢·根结第五》说：“逆顺五体（five types of people with different constitution）者，言人骨节之小大，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩”。经文明示血之清浊、气之滑涩与“骨之大小、肉之坚脆、皮之厚薄”体征相关联。经文“顺”字明示其个体常态存在体质差异，“逆”字揭示其体质差异是易患疾病的内在因素。由于气、血、筋、肉、骨随四时之阴阳的浮沉盈虚而变动，若阴阳相错，沉以留止，外虚内乱，淫邪乃起，则易形成气、血、筋、肉、骨之病变。《素问·调经论》说：“经络肢节，各生虚实，其病所居，随而调之，病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”。《素问·四时刺逆从论》说：“邪气者常随四时之气血而入客也，至其变化，不可为度，然必顺其经气，辟除其邪，则乱气不生”。可见，“膏、肥、脂”所说的气之滑涩（smooth and unsmooth）实质是卫气失常；血之清浊（lucid and turbid）实质是络脉“邪溢气壅（exuberance of pathogenic factors and stagnation of Qi）”。络脉的功能《素问·气穴论篇第五十八》说：“溢奇邪，以通营卫（to expel extraordinary evil and communicate with nourishment Qi and defensive Qi）”。经文揭示出膏肥之气涩血浊的证候特征为卫气壅盛，络脉瘀阻病机特征！卫气失常，津液输转不利而内生水湿；三焦不泻则精微不化，营血瘀滞，内热丛生，精、气、血、津液的化生障碍生成水湿和血瘀。显然，气化障碍也是膏、肥、脂发生发展的基本特征。同理，其水湿和血瘀发生发展则促进气机失调乃至形成湿热血瘀病理。

膏、脂、肥之卫气失常，络脉瘀阻是否适宜于糖尿病代谢综合征和正常体重指数代谢综合征，是临床亟待回答的问题。问题的背景因素来源于代谢综合征慢性病程进展的三个临床研究结果。其一，代谢综合征的主要诊断指标是腹型肥胖或超重，与经文“纵腹垂腴”的特征表现相似；其二，体重指数正常的人也存在与代谢综合征代谢组分紊乱相同的问题。其三、非糖尿病和糖尿病不同代谢组分紊乱也表现代谢综合征临床特征。假如卫气失常，脉络瘀阻不符合所有代谢综合征病机，那么肥瘦作为体质因素仅仅表明正常群体的生物学特征，但经文反复指出肥者、膏者均存在气有余、血不足的易患因素，脂人、瘦人气血盛衰的主要原因归结于胃气的强弱。从体重指数推测肥者、膏者、脂者、瘦者依次递减，似乎显示出正常体重指数群体存在气血滑涩的病机，胃气的强弱是其气血盛衰的主要因素，胃气的强弱直接导致营卫生成和运行的逆顺。从逆向逻辑推理，可以证明卫气失常、脉络瘀阻是符合所有代谢综合征病机的。

临床实践和理论研究结果表明，膏粱厚味，饮食自倍，肠胃乃伤导致清浊不分，乱气内生，淫邪乃起所形成的代谢组分紊乱是代谢综合征发生发展的主要危险因素，胃气强弱与代谢组分紊乱直接相关。

《灵枢·阴阳清浊第四十》“受谷者浊，受气者清（The cereal one eats is of the turbid Qi，and the air one inhales is of the lucid Qi）。清者注阴，浊者注阳（The lucid Qi pours into the lung，and the turbid Qi pours into the stomach）。浊而清者，上出于咽（the lucid Qi transformed by the turbid Qi ascends and comes out from the pharynx）；清而浊者，则下行（the turbid Qi which is contained in the lucid Qi descends to the gastric cavity）。清浊相干，命曰乱气（If the ascent and the descent of the lucid Qi and the turbid Qi become disorderly and interfering each other，it is called the disorderly Qi）……清者其气滑，浊者其气涩，此气之常也（The lucid Qi is slippery and the turbid Qi is choppy，and these are the normal conditions of Qi）。”经文明示饮食转输精微，泌别清浊实乃“脾为胃行其精气”的生理过程，揭示水谷入于胃，变化分为三隧：一曰糟粕，二曰津液，三曰宗气。其津液所生之精气，别出两行，营卫之道。清者为营，浊者为卫。“清浊相干”表明泌别清浊失调，营卫逆顺失常，络脉不能渗溢奇邪，血脉瘀阻则“乱气乃生”！这与代谢综合征代谢组分紊乱合并血管病变、心肾慢性损害等临床征象十分相似。已经证实长期肥甘厚味是高尿酸血症或痛风形成的高危因素，血尿酸异常增高，血糖和血脂也伴随不同程度的紊乱。脾不升清，胃失和降是形成清浊相干，乱气乃生，淫邪内起主要因素之一，由此而导致卫气失常，三焦气化障碍，津液转输出入异常及血气不和，从而形成皮、肉、脉、筋、骨病证，临床表现可见肤色黧暗，头重如裹，头痛身重，胸闷不畅，或胸痛牵引背部酸胀不适，肩项强，纵腹垂腴（腹型肥胖），肢体转侧不利，远端关节疼痛或肿胀等，这些不同病变部位所表现的气血津液障碍征象可见于代谢综合征不同代谢组分紊乱的渐进性临床过程，并表现湿热、血瘀，虚实错杂的证候。

经文并没有阐述膏、脂、肥形成与膏粱厚味关联或相关，却表明长期膏粱厚味与前述膏者、脂者、肥者的气血滑涩截然相反，《灵枢·根结第五》说：“王公大人，血食之君，身体柔脆，肌肉软弱，血气慓悍滑利。”“血气慓悍滑利”与“卫气慓疾滑利”仅仅一字之差，其体征差异前者为“身体柔脆（softness and weak），肌肉软弱（flabby muscles）”，后者为“肌肉解利（smooth muscle），皮肤致密（compact skin）”。显然，膏粱厚味所导致的“血气慓悍滑利”是指卫气失常，邪溢气壅。经文明示以浅刺宣通壅滞，顺气通络，正如《素问·生气通天论》所说：“膏粱厚味，足生大丁（Partiality to rich food tends to cause boils and furuncles）”。由此可见，长期膏粱厚味、脂者、膏者、肥者均可导致卫气失调，邪溢气壅发生发展。有鉴于此，经文虽然没有阐述膏粱厚味与膏者、脂者、肥者之间的因果关系，但是，已经明确表明二者均可形成卫气失常，邪溢气壅的临床结果。这回答了上述提出的问题，即脂者、膏者、肥者与正常体重指数代谢综合征临床结局表现重叠现象，脂者、膏者、肥者病机和证候同样适用于正常体重指数代谢综合征证候和病机。

生 山药20g 麸炒苍术15g 陈皮12g 乌药9g 茯苓15g 砂仁6g 枇杷叶15g 红藤15g 生山楂9g 黄芩12g 赤芍12g 益母草15g 炒杜仲20g地骨皮30g 麦冬15g 元参20g 夏枯草12g 怀牛膝15g

目标证候：肥胖或腹型肥胖，皮肤黧黑粗糙，身重转侧不利，脉浮弦，或弦滑，按之则涩，舌淡红质暗，苔白浊腻根垢，或舌苔花剥。

由于气化障碍和气机失调是超重或腹型肥胖的基本病机，脾胃升降失调导致清浊相干，乱气内生，以致浊邪内聚，脉络瘀阻。故以燮理气机立法。生山药、乌药、苍术、陈皮、茯苓、砂仁、炒杜仲健脾行气化湿以升清气；佐黄芩、枇杷叶、红藤以泻浊降逆，《本经》称黄芩有“主诸热，逐水”之功，“诸热者”邪热与湿热也，“逐水”即泄热结之水道不通，此所以利小肠而水自逐，红藤清大肠之瘀热，协以生山楂、赤芍、益母草散络瘀，通血痹；然而“膏者多气”虽以卫气有余，但尚有营血不足之虑，故以地骨皮、麦冬、元参、夏枯草、怀牛膝育阴清热。诸味相伍则脾气得以升清，胃气得以和降，从而达到源清而流自洁，营卫之气清而自行。

处方用于20～60岁人群取得疗效，但没有应用于儿童和老年人。性别、年龄是影响肥胖或腹型肥胖疗效的重要因素，处方配伍立足卫气失常、脉络瘀阻基本病机而加减。

卫气失常、脉络瘀阻与肺失治节、肠胃乃伤和肾气不固密切相关。首先，肾气不固是代谢综合征代谢组分紊乱的始动因素，“少阴为枢，枢折则脉有所结而不通”，既有肾气不足而肾经血气俱涩，也有津液气化失调而下焦不通。“少阴为枢”《太素》注“枢主转动”表明肾气虚损，津液气化失调是气化障碍的基本机制！其次，肺主治节而主一身之气，肺失治节，则卫气温肌肤，肥腠理，司开阖功能失常，导致肉分之间，溪谷之会，卫气不行，营气壅遏出现皮肤黧黑粗糙，身重转侧不利等征象。第三，脐周大腹部隶属中焦脾胃，肠胃虚实有序更替紊乱是卫气失常病证渐进性加重的主要因素。《素问·六节脏象论篇第九》说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器”。又《素问·六微旨大论篇第六十八》说：“是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”。因此，肠胃乃伤，其虚实有序更替紊乱，乃至清浊相干，营卫生化障碍，势必出现饮食自倍征象，其升降出入反常，则表现超重或腹型肥胖体征。由此可知，《理虚元鉴》所说的治疗原则，即“培健中土，勿犯至高之气，金行清化，不觉水自长流”是适宜于代谢综合征湿热血瘀证候的。泻浊通络饮治疗效果也证实培健脾胃可以有效改善代谢综合征代谢组分紊乱，超重或腹型肥胖也得到了不同程度的改善。如果配合合理改善饮食结构和健康的运动方式，可以使超重和腹型肥胖疗效获得增益效应。

针对35～45岁女性处于育龄期和绝经前期，素有月经经期前后不定，经量少，经色瘀暗，特别在月经周期，由于经前1周至行经初期，间夹气滞血瘀而出现小腹胀满不适，腰膝酸痛、双下肢可凹性水肿、大便不畅甚至便秘，因此处方配伍须顾及调理冲任，但用药原则在通调津气，而不是育阴清肝，所以去掉山药、麦冬、黄芩、元参、地骨皮和生山楂，加香附12g、五灵脂9g、生蒲黄9g、川断15g、柏子仁15g。处方疗效往往表现为月经周期康复的同时，伴随着腹围减小和体重减轻。绝经期和绝经后期的女性仍然使用原方。

伴有高尿酸血症或痛风的患者，处方配伍须立足湿热血瘀病机加减。原方去掉山药、麦冬、生山楂、元参、地骨皮、夏枯草，加土茯苓20g、萆薢20g、威灵仙15g、生薏苡仁20g、蚕沙12g、龙胆草6g增强祛湿泄浊之力。当高尿酸或痛风显著好转，仍然使用原方。

伴有中重度脂肪肝或有脂肪肝性肝炎的患者，处方配伍立足健脾化湿加减。原方去掉麦冬、地骨皮、元参、黄柏，赤芍改白芍，加生白术15g、生薏苡仁25g、柴胡6g、五灵脂9g、郁金12g、木香6g。待肝脏超声和肝功能恢复正常，仍然使用原方。