5　一例术前误诊的右肝管腺癌的诊治经验与体会

【导读】

胆道结石和胆道感染是我国胆道外科常见病、多发病，在长期慢性炎症基础上，一部分病例胆道黏膜逐渐发生糜烂、溃疡、不典型增生，甚至恶变。鉴于目前胆道肿瘤有增加的趋势以及外科手术的进步，手术切除率明显升高，因此，临床医生在处理胆道结石和胆道感染时应高度警惕胆道疾病恶变的可能。

【病例简介】

患者，女性，60岁，因“体检发现胆结石1周”入院。

患者因发热伴咳痰1个月，在外院考虑肺部感染应用抗生素治疗好转，1周前复查时，查B超发现胆总管结石和右肝内胆管结石要求手术而来我院就诊。

体格检查：皮肤、巩膜无黄染，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及。

B超：胆总管结石和右肝内胆管结石。

CT：肝右叶肝内胆管及胆总管内见多发斑点状致密影，肝内胆管及胆总管扩张，胆囊体积大，内点状致密影，腹腔未见积液，未见明显肿大淋巴结，两侧少量胸腔积液。提示：肝右叶肝内胆管及胆总管多发结石伴肝内胆管及胆总管扩张，胆囊结石（图1、图2）。

诊断：

胆总管结石

右肝内胆管结石

胆囊结石

【临床决策分析】

拟施行手术：右半肝切除，胆囊切除，胆总管探查，T形管引流。

（1）手术指征：

胆总管结石，右肝内胆管结石，胆囊结石诊断明确，有手术指征。

（2）临床分析：

临床诊断明确，因患者肺部感染恢复期，手术可以暂缓，或手术时间尽量短。

（3）禁忌证：

无。

（4）营养支持：

不需要。

（5）手术并发症相关的术前处理：

无。

【治疗过程】

（一）手术过程

术中探查发现肝脏右叶萎缩，肝脏逆时针方向转位，胆总管结石，右肝管结石，解剖第一肝门，游离并结扎肝右动脉和门静脉右支，左右半肝之间出现明显分界线，沿分界线离断肝实质，离断右肝管时发现右肝管内充满鱼肉状软组织，胆总管和肝内胆管散在泥沙样结石，胆囊结石。考虑右肝管癌，决定改变手术方式为右半肝切除，肝门淋巴结清扫，胆囊切除，右肝管根部切断，肝总管内放置T形管，短臂跨过右肝管残端。

（二）术后情况

术后病理证实：右肝管低分化腺癌。

术后恢复好，无并发症，术后第8天拆线，第10天后出院，3个月后拔T形管。

【手术并发症】

胆道并发症如胆漏和胆道狭窄是肝胆外科手术后常见并发症之一，本病例通过离断肝脏时每一根管道的确切结扎、离断，切断右肝管部位的正确选择以及T形管的妥善放置，成功避免了胆道并发症的发生。离断胆道前的胆道造影对确定离断部位有重要的指导作用。

【经验与体会】

目前国际最常用的肝门部胆管癌分型——Bismuth-Corlette分型是依据病变的解剖部位分型的，并没有包括本例患者的情况，Blumgart T分期和TNM分期则适用于本病例。

（一）胆总管结石，右肝管结石，胆囊结石，无临床表现和并发症，是否要尽早手术？

胆总管结石，右肝管结石，胆囊结石如果没有梗阻或感染等并发症可以考虑择期手术，否则需要急诊手术。

（二）本例患者在肺部感染恢复期是否应该尽早手术？

本例患者经治疗咳痰和发热的症状明显改善，血象正常，胸片提示肺部感染已经明显好转后为其手术治疗，尽管理论上可以延期手术，但该患者如果延期手术，则延误了治疗，后果不堪设想，因此诊断明确及时手术为宜。

（三）B超和CT误诊的原因是什么？

肝门部胆管癌的影像诊断往往依靠间接征象，如肝内胆管扩张，但本例患者术前B超和CT发现了结石即认为疾病诊断明确了，没有进一步检查。临床医生不能仅根据影像报告来治疗疾病，既要自己有丰富的医学背景知识，还要能正确地看CT和MRI片子，长期的肝内外胆道结石对胆道的慢性刺激及感染容易诱发胆道上皮异常增生甚至恶变，临床医生应该引起重视，不能满足于现有诊断。

（四）是否要切除左右肝管汇合部，做胆肠吻合？

本病例的右肝管切缘快速冷冻切片病理阴性，提示已经做到R0切除，所以没有切除左右肝管汇合部并做胆肠吻合，否则应该切除汇合部，行胆肠Roux-en-Y吻合。

（五）术后情况好，是否应该化疗？

胆道肿瘤的化疗效果不理想，可以考虑作为术后的辅助治疗，如果切缘阳性或可疑肿瘤残留，可以考虑内照射或外照射。

【参考文献】

1.叶永强，董家鸿.肝胆管结石合并胆管癌的临床分析［J］.中国实用外科杂志，2004，24（8）：485-487.

2.黄亮，周飞国，晏建军，等.肝内胆管结石伴晚期肝内胆管癌临床特点及漏诊原因分析［J］.肝胆外科杂志，2009，17（2）：94-96.

3.Kim HJ，Kim JS，Joo MK，et al.Hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma：A review［J］.World J Gastroenterol，2015，21（48）：13418-13431.

4.徐力善，翟博.谈精准微创外科时代的心理微创观［J］.世界华人消化杂志，2016，24（17）：2637-2641.

5.周宁新，黄志强，冯玉泉，等.肝门胆管癌103例外科治疗远期疗效的评析［J］.中华外科杂志，1997，35：649-653.

6.周宁新，黄志强，张文智，等.402例肝门部胆管癌临床分型、手术方式与远期疗效的综合分析［J］.中华外科杂志，2006，44（23）：1599-1603.

7.中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆管损伤的诊断和治疗指南（2013版）

（撰稿人　陆森）

【专家述评Ⅰ】

主任医师，医学博士，博士后，硕士生导师，普外科二病房主任。中国抗癌协会胰腺专业委员会委员，黑龙江省医学会腹腔镜外科分会副主任委员，黑龙江省医学会肝胆外科分会副主任委员，黑龙江省医学会肝胆胰肿瘤分会副主任委员，黑龙江省抗癌协会肝脏肿瘤专业委员会，副主任委员黑龙江省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会副主任委员黑龙江省医学会腹腔镜外科分会肝胆胰学组副组长。哈尔滨市抗癌协会理事。擅长肝胆胰脾疾病的诊治。于省内率先开展带血管蒂胃瓣修补狭窄胆道。并于2003年主持完成黑龙江省医院首例同种异体背驼式原位肝移植，于2005年主持完成哈尔滨医科大学附属第四医院首例同种异体非转流经典式原位肝移植。2014年5月完成了东北三省第一例联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。2016年7月完成了东北三省第一例腹腔镜下ALPPS。

徐力善　教　授

本例为复杂的肝内外胆管结石合并胆管癌病例。有报道合并胆管癌患者在肝胆管结石患者中的发生率为0.36%～10%。虽肝胆管结石与胆管癌的发病机制相关性仍未明确，但组织病理学研究中发现胆管结石存在处胆管上皮及癌旁组织呈现慢性增殖性胆管炎及多种类型不典型增生，而该类患者胆管癌组织中又可见癌组织与增生及不典型增生胆管组织相互移行，因此一般认为结石引起的长期反复的胆道感染、胆汁淤积、机械性刺激所致的胆管内皮慢性损伤是胆管癌发生的始动因素。

该类患者发病率低，起病隐袭，术前漏诊率较高，多数患者是在术中对可疑病灶行冷冻病理检查或术后常规病理检查中偶然发现，才获确诊。术前可正确诊断为胆管癌患者仅为6.7%～31%。分析原因这虽有诸如胆管癌与肝胆管结石临床表现相似、胆管癌缺乏特异肿瘤标志物及影像学诊断手段等客观因素，但我们更应注意外科医生在诊断过程中的主观因素。特别是该类患者多有胆石症病史，临床表现为反复发作的胆管炎、梗阻性黄疸、肝功能改变，影像学上易于发现肝胆管结石，让临床医生放松警惕，仅满足于肝胆管结石的诊断，用肝胆管结石诊断解释所有的临床表现，导致较高的误诊、误治率。这就要求我们进行精准的术前评估、细心发现从临床表现到影像学评估中的每一细节。笔者团队的经验是：①关注高危因素：肝胆管结石病史长于10年；胆肠吻合、胆管结石手术史；胆管残余结石或合并糖尿病。②重视特殊表现：反复发作胆管炎，难于控制；近期症状明显加重；明显消瘦或贫血；持续肝区疼痛。③深化精准评估：常规血清检查CA19-9及CEA均明显升高；血清碱性磷酸酶（AKP）增高；影像学评估提示胆管扩张、胆管中断、不规则胆管狭窄、充盈缺损、肝叶萎缩或肝十二指肠韧带淋巴结肿大者。对于以上可疑患者进一步采用增强CT、MRI和MRCP等多重手段进行检测，进行3D可视化评估，必要时行细针穿刺病检。尽早手术，术中仔细探查，对发现的质硬肿块、萎缩的肝段及肿大淋巴结行术中冷冻病理检测，以明确诊断，及时修正治疗方案。

本例患者初诊为肝内外胆管结石，属于中华医学会分型的E型，因合并右肝萎缩，术前拟定手术方案为：“右半肝切除，胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术”，符合黄志强院士提出的“十六字方针”，术式选择得当。但对该例患者诊疗过程笔者提出如下问题，权当抛砖引玉，望引争鸣，仅供参考。

1.该例患者一月前曾因肺部感染于外院治疗，可一周前复查时为何复查的不是肺脏而是肝胆超声？患者病程中是否有反复发作胆管炎病史？换言之，肺部感染诊断是否明确，是否本就是胆管炎的表现？术前有必要对临床表现予以分型（静止型、梗阻型、胆管炎型）。这些细化的病史回顾将有助于合并胆管癌的正确诊断。

2.患者体检巩膜、皮肤无黄染，而CT检查发现左右肝管、胆总管均有扩张，不知肝功能检查胆红素水平如何？如若用结石梗阻因素解释胆管扩张原因，该例患者胆管梗阻范围如此广泛，一般而言都会有梗阻性黄疸的表现。这一现象应该作何解释？胆管扩张是先天性因素还是后天疾病所致？是结石导致了胆管梗阻扩张还是先天扩张的胆管发生了结石？这些问题将直接影响到手术方式的选择，值得深入探讨。

3.当今已处于精准外科时代。该例患者术前决定行半肝切除，但术前评估略显不足。有必要对肝脏功能进行Child-pugh分级，采用MRCP进行胆道成像，有条件的话进一步对影像检查结果进行三维重建，计算残肝体积并进行模拟肝切除。这些评估将有助于了解胆道狭窄部位及原因，对非结石性梗阻作出可疑胆管癌的诊断。及时发现肝脏血管变异，对肝切除过程中需处理的管路提前预判，做到心中有数。笔者团队在实践工作中就经常遇到经过精准评估发现原来常规检查未发现的肿瘤及变异，从而及时作出正确诊断，修正手术方案。

4.该例患者胆管癌起源于右肝管，属于肝门部胆管癌的特殊类型。解剖学上二级及以上肝管被认为是肝内胆管；胆总管、肝总管及左右肝管属于肝外胆管，上段胆管即肝门部胆管是指发生于左右肝管至胆囊管开口间胆管的肿瘤。一般肝门部胆管癌皆沿胆管壁自下而上地浸润生长，依据该特点Bismuth-Corlett分型将肝门胆管癌分为Ⅰ～Ⅳ型。国内周宁新教授较早就发现该类起源于左右肝管的特殊类型肝门部胆管癌，其沿胆管自上而下向肝门侵犯，并将其命名为Bismuth-Corlett Ⅴ型，这也得到Bismuth教授本人的认可。该类侵及肝门部的胆管癌预后明显差于肝内胆管细胞癌，且术后复发率亦高于肝内胆管细胞癌。因此，这类病例的临床治疗应遵循肝门部胆管癌治疗原则。肝门部胆管癌生物学行为复杂，具有沿胆管的纵向及横向浸润生长、淋巴结转移及神经侵犯等特点，外加尾状叶胆管因解剖特点易于受侵犯，因此肝门部胆管癌要进行肝十二指肠韧带“脉络化”清扫、尾状叶切除及切除肝外胆管行胆肠吻合术。本例患者依据术中冷冻病理结果判定近右肝管分叉处断端胆管无肿瘤侵犯而未行肝外胆管切除，不知术后HE染色病理结果是否同样如此？组织学上是否能真正实现R0切除？长期随访复发情况如何是值得进一步探讨的问题。另外本例患者若联合尾状叶切除是否会有进一步获益？本例患者有术后留置T形管引流3个月，不知是出于何种考虑？一般若右肝管断端缝合处无狭窄、胆总管切开取石处胆管条件较好、术后无胆道并发症的患者，T形管留置2～4周已足够。原因是长期胆道引流并不能减少胆道修复后再狭窄的发生率，相反会增加并发症。

【专家述评Ⅱ】

上海交通大学医学院附属新华医院普外科主任医师，博士生导师，中华医学会外科学分会常委、中国医师协会外科医师分会常委、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会主任委员、中华医学会外科分会外科手术学组副组长、上海市医学会普外科专业委员会顾问、上海市医学会普外科专业委员会胆道学组组长、美国外科医师协会会员（F.A.C.S.）。

全志伟　教　授

肝内外胆管结石曾经是我国胆道疾病谱中最常见的一类疾病，近年来发病率有所下降，其处理原则依然遵循黄志强院士倡导的“去除病灶，解除梗阻，矫正狭窄，通畅引流”16字方针。根据结石的部位及病变程度，可以选择胆囊切除、胆管切开及胆道镜取石、胆肠吻合、肝切除等术式。结石对胆管壁或胆囊壁的长期刺激以及反复发作的炎症损伤是胆管癌及胆囊癌的致病因素，尤其在伴有胆管壁增厚、胆囊壁增厚或肝叶萎缩、肿块形成时，均需高度怀疑癌变可能。

本例即属于复杂肝内外胆管结石病例，存在胆囊结石、肝右叶肝内胆管及胆总管多发结石伴肝内胆管及胆总管扩张，肝右叶萎缩，具备明确的手术指征，拟行右肝切除、胆囊切除、胆总管切开取石及T形管引流术的手术方式亦无不可。术中离断右肝管时发现右肝管内充满鱼肉状软组织，经病理证实为腺癌，提示诊断变为Bismuth Ⅲa型的肝门部胆管癌，遂行右半肝切除、肝门淋巴结清扫、胆囊切除、右肝管根部切断、肝总管内放置T形管，基本符合肝门部胆管癌根治及肝内外胆管结石处理的要求。但有些建议供大家参考：①病史记录中未提及术前肿瘤标志物情况，术前常规检测肿瘤标志物对判断恶性病变的存在有一定的价值，在无明显胆管炎症及阻塞性黄疸时，CA19-9等肿瘤标志物升高往往提示恶性可能，可以帮助制订手术方式；②Bismuth Ⅲa型的肝门部胆管癌有侵犯尾状叶可能，宜行右半肝切除加尾状叶切除；③右肝管离断后，可以经右肝管断端行胆道镜探查取石，处理左肝管及胆总管结石，有助于减少结石残余，并排除其他胆管病变。