第二篇　美容皮肤科学基础

随着注射美容的兴起，与注射美容相关的解剖学知识就显得非常重要，尤其是充填剂的注射需要医师对组织中的血管、肌肉、脂肪结构、筋膜和韧带以及神经分布有更加精细的了解，这样才能避免造成严重的不良事件。这些知识往往超过传统的解剖学的范围。近十多年来随着注射美容的不断发展，大量的临床美容医生开始着手研究面部精细的解剖学结构，这些解剖路径和方法与传统的解剖学视角略有差异，它更强调皮肤组织中的层次和重要结构的分布，为注射美容以及提拉线治疗提供理论支持。因此面部的精细解剖学知识是医疗美容医师，尤其是进行注射美容治疗医生的必修课。

面部软组织由浅至深可分为五层：皮肤、皮下组织、表浅肌肉腱膜系统（superficial musculo-aponeurotic system，SMAS）、疏松组织层、深筋膜或骨膜，此五层结构在头皮和额部最为典型（图8-1-1）。一至三层（浅筋膜）结合相对紧密，通过第四层（疏松层），可以在第五层（深筋膜）上滑动，而在第四层中没有重要的血管穿行。在额部边缘，如上颞线和眶上缘处，韧带结构将其牢固的固定，很多重要的神经、血管分布于韧带周围。在面部的其他区域，五层结构更趋复杂，各种限制韧带贯穿五层结构，将真皮与深方的骨骼连接在一起。

皮肤分表皮和真皮两层。表皮由不同分化期的角质形成细胞、黑素细胞和朗格汉斯细胞构成。真皮构成浅筋膜的外层，由成纤维细胞分泌的真皮基质构成，Ⅰ型胶原是真皮基质的最主要成分，另外还含有其他类型的胶原蛋白（Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ）、弹性纤维、多聚糖、纤连蛋白等。真皮内含有丰富的血管网。真皮的厚度与其活动性成反比，眼睑处最薄，在额头和鼻尖最厚。真皮越薄的部位，更易受内外因素影响而发生老化。

皮下组织包括两种组分：皮下脂肪和纤维网。皮下脂肪提供了面部的饱满，而纤维网将真皮与深层的SMAS联系在一起。纤维网是面部的限制韧带穿过皮下脂肪时分支连接形成的网络。在面部的不同区域，两种组分的数量、比例和分布各不相同。头皮的皮下组织厚度均一，与被覆的真皮结合紧密，与之相反，在面部不同区域，皮下组织厚度和稳定性差异很大，在眼睑和唇，该层非常致密，脂肪含量稀少，而在鼻唇沟外上方，皮下组织非常厚，其纤维网明显拉长而变得脆弱，更易发生老化改变。皮下组织与上方真皮的连接比与其深部SMAS的连接更加紧密，这是限制韧带和纤维网呈树状分布的结果（图8-1-2）。

皮肤通过粗大的支持韧带一端连接于骨膜，另一端通过细小分支向上穿行，通过SMAS筋膜层移行为纤维网与真皮连接，越靠近SMAS处，纤维越稀疏，但更粗大。所以，手术时在皮下深层（更靠近SMAS）进行皮下分离比靠近真皮分离更容易。纤维网在面部不同区域依其深方解剖结构的不同，方向和疏密各不相同，在深方有限制韧带穿过的区域，垂直走行的纤维最为致密，将皮下脂肪分割成不同的脂肪室，也称为脂肪间隙（图8-1-3）。当这些韧带穿过第四层时，在该层形成不同的软组织间隙，以便浅筋膜在深筋膜上滑动（图8-1-4）。在覆盖于间隙表面的皮下脂肪，纤维较稀疏，更呈水平走行，手术中容易钝性分离。

这是面部的第三层结构，主要由面部表情肌及其相连的筋膜构成，称为表浅肌肉腱膜系统（SMAS）。这些表情肌全部或大部分布在第三层，收缩使其产生运动，绝大多数表情肌分布在口周和眼周。SAMS连续分布于整个面部，依其所含肌肉的不同，在不同部位名称各异，如头皮部分称为帽状腱膜，颞部称为颞浅筋膜（颞顶筋膜）。在第三层，面部肌肉主要呈宽阔的片状分布于前面部，上部为额肌，中间为眼轮匝肌，下方为颈阔肌。这些肌肉往往只有很少的骨性起点，更多依靠前面提到的限制韧带间接固定在深筋膜（骨膜）上。如，额肌在上颞线处被颞上隔固定，眼轮匝肌在外侧被眶外侧增厚区固定于眶缘，颈阔肌上缘被咬肌韧带固定。在该层，口周和眼周分布着一些较深的表情肌，对口轮匝肌和眼轮匝肌起控制作用。在眼周，主要是皱眉肌和降眉间肌，在口周，包括提肌（颧大肌、颧小肌、提上唇肌和提口角肌）、降肌（降口角肌和降下唇肌）和颏肌。

疏松结缔组织是面部的第四层，是进行SMAS下除皱术的解剖层次。该层相对复杂，主要含有以下结构（图8-1-5）：软组织间隙；限制韧带；深层肌肉；面神经分支。第四层分布着很多软组织间隙，这些间隙使眼周和口周的表情肌可以在深筋膜表面自由的滑动。面部的限制韧带主要分布在间隙周围，构成间隙的边界。在面部有些区域，间隙内分布有深层脂肪，对面部形态提供支持。

在侧面部耳前方，因为没有表情活动，从耳软骨到颈阔肌后缘之间25~30mm宽的区域广泛分布着韧带样结构，Furnas将其称为颈阔肌耳韧带。这一区域，真皮、皮下组织、SMAS和腮腺筋膜（1~5层）融合在一起，第四层不再作为间隙存在，而成为软组织垫的一部分。因为该区的韧带样特征，在外科手术中被广泛作为固定区。与之相反，在前面部，眼周和口周的运动频繁，韧带致密而集中，主要沿着骨性腔隙的边缘分布。面神经沿着这些韧带，由深至浅，分布并支配其靶肌肉。

面部软组织最深层是深筋膜，主要由被覆在骨表面的骨膜构成。在侧面部，咬肌（颞肌和咬肌）覆盖在骨表面，此处的第五层由覆盖肌肉表面的筋膜构成，颧弓以上为颞深筋膜，颧弓以下为咬肌筋膜。在颈部，此层为颈深筋膜，覆盖舌骨上肌群，形成下颌下间隙，其内含有下颌下腺。深筋膜尽管很薄，但坚韧而致密，是面部限制韧带的起点。

面部肌肉被面部筋膜包裹，位于浅层和深层筋膜之间（图8-2-1），由面神经分支支配，每根肌纤维可以独立收缩产生面部运动。肌肉组织间有协同或拮抗作用，当一组肌肉收缩时，另外一组肌肉配合或者向相反的方向牵拉。

是覆盖整个额部的矩形薄肌，向后与帽状腱膜延续，向前止于眉间与眉弓，并与皱眉肌、降眉间肌及眼轮匝肌纤维交织，止于该处皮肤的真皮深层。额肌是唯一具有提升眉作用的肌肉，并可通过抬上睑的作用使眼裂张大。额肌由面神经的额支支配，后者在眶上缘进入该肌肉。

是眼轮匝肌深部的一块独立的窄长条肌肉，中间深，外侧浅，起自眉中间的骨膜，斜向外上分出横头和斜头，止于眉内侧的皮肤真皮。支配皱眉肌运动的神经是面神经额支的分支。皱眉肌的收缩能使眉内收并稍微降低，并向下、中移动，其反复地收缩能在眉间产生竖向或横向的皱纹。

起自鼻骨远端及侧鼻软骨的浅筋膜，向上与额肌纤维交织，止于眉间的皮肤真皮，并与额肌、眼轮匝肌肌纤维相互交织，位于同一层次。降眉间肌收缩可造成眉向下牵拉，增加眉间组织的凸度，并在鼻根至眉间位置产生横行皱纹。降眉间肌受面神经额支支配。

起自额骨的鼻部睑内侧韧带上约1cm处，呈扇状插入内侧眉的真皮部。收缩降眉肌使眉毛下降，将眉间和鼻部皮肤牵拉在一起，产生愤怒、凶恶的表情，是造成眉间横行皱纹和鼻根部皱纹的原因。也由面神经的额支支配。

是眼周较为宽大扁平的椭圆形肌肉，起眼睑闭合作用。眼轮匝肌内眦部和外眦部的收缩可使眉的内外侧下拉，起眉降肌作用。眼轮匝肌肌纤维在外侧垂直走行，会产生水平的鱼尾纹。该肌的支配较复杂，包括面神经额支和颧支。

鼻肌像倒置的马蹄，上半部分横行穿过鼻背，下半部分的分支垂直走行于鼻侧面。

走行垂直于鼻小柱，微笑时可将鼻尖下拉。

包括提上唇肌、提口角肌、降口角肌和降下唇肌。止于皮肤的四块主要的提上唇肌肉有颧大肌、颧小肌、提口角肌和提上唇肌，它们共同作用于皮肤，形成鼻唇沟。浅层口周表情肌包括笑肌、颧大肌、颧小肌、颈阔肌、降口角肌和浅层口轮匝肌。

都是薄而长的肌肉，起自颧骨体，止于上唇外侧部分的肌肉。颧大肌起自颧小肌的外侧，止于上唇隐窝的最外侧。颧小肌是较短的肌肉，止于上唇的中部。

是薄片状的肌肉，有时仅仅是颈阔肌的延续。笑肌起自腮腺筋膜，止于口角皮肤。收缩时牵拉嘴角向外产生冷笑表情，并能使嘴角闭合。

这些肌肉起自上颌骨犬牙的上方，止于上唇的中部，对上唇起几乎垂直的提拉作用。这种作用导致露犬齿的笑——犬齿笑。这些提肌主要由面神经的颧支和颊支支配。

是下面部的主要表情肌，围绕口周呈环形，行使括约肌功能。起源不同的多组提肌和降肌最终都进入到口轮匝肌和上下唇。有的肌纤维沿上下唇水平走行，反复收缩导致垂直皱纹。

与口轮匝肌深层纤维相互交织，并与口轮匝肌的深层部分共同作用将口唇拉离牙齿，但主要作用是将颊部压向牙齿，起吸吮作用。

降下唇肌起源于下颌骨的下缘，分别进入口轮匝肌的内侧和外侧。降下唇肌将向下和向外牵拉，使下唇唇红缘外翻。降口角肌起源于下颌骨体部略向内上进入口角，近似“靴子”型，作用是使口角下降。

起自下切牙，垂直穿行于下颌的真皮中，双侧肌纤维相互交错。收缩时下颏会呈现如核桃表面一般的凹凸不平征象。另外在做向前推挤下唇的动作时，颏唇纹也会加深。

颈阔肌很宽薄，起源于锁骨下、向上延伸覆盖整个颈前部，在下颌骨的位置与下面部的降肌和面部浅表筋膜交织在一起，共同组成SMAS系统。颈阔肌的收缩会导致产生颈部横纹及垂直条索，而且向下牵拉可使颌颈角变钝。

面部血供（图8-2-2）主要来自于颈外动脉分支，只有眼动脉来源于颈内动脉，供应眼、上2/3鼻部及额中部。眼动脉向前走行通过视管到眶骨，在眶上孔穿出颅骨，分成眶上支和滑车上分支。滑车上分支进入皱眉肌的深部，伴行于面神经的滑车上分支的浅面，向前走行并发出很多分支。眶上支在眶上缘的中线部位，伴行面神经眶上分支，向额肌深部走行。颈外动脉其中一组是从腮腺上缘浅出的颞浅动脉，位于皮下深面，肌肉浅面，沿耳前上行，位于颞及前额的侧面。另一组是行走于口、鼻外侧和眼裂内侧的面动脉。

面静脉位于面动脉后方，经内眦静脉与眼上静脉交通，经面深静脉与颞下窝内的翼静脉丛交通，眼上静脉和翼静脉丛与颅内海绵窦交通。口角以上的面静脉无瓣膜，鼻根至两侧口角的三角区内的感染若处理不当（如挤压等），细菌可随血液循环经上述途径逆流进入海绵窦，导致颅内感染，故临床上将鼻根至左右口角的三角形区域称为“危险三角”。

面部主要是由两对神经来支配，即三叉神经和面神经，分别支配感觉和运动功能。三叉神经有三个分支，分别是V1、V2、V3，三支垂直分布，支配面部感觉。第一分支为眼神经，支配面部上1/3的感觉，起始于半月神经节，进入眼眶后，分为泪腺支，支配上睑；鼻睫支，支配眉间和鼻背；额支，支配前额和眼周。额支又分为眶上支和滑车上分支。滑车上分支位于皱眉肌的位置，眶上支存在于眶上缘中线。第二分支为上颌神经，支配中面部感觉，起源于半月神经节，神经形成若干分支支配颊部、侧面部、下眼睑的皮肤与结膜、鼻侧和鼻前庭、上唇皮肤与黏膜的感觉。第三支为下颌神经，分为感觉与运动支。下颌神经的运动部分支配四组咬肌，感觉分支分布于下唇、下颌侧面、颊部、下颌骨下部、下齿龈等。

面神经支配咬肌以外的运动功能，主要支配表情肌。面神经在茎乳孔出颅，经过外耳道的内下侧进入腮腺，主干分5支，分别为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，存在一定的解剖变异。颞支支配眼轮匝肌、额肌、皱眉肌；颧支向上行走到眼角内侧支配眼轮匝肌；颊支行走于肌肉中间支配中面部，在颧支和颊支之间有一定的交叉；下颌缘支沿下颌骨走行，穿过下颌骨支配口轮匝肌、降口角肌、颏肌；颈支支配颈阔肌（图8-2-3）。