第二节 乳腺癌的X线诊断征象
X线摄影是乳腺最基本的检查手段，常用于中老年女性的乳腺癌筛查及病灶复查。乳腺癌可形成肿块，也容易在导管内形成钙化。钙化的形态和分布对鉴别良恶性肿瘤有重要意义，恶性钙化范围对决定是否采取保乳手术十分重要。而在所有影像检查中X线是唯一能发现细小钙化，显示其范围、形态及分布特点，从而进行定性和分类的影像手段。与超声相比，乳腺X线摄影覆盖范围广，且能两侧对比观察，可重复性高，可对疑似病变进行对比监测。乳腺X线诊断的关键是发现钙化、肿块及其他异常征象，根据病灶的形态、密度、伴随征象及进展速度综合分析、判断。
一、乳腺癌直接及间接X线征象
（一）直接征象
1.不规则（irregular）和分叶（lobulated）肿块
肿块边缘突起≥3个，无论病灶主体形态呈圆形或类圆形时都为不规则形。BI-RADS 2013去除了分叶状肿块的影像术语，但分叶征对良、恶性肿块的鉴别仍然有价值，小分叶及深分叶多见于恶性肿瘤，浅分叶多见于良性肿瘤（图1-2-1）。
图1-2-1 不规则形态和分叶征
乳腺肿块形态不规则，边缘可见角状突起；A.线条图；B.X线图
2.高密度（high density）肿块
肿块密度与周围腺体比较呈高密度，乳腺癌80%为高密度肿块（图1-2-2）。
图1-2-2 高密度肿块
乳腺肿块与周围腺体相比呈明显高密度；A.线条图；B.X线图
3.肿块周围毛刺（spiculation）
肿块周围毛刺是肯定的恶性征象，当明显毛刺病灶中央缺乏肿块时可能是放射瘢痕，也可能是腺病（图1-2-3）。
图1-2-3 肿块周围毛刺
肿块周围可见放射状分布的毛刺；A.线条图；B.X线图
4.模糊（indistinct or obscured）肿块
肿块周围边界不清，提示浸润性生长的恶性特征，有时受病灶周围腺体的遮盖，钼靶对肿块边缘评估有一定限度，不及超声及MRI（图1-2-4）。
图1-2-4 肿块边缘模糊
等密度肿块，大部分边缘模糊欠清；A.线条图；B.X线图
5.肿块周围不规则透亮环（surrounding irregular lucency）
肿块与周围组织之间有一层较厚的透亮环，与良性肿瘤边缘锐利的透亮线形成对比（图1-2-5）。
图1-2-5 肿块周围透亮环
高密度不规则肿块周围可见宽窄不均的透亮环包绕；A.线条图；B.X线图
6.肿块并钙化（masses and calcification）
无论是可疑还是恶性钙化，合并肿块时均高度提示乳腺癌（图1-2-6）。
图1-2-6 肿块并可疑或恶性钙化
肿块内及肿块周围可见区域分布的多形性恶性钙化；A.线条图；B.X线图
（二）间接征象
1.腺体变形（architectural distortion）
肿块有一定占位效应和收缩效应，能造成周围腺体扭曲变形，腺体表面可膨隆或凹陷（图1-2-7）。
图1-2-7 腺体变形
右乳晕后区乳腺癌，肿块显示欠清，乳晕后区腺体密度普遍增高，腺体扭曲变形，乳头牵拉凹陷；A.线条图；B.X线图
2.乳房变形（breast deformation）
肿瘤累及乳房悬韧带、皮肤，淋巴管，或引起间质水肿时，患侧乳房会发生局部或整体形态改变（图1-2-8）。
图1-2-8 乳房变形
右侧乳晕后区较大不规则高密度肿块，右侧乳房缩小变形，乳晕及周围皮肤增厚，乳头凹陷，A.线条图；B.X线图
3.乳头凹陷（nipple retraction）及大导管征
乳晕后区乳腺大导管受侵犯时常牵拉乳头造成乳头凹陷（图1-2-9）。
图1-2-9 乳头凹陷及大导管征
乳头凹陷，乳晕后区可见增粗的导管；A.线条图；B.X线图
4.乳晕及乳房皮肤增厚（skin thickening）
皮肤厚度超过2mm提示增厚（图1-2-8）。当乳腺间质淋巴水肿或癌性淋巴管炎时常造成乳房密度普遍增高，皮下脂肪层浑浊及乳腺皮肤增厚。
5.腋下淋巴结肿大（axillary adenopathy）
腋下淋巴结形态饱满，边缘模糊、密度增高、淋巴结门消失均提示异常，如同侧乳腺有恶性征象，则高度提示腋下淋巴结转移（图1-2-10）。
图1-2-10 腋下淋巴结肿大
右乳中央区偏后部较大高密度肿块，MLO位见右侧腋下明显肿大淋巴结，提示淋巴结转移；A.线条图；B.X线图
二、钙化征象
钙化常常是乳腺癌的唯一早期征象，特别是对于致密腺体型乳腺、等密度肿块、模糊肿块、小肿块和仅有导管原位癌的患者。诊断上需区分典型良性钙化、可疑及恶性钙化（suspicious vs malignant calcification）。
观察钙化首先分析钙化形态（图1-2-11、图1-2-12），然后看钙化分布（图1-2-13、图1-2-14）。一般来说，分布表浅、双侧、弥漫、形态一致、较粗大、中空的钙化多为良性钙化。恶性钙化与腺体及导管相关，多一侧或局灶，细小，多形（pleomorphic），分布较集中，可沿导管分布，也可呈簇状（grouped）或区域（regional）分布。
图1-2-11 良性、可疑及恶性钙化的形态
图1-2-12 典型的恶性钙化形态
细线形、多形钙化；A.线条图；B.X线图
图1-2-13 良性、可疑及恶性钙化的分布
图1-2-14 典型的可疑和恶性分布的钙化
簇状分布；A.线条图；B.X线图，节段分布；C.线条图；D.X线图
钙化的形态和分布要综合考虑，如无定性钙化及粗糙不均质钙化，呈单发簇状分布时应考虑恶性可能，呈多灶或区域分布时考虑良性可能性大，如为双侧弥漫分布则考虑良性钙化。良性钙化长期随访稳定，可疑钙化动态观察有变化时应考虑恶性钙化可能。
三、肿块征象
乳腺肿块重点观察肿块的形态、边缘、密度（表1-2-1）。
表1-2-1 良恶性肿块鉴别的直接与间接征象
（一）良性肿块
形态规则，边界清楚，密度较低的肿块多考虑良性。肿块内如果含低密度脂肪、爆米花样钙化则肯定为良性。
（二）恶性肿块
形态多不规则，边缘不清，可见毛刺，常呈高密度。有时受腺体遮盖肿块观察不清时需局部加压。肿块判断还应结合其他间接征象，如是否合并钙化（需判断钙化类型）、周围结构扭曲、腺体牵拉变形，皮肤凹陷，皮肤增厚，乳头及乳晕增厚、凹陷，皮下脂肪层浑浊，乳腺血管增多、腋下淋巴结肿大。
四、腺体不对称（global asymmetry）
两侧乳腺纤维腺体分布不对称时，应对比两个正交体位，只在一个投照位显示的不对称常由纤维腺体组织重叠形成。球形不对称一般两个投照位均显示，范围常超过一个象限，常为正常变异，可结合临床触诊，如触不到病灶则考虑随访复查（图1-2-15）。局部不对称，应局部加压进一步明确病灶的存在，如仍可见则需超声进一步检查。新发不对称灶，或不对称较前片增大，均提示恶性可能，其阳性预测值约15%，属于BI-RADS 4B，需X线引导下活检（图1-2-16）。
图1-2-15 球形不对称
球形不对称：右乳内下象限较大范围团状稍高密度灶，手术病理为浸润型导管癌
图1-2-16 腺体不对称的分类及诊断
五、腺体结构扭曲（glandular architectural distortion）
乳腺实质扭曲，由一个中心向四周放射状分布的线性或毛刺，鉴别诊断包括继发于创伤和手术后的瘢痕、放射状瘢痕和癌，当一个肿块合并周围组织结构扭曲时则提示恶性肿瘤。因此排除创伤和手术后的结构扭曲应视为可疑恶性，需活检进一步明确（图1-2-17，图1-2-18）。
图1-2-17 腺体结构扭曲的分类及诊断
图1-2-18 腺体结构扭曲
A.腺病线条图；B.腺病X线图；C.乳腺癌线图；D.乳腺癌X线图
乳腺癌常多个征象并存，合并征象能明显提高乳腺癌诊断的阳性率，并提示乳腺病灶的侵犯范围，如恶性钙化可合并肿块、结构扭曲和不对称致密，X线显示病灶范围往往大于超声，但超声对引导侵袭性部分的活检优于X线。MRI对肿瘤范围的评估则较X线和超声更准确，能同时显示肿块和导管内癌，并能全面评估淋巴结情况，因此对于临床分期、治疗决策及疗效评估MRI优于X线及超声检查。
（李 莹）