第二章　腰骶部与膝关节应用解剖

1.棘突　在后正中线上可摸到大部分椎骨棘突。第4腰椎棘突约平两髂嵴最高点的连线，骶椎棘突退化融合为骶正中嵴，为常用体表标志。

2.骶管裂孔和骶角　沿骶正中嵴向下，由第4、5骶椎背面的切迹与尾骨围成的三角形的孔称为骶管裂孔，是椎管的下口，裂孔两侧向下的凸起为骶角，相当于第五骶椎的下关节突，易于触及，是骶管治疗的进针定位标志。

3.尾骨由四块退化的尾椎融合而成。

4.髂嵴和髂后上棘，髂嵴为髂骨翼的上缘，呈S状弯曲，前部凹向内方，后部凹向外方，两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突，髂后上棘是髂嵴后端的突起。

左右髂后上棘与第五腰椎棘突和尾骨尖的连线构成一菱形区，菱形区上下角连线的深部为骶正中嵴，由骶椎棘突融合而成，其外侧的隆嵴为骶外侧嵴，是骶椎横突融合而成，是经骶后孔阻滞治疗的定位标志。

由皮肤、浅筋膜、深筋膜和血管神经等组成。

1.皮肤较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。

2.腰区的浅筋膜富含脂肪，致密而厚。

3.腰区皮神经，来自腰神经后支的分支。第1～3腰神经后支的外侧支组成臀上神经，行经腰区穿腰筋膜浅出，越髂嵴分布于臀区上部。该神经在髂嵴上方浅出处较集中，当腰部急剧扭转时上述神经易被损伤导致腰腿痛。

4.骶尾区的皮神经来自骶尾神经后支的分支。自髂后上棘至尾骨尖连线上的不同高度穿臀大肌起始部浅出，分布于骶尾区皮肤。

5.腰区浅血管来自腰动脉分支，骶尾部来自臀上下动脉等的分支，同时伴有静脉。

深筋膜分为前、中、后三层。

1.前层称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖，向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内外侧弓状韧带。由于腰部活动度大，剧烈运动时腰筋膜可被损伤，是腰腿痛原因之一。

2.中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于12肋下缘，向下附于髂嵴;中层上部与第12肋与第1腰椎横突之间增厚的部分为腰肋韧带。

3.后层覆于竖脊肌后面，与背阔肌和下后锯肌腱膜附着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘。

4.腰上三角位于背阔肌深面，第12肋的下方。三角的内侧界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第12肋。三角的底为腹横肌起始部的腱膜，腱膜深面有三条与第12肋平行排列的神经自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。

5.腰下三角位于腰区下部，腰上三角的外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的薄弱区，亦可形成腰疝。

6.腰脊神经后支分出后向后行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为内侧支和外侧支。①内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经骨纤维管至椎弓板后面转向下行，分布至背深肌和脊柱，而第5腰神经内侧支是经腰椎下关节突的下方，向外下行。②外侧支在下位横突背面进入竖脊肌，穿胸腰筋膜浅出斜向外下行，第1～3腰神经外侧支参与组成臀上皮神经，跨越髂嵴后部和臀区上部，由于外伤等因素致臀上皮神经炎，可引起腰腿痛。因横突宽厚，脊神经经过时易被挤压而形成不明原因的腰腿痛，是腰腿痛常见原因之一。

7.骨纤维孔位于椎间孔后，外方开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。骨纤维孔的体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点的连线上。上位点在第1腰椎平面后正中线外侧2.3cm，下位点在第 5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。

8.骨纤维管位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，自外上斜向内下，由前、后、上、下四壁构成。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突，管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，时有骨化，形成完全的骨管。骨纤维管的体表投影在同序数腰椎棘突外方的两点的连线上，上位点在第1腰椎平面后正中线外侧2.1cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧2.5cm。

由此可见，腰脊神经后支及其分支都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿腰筋膜裂隙，用来保护血管及神经。由于孔道细小，缺乏弹性，活动拉伤，骨质增生使其变窄受压导致腰腿痛。