第四章　临床实验室信息系统在危急值中的应用

检验危急值的应用在临床上越来越重要。危急值的报告涉及实验室、信息科、护理部、临床医生，直接关系到患者的生命安全。同时，危急值报告制度也是ISO 15189、美国病理学家学会（CAP）等管理体系要求的内容。因此，危急值制度的建立是实验室提高自身学科品味、保障患者医疗质量和医疗安全的良好举措。

北京大学人民医院检验科于2008年通过ISO 15189实验室认证，并于2015年取得CAP实验室认证。从2013年准备申请CAP认证开始，我们将CAP有关危急值项目及危急值范围的标准指南和调查报告作为基准来设置和调整危急值项目；根据CAP认可中关于危急值报告的条款改进原有的危急值报告制度；利用信息化手段对危急值的检测、报告等相关流程进行了优化。目前已取得了不错的效果，现将我们的经验与体会进行归纳和总结，旨在抛砖引玉。

危急值报告限制定的合理与否与临床和实验室息息相关，过宽或过窄都将影响危急值的后续处理。

《患者安全目标手册》中明确要求，须将“血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间”列为危急值项目。不同医疗机构、不同临床专业科室对危急值项目和报告限的要求可能存在差异。此外，在确定危急值报告限时还应当考虑到，不同临床实验室在检测系统、检测方法、检测人群上的差异会导致生物参考区间存在变异。

北京大学人民医院医务处组织急诊科、重症医学科、心内科、呼吸科、肾内科、血液科和消化科等相关科室临床医生，以及检验医师在广泛阅读国内外相关文献、医疗法规、诊疗指南基础上，参考其他大型医院标准，结合其医院危急患者的情况共同讨论制定危急值检验项目和报告流程，确定各临床科室危急值项目及报告限。危急值项目包括生化、血气、血液学、临床微生物学等项目，涵盖血钙、血钾、血钠、血糖、二氧化碳结合力、总胆红素（婴儿）、血气分析、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血培养阳性结果、脑脊液显微镜检查及培养阳性结果、国家规定立即上报的法定传染病等。医务处上报医院批准后发布《危急值报告与处理规章与流程》后执行。

危急值识别是危急值报告的前提。准确及时识别危急值，首先要在标本检验、报告审核阶段识别和确认危急值，保证危急值不漏报或错报。

北京大学人民医院检验科建立了危急值监测平台，通过自动化检测系统、LIS、中间插件等，与系统中维护的危急值项目和界限进行对比，自动识别危急值，并通过若干特殊信号（如特殊标志、颜色变化、闪烁显示、弹跳窗）主动提示或通知检验人员处理。这样就可以保证危急值识别的准确性和及时性，消除因人为失误而发生的漏报或错报情况。

出现危急值结果时，该标本检测人员负责标本的复查。实验室的标准操作规程中规定了如何审查标本的合格性，如何审查检验结果，如何确认仪器性能稳定性，如何排除由于检验前影响因素导致标本问题对检验结果的影响。排除这些问题后，进行标本重新检测。必要时，检验人员需要及时和临床医生联系，重新采集标本进行复查。

值得一提的是，我们在检验仪器中设置了危急值自动复查程序。当检验结果达到危急值时，仪器会自动进行复检，复核初次检测结果的准确性，这样大大缩短了人工复查所花费的时间。

与医学检验危急值报告程序规范化专家共识一致，实验室标准操作规程规定，当复查结果与首次结果一致，报告首次结果；复查结果与首次结果不一致时，须认真分析原因，必要时重新留样再查，待正确结果确认后，报告正确结果。

危急值忽略是指检验人员对于LIS自动识别的危急值进一步判断，根据特殊规定对于不需要通报的危急值检验结果进行忽略处理。不同临床部门危急值界限值要求可能不同，如果按照同一个标准进行危急值上报，可能因界限范围偏窄，而产生很多不必要的危急值报告，给临床和检验科实验室增加负担，浪费大量的人力物力。因此检验科针对不同的人群设置了不同的上报要求。

就生化危急值而言，检验科与儿科和肾内科的临床医生进行讨论后，对血糖和血钾的危急值界限值设置达成了共识。新生儿（<28天）血糖>2.5mmol/L，直接批准报告；血糖在2.2～2.5mmol/L之间，报告批准后选择危急值忽略；血糖<2.2mmol/L，复查后与临床联系，医生反馈床旁床旁检测（point of care testing，POCT）血糖、血气血糖，确认是否报告血糖结果后，批准或部分批准报告。危急值上报中记录通知人信息。肾内科血液透析中心的患者血钾>6.5mmol/L，报告批准后上报危急值；血钾在6.0～6.5mmol/L之间，报告批准后选择危急值忽略；肾内科其他患者血钾危急值上报标准为≥6.0mmol/L。此外，对于非血标本检测项目中出现结果有危急值，例如腹透液测定钾结果低于2.8mmol/L，不需要进行危急值处理程序，直接忽略处理。

血常规危急值项目，血液科患者不再遵循，一律进行忽略处理。

危急值忽略处理的标本，专业组会有专人定期负责审核，也包括在每月的危急值统计中。

北京大学人民医院检验科危急值监测平台选择了医生认可的电话报告方式。检验人员对于LIS自动识别的危急值进行进一步判断，需要通报的危急值结果立即与临床科室相关人员联系。检验科取消了危急值报告纸质记录。检验人员在LIS中记录危急值报告的信息，包括通报人、通报电话、接听电话人员姓名等，LIS自动记录了危急值、危急值通报时间。

危急值的报告人员是由检验人员来担当的，但是接收人员可能是医生、护士或其他人员。接收人员不固定，会带来危急值周转时间延长、危急值记录不规范的问题。

对于这个问题，检验科在医务处的帮助下，与临床科室多次协商，指定和授权了危急值接收人员。病房患者危急值结果报告到各病房护士站；急诊患者危急值结果统一报告给急诊抢救室护士站。门诊患者危急值结果接收的授权问题，责任明确落到个人，工作日时间由各科门诊组长负责危急值接收和处理；非工作日时间由医院总值班负责。随后，我们对临床进行了定期培训，提高危急值报告的知晓率，规范危急值记录操作。

我们通过实验室信息系统（LIS）加强了对检验危急值结果处理及反馈到临床的速度和质量，主要是通过LIS的实时监控提高实验室内部对危急值结果处理的速度。其次，通过明确临床科室危急值报告接收人员，及时地将危急值结果反馈到临床。

首先在LIS内按需设置好检验项目的危急值参数。当标本检测中出现检验危急值时，在LIS待审核界面列表中，该标本检测信息前会出现黑色五角星（★）标志，提醒检验人员注意，优先处理该标本，及时复查和审核报告；在审核界面，危急值同样以黑色五角星（★）提醒，提示检验人员复核结果后尽快批准该报告。打印出的检验报告单上危急值项目也有黑色五角星标志提示。危急值标本一经批准，检验科电脑界面立刻出现黄色闪动的弹跳窗“危急标本提示”，提醒检验人员有危急值需要上报，需在10min内通知临床医生。“危急标本提示”弹跳窗中危急值以一览表形式列出，内容包括患者姓名、诊疗卡号、临床科室、标本编号、项目名称、报告批准人，以及危急值结果，同时显示危急值通报时间。直到检验人员点击弹跳窗，所有危急值均进行处理措施确认后，报警弹跳窗才消除。

检验科危急值的处理包括两种，危急值上报和危急值忽略。危急值上报的具体操作为，检验人员点开弹跳窗，选中待上报的危急值，点击右键选择“危急值上报”，LIS弹出危急值上报对话框，电话报告危急值给临床医护人员。报告人员在对话框中，输入本人工号和姓名、临床联系电话、接听电话人员的工号和姓名，选择电话“已接听”，点击确定，关闭对话框，系统自动生成危急值报告的完整信息。如果第1次上报时，电话未接通，检验人员需在危急值上报对话框中选择电话“未接听”，点确定关闭对话框；弹跳窗报警继续，上报计时重新开始，直至电话接听。

危急值忽略的操作为检验人员在弹跳窗中选中准备忽略的危急值，点击右键选择“危急值忽略”。

在LIS的批准界面中，未上报的危急值标本信息前为黑色五角星标志，上报后变为绿色五角星标志，选择危急值忽略的标本信息前为黑色方块标志。

临床科室人员接听危急值报告电话时，在电话中需完整地复述一次报告结果，并在专用的《危急值结果记录本》中记录下报告时间（具体到分钟）、患者姓名、就诊号、检测项目、危急值结果、报告人员、报告电话和电话接听人员姓名。实验室会定期检查危急值记录本，记录本使用完之后需保存2年。

接收危急值的第一人需要立即通知相关医生处理，医生须在记录本上签字。

医生如发现患者危急值结果与临床症状不符，应考虑标本影响因素（尤其是标本分析前的影响），与检验科相关专业组及时联系，必要时重新采集标本免费复检，以避免误诊。

医生须立即对出现危急值的指标进行处理，同时密切观察患者临床表现并给予相应处理。

医生要及时记录对患者的处理经过，并追踪处理后的检查结果。