第一章　照护者与被照护者

当老年人出现衰弱、日常生活活动受到损害，不能独立生活时，就会需要我们的照护，我们也被称为照护者。只有充分了解并理解老年人的身心特点，依据这些特点对照护服务的细节进行调整，才能提供高质量的、让老年人满意的照护服务。照护服务的目的是维持老年人的功能状态；对于已经有部分失能的老人，应该尽最大可能保留和发挥残存的那部分功能，满足照护对象的身心需求，提高其生活质量。因此，需要记住：

1.不能替代老人做所有的事情，而是帮助他自己完成日常生活活动。需要根据老人的功能状态来提供不同程度的照护服务。

2.不仅仅是生活照护，还应当了解相关健康知识并传递给老人，照护者与被照护者一起来共同实现照护的目标。

3.老年人容易受到跌倒、药物等多种伤害，安全性是提供照护服务时应考虑的第一点。

4.老人对精神心理方面的需求同样重要，善于沟通会极大提高老人对照护的满意度。

包括视觉、听觉、皮肤感觉。

◆　眼睛调节聚光的能力下降，出现远视、散光，近处的东西看不清楚，需要将书报远离眼睛才能看清楚，称老视眼（俗称老花眼）。

◆　瞳孔的调节能力变差，难以快速适应光线突然由强到弱或者突然由弱到强；如白天进入楼内、夜间突然开灯时会有一段时间看不清楚，也不容易看清闪烁的指示牌。

◆　眼睛的晶状体对蓝光和绿光的透光能力减弱，使得大脑识别蓝、绿色的能力变差，出现“夜盲”，夜间视力下降。

◆　晶状体调节和透光能力的下降，对“眩光”敏感，正面射来的强光源会显著降低老人的视力，如面对窗户、射灯可能会看不清人，面对阳光可能会看不清红绿灯。

◆　视野变小，立体感觉减弱，判断物体远近的能力变差，在走路时不能准确判断地面物体的远近，容易发生磕绊或跌倒。

◆　视觉的敏感程度下降，辨别物体及人脸的外形轮廓能力变差，在光线暗时看见熟人却没有认出来。

◆　应让老人至少每年去医院常规检查视力和眼底1次。发现老人视力快速下降、或者有突然变化，应让老人及时去医院就诊。

◆　让老人佩戴合适的眼镜，益于阅读、看电视，出门时让老人随身携带眼镜。

◆　室内光线设置，用多个光源照明，避免用单个、过亮的灯做唯一照明（详见“居家环境的调整”章节）。避免让光源直射老人的眼睛；室内应减少亮晶晶的反光装饰或家具。

◆　带领老人活动时，如遇光线的突然变化，应给老人一个“适应”的时间；尽量避免在光线条件不好的地方活动。

◆　听觉分辨能力变差，即使听见讲话，也分辨不出在说什么，容易“打岔”；在嘈杂的环境中，更难以进行语言交流。

◆　听觉灵敏度下降，听不见小的声音，可以是耵聍（耳屎）堵塞，也可以是神经系统的退化。

◆　对高频、高调的声音辨别能力差，对低频、低调的声音相对听得清楚；如对“女高音”听不清，但对“男低音”听得清。

◆　应去五官科请医生清除耵聍，保证声音传导，避免自己“掏耳朵”造成损伤。

◆　与老人交流时应避免嘈杂的环境；有耐心，放慢语速，咬字清晰，面对老人讲话、面对光线，让老人看见说话者的口型。

◆　听力差的老人应佩戴助听器，或使用扩音设备，但这些设备不能改善老人的听觉分辨能力，仍应注意沟通的技巧。助听器应坚持日间持续佩戴，而不是只在说话时才佩戴。

◆　触觉灵敏性减低，对冷、热、痛等的感觉减退，容易发生皮肤损伤。

◆　糖尿病老人更容易有足部的感觉减退。

◆　洗、泡脚时应注意水温，避免烫伤。

◆　老人皮肤上沾的“脏东西”自己感觉不到，不是老人不注意卫生。

◆　部分老年人有认知能力下降，特别是健忘，但应充分认识与痴呆不同（详见痴呆章节），不影响日常生活，忘记的事情过几天可以回忆起来。

◆　老年人的“智力下降”不是必然的，有较大的个体差异。

◆　可使用记事本或记事板来帮助健忘老人记住要做的事情。

◆　老年人的“智力下降”可能是疾病的表现，不是老人自己的意愿，不应由此对老年人有歧视或厌烦的心理；照护技巧见痴呆章节。

◆　“勤于用脑”，可有助于智力的维持，可安排老人散步，看电视、看报、说话聊天、书法、绘画，进行下棋、打牌、玩电脑等益智活动；同时也有助于改善情绪。

功能主要是指老人生活自理的能力、以及外出进行日常活动的能力。有照护需求的老年人其功能往往是丧失或受限的。功能对于维持老年人的生活质量十分重要，维持肌肉的力量对于维持功能十分关键。

◆　老年人功能的下降不仅受疾病的影响，也受环境的影响，如住楼房有无电梯直接决定了老年人是否方便外出。

◆　功能是动态变化的，除了疾病以外，活动减少、饮食欠佳也可以影响老年人的功能。功能可以因疾病的影响越来越差，也可以随疾病好转、营养改善和康复锻炼而逐步改善。功能下降的速度可以很快，恢复却很慢，或者难以恢复，所以应该尽量避免功能下降。老年人的心理情绪同样会影响功能，功能下降也可能是“情绪不佳”造成的。

◆　行走能力至关重要，是维持基本生活自理所必需的。

◆　老年人的功能状态是变化的，应该根据功能情况来决定照护的强度，也就是决定哪些事情需要帮助老人来做。

◆　应注意维持老人的功能状态，也就是尽量让老人做自己能做的事情，而不要包办所有事情。比如老人有行走的能力，就应该让老人在能耐受的情况下尽量行走（可以使用拐杖或助行器），而不是用轮椅；再如，在保证安全的前提下，让老人做一些力所能及的家务，可以锻炼老人的协调、行走、精细活动的能力，让老人在家里“养着”什么都不做，反而不利于残留功能的维持。

◆　老年人患病后的功能康复十分重要，应该和医生确认何时开始康复锻炼，一味强调休息反而可能会造成功能下降。

随着老化，老年人患病的几率越来越高，而且往往同时患有多种慢性病（共病），新发生一些老年人特有的问题，服用多种药物。

◆　老年人同时患有多种疾病，疾病之间会造成不同程度的影响，使得病情和治疗都更加复杂。

◆　疾病的表现不典型，如心肌梗死可以只表现为胸闷，再如肺炎可以只是低烧或不发烧，而表现为精神差和食欲差等。

◆　慢性病不会治愈（去不了病根），需要长期维持治疗，并定期随诊。

◆　使用药物增多，药物对身体的不良反应也相应增多。

◆　肝肾功能减退，老年人对许多药物的耐受性降低，需要定期调整药物的种类和剂量。

◆　应由医师综合考虑慢性病的治疗方案，用药应听从医生建议，不要自己擅自改动。慢性病的治疗也会经常根据病情变化进行调整，需要定期随访，如果替老人取药，应先了解老人的病情有无变化，并向开药的医师说明。如病情有变化，最好带老人一起去随诊（详见合理看病章节）。

◆　注意观察老人有无特殊的异常表现，突然出现的精神、食欲、行为等异常变化可能是疾病造成的，应格外注意。

◆　老人新加用药时，应咨询专业医生或药师，以免发生药物不良反应；应注意保健品、中草药同样也会有副作用。避免自己购药，并避免按照年轻时的用药量来用药。

◆　某些特殊疾病对照护有特殊要求，应事先了解。如人工髋关节置换后，老人下肢活动是有范围和方向限制的，应提前向医务人员了解哪些动作可以做，哪些不能做。又如，腹部手术后应避免用力排便。

很多脏器系统都会发生老化改变，除了前文所述之外，在提供照护服务时也要注意其他脏器系统的一些细节问题。

◆　嗅觉功能减退。

◆　鼻黏膜变薄，加湿功能变差，使得呼吸道比较干燥。加之鼻黏膜的血管脆性增加，老年人容易发生鼻出血。

◆　咳嗽反射变差，分泌物不易从肺内排出，容易发生肺部感染。

◆　驼背、胸壁肌肉力量下降影响胸廓活动，使得老年人活动耐量下降，难以耐受剧烈活动。

◆　嗅觉减退，食物香味难以勾起老年人的食欲；颜色丰富的食物有助于促进食欲。

◆　居住环境应经常通风，保持一定的湿度（50%～60%较为合适）。

◆　协助保持口腔清洁，如感到气道内有分泌物，应协助排痰（见雾化、吸痰章节）。

◆　老人在秋季时接种流感疫苗，可以有效降低肺部感染的风险。

◆　吸烟对呼吸道影响很大，应鼓励老人戒烟。

◆　老年人动脉弹性变差，测量血压往往脉压差（收缩压-舒张压）变大。

◆　血压调节能力变差，在体位变动时容易发生体位性低血压；也就是从坐位或卧位突然站起来时，会有一过性血压偏低，引起头晕，甚至跌倒。

◆　确诊冠心病的老人，在外出时应随身携带急救药物（如硝酸甘油、速效救心丸等）。

◆　帮助老人活动时应注意避免快速体位变动，建议是睡醒后30秒坐起、坐起后30秒再放下腿、双足踏地后30秒再起身、站稳后再开始行走（详见防跌倒章节）。

◆　戒烟少酒；白酒每天不超过2两、红酒每天不超过200ml、啤酒每天不超过1瓶（详见营养章节）。

◆　用力大便可能会诱发脑卒中、心绞痛等心脑血管意外；平时应观察老人排便情况，及时处理便秘和粪嵌塞（见粪嵌塞章节）。

◆　心血管病稳定时不禁止活动，应事先向医务人员了解老人能够允许的活动程度，合理安排老人的日常活动，不要把活动集中在某一段时间，以免造成疲劳、加重心血管负担。

◆　唾液分泌减少，会出现口干、影响吞咽。

◆　牙髓血液供应减少，牙齿容易折裂或微裂；牙槽骨萎缩，易有牙齿松动、食物残渣残留，会进一步加重龋齿和牙龈炎。

◆　舌乳头萎缩、味蕾减少，使得老年人味觉下降，尤其是对咸味感觉迟钝，变得“口重”。

◆　食管下段括约肌松弛，容易发生胃肠内分泌物反流至食管，出现如反酸、烧心和胸背痛等。

◆　胃肠道的蠕动能力变差，使得老年人容易发生“消化不良”。

◆　结肠动力及排便力量下降，加上直肠的敏感性降低（感觉不到要大便），使老年人更容易发生便秘。

◆　协助老人合理调整膳食结构、保持良好的饮食习惯，有助于促进消化功能，保证营养充足，预防便秘。特殊的疾病情况下，如糖尿病、做手术等，应咨询医务人员如何调整饮食。

◆　应观察饮水情况，了解老人饮水量是否足够，如果没有限制饮水的情况（如心力衰竭）一般饮水量应在1500ml左右。

◆　预防便秘，观察每日的排便次数、是否为干硬便。及时通便，避免发生粪嵌塞（详见粪嵌塞章节）。

◆　颜色丰富的食物可促进食欲。

◆　口腔健康对于维持老年人的咀嚼能力、维持营养状态非常重要，应协助老人保持口腔清洁，至少每年看1次口腔科医生。尽量保持正常吃饭的能力。

◆　肾脏功能会逐年下降，肾脏是药物排泄的重要器官。药物剂量需要调整。

◆　膀胱肌肉萎缩，膀胱容量减少，对排尿的反应不敏感，如果“憋尿”，常常会出现突然“尿急”的情况。

◆　老年男性前列腺会增大，如果压迫尿道就会引起排尿困难，夜尿增多，尿潴留。

◆　老年女性盆底肌肉松弛，在咳嗽、打喷嚏、大笑时容易出现“漏尿”（尿失禁），常因此不敢参加聚会等社交活动。

◆　在外出活动或游玩时，提醒老人去厕所，以免“憋尿”时间太长发生尿急、尿失禁。

◆　尿失禁频繁发生或影响日常生活，应去医院就诊，明确原因进行治疗。

◆　老年人夜间起夜是造成跌倒的重要原因之一。应让老人睡前排尿以减少起夜次数；夜间起夜应注意室内的照明情况；如果老人行动不便，应在床旁准备便器方便夜间使用（详见跌倒章节）。

◆　合理安排饮水的时间，晚饭后应减少饮水。

◆　老年人骨质疏松常见，增加骨折的风险。

◆　老年人普遍存在关节老化，常有骨性关节炎（如膝关节炎、腰椎病变等），是影响老年人活动的主要原因之一。

◆　肌肉的质量和力量均会减少，严重时会发生肌少症（详见衰弱章节），会直接影响老年人的功能。

◆　神经系统老化使得老年人在运动的协调性、灵敏性等方面较年轻人差。

◆　运动可以延缓骨、关节及肌肉的老化，合理运动有助于维持功能状态。运动应考虑安全性和老年人的耐受性，走路对于老年人是安全可靠的锻炼方式，注意预防跌倒。

◆　针对老人不同的疾病情况，采取的运动方式是不同的；如膝关节炎者进行游泳、下肢的静态锻炼较为合适；采用何种锻炼方式，应咨询医师或康复师，避免因盲目锻炼而加重损伤。

◆　在老人运动时应注意观察老人的状态，如突发疼痛、胸闷、头晕等情况，应马上停止运动、并监测情况变化，必要时应及时去医院。

老年人的社会地位、社会角色发生转变，加上身体脏器、神经功能的老化和各种疾病的因素，会引起性格、行为、情绪、心理等各方面发生变化。这些变化直接影响了老年人的生活质量、身体健康和疾病的康复。所以关注心理健康是非常重要的。对于需要照护的这部分老年人，其心理特点既有老年人共有的情况，也有这部分老年人的特殊之处。

退休的老年人在生活内容、生活节奏、社会地位、人际交往等各个方面都会发生很大变化。如果适应不了社会角色的突然改变，就容易出现消沉和偏离正常状态的行为。常会有无奈、无用、无助、无望等感觉，即“离退休综合征”，多见于男性、工作繁忙、事业心强、好胜、严谨、做过领导干部的老人。

是一个心理危机，极易由恶劣情绪导致抑郁等不良事件。

老年人在体力、思维敏捷等方面变差，如果没有正确认知，坚持从事不能胜任的活动，会产生力不从心的感觉，导致情绪低落；或者把问题归咎于他人，变得爱唠叨、埋怨。也有的老人对衰老过于消极，失去生活的愿望和积极性。

死亡是许多老年人不愿意面对的话题，尤其在生病时。常常会出现两个极端，过于紧张焦虑；或者自我忽视，不愿面对。

疾病和功能下降，加上封闭的居家环境（高楼），影响老年人参与社交活动和人际交往，加重老人的情绪障碍。

老年空巢家庭超过50%，老人容易有寂寞、失落、孤独、无助的感觉，导致抑郁等不良情绪。

从照护者的角度看，应了解可能对老人造成影响的社会生活事件，这些事件多属于适应障碍，也就是老人不能适应相应的变化从而产生一系列不良后果。处理上应协助老人正确认识、并在心态和行为上做出调整。

（1） 帮助老人调整心态，培养兴趣爱好，多交朋友，发挥余热，参与社会活动。

（2） 对于丧偶的老人，给予宽慰和鼓励，合理安排生活、减少往事回忆，找到新的情感寄托。

（3） 能够认真的、热情的为老人提供照护服务，也是对老人的支持，可增加安全感。

老年人的记忆力下降很常见，多为部分遗忘，属于启动回忆困难，通过提示多可以想起来，而且对时间、地点、人物关系、周围环境的认识多正常；如果提醒也记不起来，并且失去对时间、地点、以及周围环境的判断，则应注意有无痴呆，应去医院就诊。

性格是长期形成的、相对稳定的心理特征，一般不会发生变化；但老年人由于躯体、社会生活的变化，其性格在原有的基础上会逐步倾向于以自我为中心，兴趣减少，社交退缩，事无巨细都力求稳妥保险，往往比较固执，喜欢坚持自己的观点和习惯，不赞成别人的意见和看法。

表现为兴趣爱好减少、情绪低落、思维迟缓、活动减少、寡言少语、自暴自弃等（详见抑郁章节）。

表现为紧张、心烦意乱、敏感易怒、频繁看病、夸大疾病症状等（详见焦虑章节）。

认知能力下降，并影响社会生活，有异常的行为（详见痴呆章节）。

表现为对生活保障、就医等问题的关注，担忧照顾、经济等方面的问题，怕“身边没有人”。

自尊心会变得敏感和强烈，如果自尊得不到满足，就会产生自卑心理，变得多疑，如怀疑别人说自己“坏话”，甚至产生妄想。

容易因小事而激惹、发脾气，容易受外界环境的影响而产生情绪的波动。

失能老人在生活上需要辅助，但如果老人缺乏主动性，过于消极，也会出现过分依赖的情况，自己能做的事情也不愿去做，不利于功能的维持或康复。

失能老人因为很多事情自己做不了，有时会自暴自弃，不愿去医院看病，“活一天算一天”，常常伴随有抑郁。

长期患病和功能下降会使老人产生悲观情绪、焦虑；夸大疾病的症状。

◆　观察老人的心理情绪变化，多倾听，与老人多沟通；谅解老人的健忘与啰嗦。充分理解老人的不良情绪及性格变化。

◆　尊重老人，避免“哄小孩”的态度、斥责。多一些鼓励和赞扬会使老人更容易接受照护服务。

◆　帮助和指导老人保持积极主动的生活态度，培养健康的兴趣和爱好，引导老人做力所能及的事情。

◆　尽量创造舒适、优美的环境，有助于老年人增加活动、保持好的心情。