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第三节 老年健康教育
一、老年健康风险评估
(一)老年健康特点
1.老年人的生理特点
(1)老年人机体各组织、器官系统功能退化:
主要表现为代偿、储备功能减退,如不患病,即使进入高龄,器官功能仍能满足日常生活的需要,但如遇疾病、意外伤害或外环境剧烈变化,则代偿能力和耐受力差而危及生命。
(2)内环境稳定能力减退:
内环境稳定能力是机体固有的自行代偿适应机制,这种机制随年龄增长而减退,如机体内、外环境剧烈变化,则可表现为不适或疾病。
(3)免疫功能减退:
主要是由于老年人胸腺退化、免疫细胞绝对值降低、免疫细胞亚群减少、免疫细胞的活性降低等所致,同时,淋巴细胞对特异性抗原刺激的反应性下降,抗体效价降低,导致老年人易患感染性疾病和恶性肿瘤,这也是当前老年人致死的两类主要疾病。
(4)对组织的损伤修复能力减退:
老年人基础代谢率下降,合成代谢降低,分解代谢增高,各类蛋白质的合成减少,因此对组织的损伤修复能力减弱,容易发生延迟愈合或溃疡,如切口溃疡、切口疝、骨折延迟愈合、骨不连等。
2.老年人患病的特点
(1)患病率高:
由于老年人身体功能退化,对诸多疾病和意外伤害的易感性增高、对外环境的适应能力差,因此绝大多数慢性病、恶性肿瘤的患病率在老年人都是随龄增加,跌倒所致的髋部骨折、颅骨骨折也大多发生在老年人。
(2)临床表现不典型或缺如:
与中青年人比较,老年人对诸多疾病易感、易于患病,但老年人的反应性和敏感性降低,临床表现不典型、隐匿或缺如,不能如实反映病情。在临床上常有“无痛性胆管感染”、“无症状糖尿病”、“无咳嗽的肺部感染”、“无症状的尿路感染”等。
(3)多种疾病并存:
老年人生活经历漫长,常同时患有多种慢性疾病。据统计,老年人平均同时患有6种疾病或更多,如一个老年人可同时患有高血压、冠心病、高脂血症、颈椎病、白内障、良性前列腺增生症、腰肌劳损等。多种疾病并存,使得临床表现呈多样性和复杂性。
(4)容易发生并发症:
老年人罹患某种病时,易在该病的基础上并发其他疾病,这与老年人多种疾病并存、免疫功能降低、抵抗力差、对应激抵御能力减弱有关。
(5)容易并发多脏器衰竭:
老年人脏器功能随年龄增长而减退,代偿能力降低,适应能力减弱,机体自稳性差,在无病或无意外打击的情况下尚可保持平衡和正常,但是在疾病应激状态下则很容易发生脏器功能不全或衰竭,其中以肺、心、肾和脑的功能较易受影响,当发生多脏器衰竭时,患者病情急转而下,预后差、死亡率高。
(6)病情变化快,致残率、病死率高:
老年人起病隐匿,易被人们忽视,但老年人对疾病的抵御力差,对损伤的修复能力差,外伤或患病后常难以彻底康复而留下残疾,病情进展快,相继累及多个器官,发生多脏器衰竭,因此死亡率也高。
(二)老年健康风险评估
健康风险评估是一种用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡可能性的方法或工具。这种分析过程的目的在于估计特定事件发生的可能性,而不在于做出明确诊断。通过健康风险评估,可以确定各种危险因素对某一疾病发生所起的作用强度,识别高风险人群,明确预防的重点,有利于帮助个体认识健康危险因素,强化个人的健康促进行为,制订个性化的健康干预措施,并评价这些措施的效果。
健康风险评估的种类主要包括以下六类:一般健康状况评估、疾病风险评估、生活质量评估、行为方式评估、膳食评估和精神压力评估。
1.一般健康状况评估
主要是对危险因素和可能发生疾病的评估。对危险因素的评估包括生活方式/行为危险因素评估、生理指标危险因素评估,以及个体存在危险因素的数量和严重程度的评估,发现主要问题以及可能发生的主要疾病。
2.疾病风险评估
是指对特定疾病患病风险的评估,其与健康管理措施有着密切的联系。通过疾病风险评估可以对人群进行分类,对处于不同类型和等级的个人或人群实施不同的健康管理策略,实现有效的全人群健康管理。进行疾病风险评估,首先要选择拟预测的疾病;然后发现并确定与该疾病发生有关的危险因素;再应用适当的疾病风险预测模型对疾病风险做出评估。疾病风险预测模型主要有两种:①直接源于流行病研究成果,即前瞻性队列研究(生存分析法、寿命表分析法);②对以往流行病研究成果的综合分析,即循证医学(meta分析和Synthesis合成分析法)。
3.生活质量评估
生活质量也称生命质量、生存质量,是人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力以及个人整体情形的一种感觉体验,是人们对自己生活状况的感受和理解。其评估的基本内容包括:躯体健康、心理健康、社会功能、疾病状况和对健康的总体感受。
常用评估工具:①一般性生命质量调查问卷,如SF-12、SF-36等;②特殊病种生命质量调查表,如帕金森病生命质量调查表(PDQ-39)、糖尿病患者生命质量特异性量表等。
4.行为方式评估
行为方式是指生活方式、膳食、运动、吸烟、饮酒等,其评估目的是识别不健康的行为方式,提出改善建议。
5.膳食评估
目的是评估个人及人群的营养状况,出具有益的营养及膳食建议。基础是膳食调查,膳食调查的方法主要有膳食回顾及血、尿的生化分析,膳食回顾的常用工具有24小时回顾膳食询问表、膳食日记、食物频率调查表。
6.精神压力评估
精神压力评估有3种不同的方法,即心理生理方法、访谈和客观评分法、自报法,其中自报法是最常用的方法。自报法包括应激源评价、心理反应性评价、认知评价3种类型。
常见的自评量表有生活事件量表、社会再适应评定量表、焦虑/抑郁自评量表等。
二、健康教育相关理论和形式
(一)健康相关行为改变的理论
人类的健康相关行为与其他行为一样,是一种复杂的活动,受到遗传、心理、自然与社会环境等众多因素的影响,各国学者提出多种转变行为的理论,希望改变人们的健康相关行为,促进人类健康。应用较多的有以下三种理论模式:
1.知-信-行模式(knowledge-attitude-belief-practice,KABP)
知-信-行是知识、信念和行为的简称。这一理论认为卫生保健知识和信息是建立积极、正确的信念与态度,进而改变健康相关行为的基础,而信念和态度则是行为改变的动力。只有当人们了解了有关的健康知识,建立起积极、正确的信念与态度,才有可能主动地形成有益于健康的行为,转变危害健康的行为。例如吸烟作为个体的一种危害健康的行为已存在多年,要使吸烟者戒烟,首先需要使吸烟者了解吸烟对健康的危害,戒烟的益处,以及如何戒烟的知识,这是“知”,是吸烟者戒烟的基础;具备了知识,吸烟者才会进一步形成吸烟有害健康的信念,对戒烟持积极态度,并相信自己有能力戒烟,这是“信”,标志着吸烟者已有动力去采取行动;在知识学习、信念形成和态度转变的情况下,吸烟者才有可能最终放弃吸烟,这是“行”,标志着实现危险行为的改变。
2.健康信念模式(health belief model,HBM)
是运用社会心理方法解释健康相关行为的理论模式,是基于信念可以改变行为的逻辑推理。健康信念模式认为人们要采取某种促进健康行为或戒除某种危害健康行为,需要具备以下几方面的认识:
(1)对疾病威胁的认知:
①对疾病严重性的认识:即对罹患某种疾病严重性的看法,包括临床后果的判断,如死亡、伤残、疼痛等;以及社会后果的判断,如工作烦恼、失业、家庭矛盾等;②对疾病易感性的认识:即对罹患某种疾病可能性的认识,包括对医师判断的接受程度和自身对疾病发生、复发可能性的判断等。
(2)困难及益处:
①对行为有效性的认识:即对采取或放弃某种行为后,能否有效降低患病危险性或减轻疾病后果的判断,包括减缓病痛、减少疾病产生的社会影响等。只有当人们认识到自己行为的有效时,人们才能自觉采取行为;②对采取或放弃某种行为障碍的认识:即对采取或放弃某种行为所遇困难的认识,如费用的高低、痛苦的程度、方便与否等。
(3)效能期待或自我效能:
即一个人对自己的行为能力有正确的评价和判断,相信自己一定能通过努力,克服障碍,完成这种行动,达到预期结果。
(4)提示因素:
指诱发健康行为发生的因素,如大众媒介对疾病预防与控制的宣传、医生建议采纳健康行为、家人或朋友患有此种疾病等都有可能作为提示因素诱发个体采纳健康行为。提示因素越多,个体采纳健康行为的可能性越大。
3.行为转变阶段模式(transtheoretical model and stages of change,TTM)
又称跨理论模型,该理论认为人的行为变化是一个连续的、动态的、逐步推进的过程,在不同的行为阶段,每个改变行为的人都有不同的需要和动机,对目标行为会有不同的处理方式。行为转变所处5个不同的阶段及相应处理策略如下:
(1)没有准备阶段:
处于这一阶段的人对行为转变毫无思想准备,他们不知道或没有意识到自己存在不健康的行为的危害性,对于行为转变没有兴趣。如“我不可能有问题”、“吸烟不可能引起冠心病”。
转变策略:帮助提高认识,推荐有关读物和提供建议。
(2)犹豫不决阶段:
人们开始意识到问题的存在及其严重性,考虑要转变自己的行为,但仍犹豫不决,如“我知道吸烟不好,总有一天我要戒烟”、“锻炼确实对健康有好处,但是我现在还不想”。
转变策略:需要帮助促进行为转变,协助他们拟定行为转变计划。提供转变该行为的技能,指导行为转变的方法和步骤。
(3)准备阶段:
开始做出行为转变的承诺(向朋友和亲属宣布行为转变的决定)并有所行动,如向他人咨询有关转变某行为的事宜,购买自我帮助的书籍,制定行为转变时间表等。
转变策略:提供规范性行为转变指南,确定切实可行的目标。采取逐步转变行为的步骤,并寻求社会支持,克服在行为转变过程中可能出现的困难。
(4)行动阶段:
人们已经开始采取行动,如“我已经开始锻炼”、“我已经开始戒烟,并谢绝敬烟”。
转变策略:争取社会的支持和环境的支持(如从家里和办公室移走烟灰缸,不购买高脂食品,张贴警示标语等),请行为转变成功者现身说法,并征得同伴的帮助,支持其行为转变。
(5)维持阶段:
人们已经取得行为转变的成果并加以巩固。在这一阶段要得到本人的长期承诺,并密切监测,以防止复发。许多人取得了行为转变成功之后,往往放松警戒而造成复发。
转变策略:肯定其承诺和目前所取得的成功,识别存在的诱惑并解决,创造支持性环境和建立互助组等。
(二)健康教育的主要形式
按健康教育的内涵分为两类:一类是以病人为中心,称临床健康教育或病人健康教育,是针对到医院接受医疗保健服务的患者及其家属所实施的健康教育活动,其目的是提高患者及家属的保健知识及保健技能,以促进康复;另一类是以健康为中心,针对社区健康群体所实施的健康教育活动,其目的是预防疾病、维护与促进健康、提高人群的生活质量。
健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式,养成良好的行为生活方式,以降低或消除影响健康的危险因素。健康教育应该提供改变行为所必需的知识、技能与服务,并且促使人们合理的利用这些服务。因此,健康教育内容既要科学性,又要注意普及性和实用性,满足老年人及其陪护家属的需要。根据不同个体或群体,采取不同的健康教育方式:
1.宣传栏、宣传资料等书面形式
将疾病知识制作成报纸、宣传卡片或宣传手册等,通过简明、形象、生动的文字描述使人们易于接受和掌握,从而达到健康教育目的。其优点在于:①便于保存和查阅;②可以广泛传播,作用时间较持久。
2.视听教育法
利用现代化的视听系统(声、光、电)来进行的健康教育形式。此法可以使病人更加直观地认识疾病,从而配合治疗。
3.定期集中教育
采取定期集中教育的方法,进行防病及保健知识教育。
4.小组教育
采取小组教育的方法,对同类健康问题的群体进行保健、康复等教育。
5.个别教育
采取个别教育的方法,对特殊个体及家属进行疾病知识,自我监测及家庭照顾教育。
6.社会宣传教育
指医疗机构根据当地卫生主管部门的部署和要求及机构本身的工作需要,向社会人群进行的普及教育。如在重大节日或重点疾病预防控制活动中,组织医护人员上街宣传,开展卫生咨询服务,举办卫生科普展览等。
三、老年健康教育的过程管理
(一)老年健康教育计划
计划设计是根据老年人群的需要和主客观条件,选择优先项目,制定明确的目标和具体的量化指标,从一系列可行的策略和措施中做出最优选择,形成详细具体可行的方案,指导和协调各有关部门和有关人员共同行动。
计划设计通常有九个步骤,分两阶段开展。第一阶段是计划设计的准备工作阶段,包括问题与政策分析、形势分析、目标人群分析等3个步骤,核心是需求评估。最后须要确定优先项目,老年人群健康问题较多,因此其健康教育需求也较多,而现实中健康教育资源有限,不可能同时解决老年人的众多健康问题,满足其多方面的健康教育需求。为此,需要筛选出优先的健康教育项目;第二阶段是具体内容设计阶段,包括确定目标、制定教育策略、材料制作与预实验计划、培训计划、活动与日程管理计划、监测与评价计划等6个步骤,核心是制定策略。制定健康计划首先需要确定目标,目标分为宏观的、长远的总体目标和用以解释和说明计划总目标具体内涵的具体目标,具体目标需要包含具体的、量化的、可测量的指标,体现SMART原则,即具体的(special)、可测量的(measurable)、可实现的(achievable)、可信的(reliable),以及有时间性的(time-bound)。
健康教育计划完成设计后还需要进行计划评价,这是取得预期效果的关键措施,贯穿于整个健康教育项目管理过程的始终。因此,在健康促进计划中还应该包括监测与评价方案,以便在实施中有序地进行,确保健康促进计划的顺利实施。
(二)老年健康教育实施
健康教育计划的实施是将科学的计划落实为具体操作的过程,是一个多部门合作、协调行动的复杂过程,也是健康教育项目实现其目标的关键。健康教育干预活动实施的主要步骤包括:
1.健康教育计划回顾与干预时间表的制定
包括:①活动内容:即每一项项目活动的具体内容,明确工作范围,如“社会动员”、“培训村医”、“举办社区健康大课堂”等。②活动指标:即在工作指标中主要体现项目活动应该达到的要求和标准,如“培训村医”的要求包括培训对象有哪些人,培训者是谁,培训多长时间,培训哪些内容等。③活动时间:指项目活动在什么时间进行,可以是具体的时间点,也可以是一个时间段。④负责人员:指项目活动由哪个部门或具体的哪个人负责,以及活动中的工作人员包括哪些。⑤活动资源:明确开展上述活动需要的经费、设施设备,确保活动如期顺利实施。
2.目标人群的细分
目标人群指的是健康教育与健康促进项目中需要进行干预的人群。在项目中,依据干预对象在项目中的作用可以分为不同类型,即一级目标人群、二级目标人群和三级目标人群。一级目标人群是指健康教育与健康促进项目希望他们实施所建议的健康行为,以促进其健康的人群。二级目标人群是指对一级目标人群有重要影响的人,或能激发和加强一级目标人群行为和信念的人,包括卫生保健人员、目标人群亲属、朋友等,他们主要在改善环境,指导、强化目标人群健康行为等方面发挥作用,促使一级目标人群发生行为转变。三级目标人群是指对项目实施有重要影响的人,如决策者、经济资助者和其他对计划的成功有重要影响的人。
3.健康教育干预的社会动员和组织管理
健康教育项目取得成功,既需要有效动员目标人群参与,也需要有具备良好技能的项目工作人员,同时还不可缺少多部门合作、组织保障以及政策环境的支持。因此,要建立项目领导机构,全面对项目工作进行管理和协调。项目执行机构具体负责实施和运行各项项目活动,执行机构的专业人员需要具备开展项目工作和活动必备的专业技能,大多在实施项目前和实施过程需要对有关人员进行专业技术技能培训,达到项目的要求。健康教育项目在多数情况下不是单纯由卫生部门或健康教育机构就可以完成的,而是一项社会工程,因此,需要重视组织间的协调工作。政策与环境支持是改变人们行为生活方式的有效方法,也是健康教育项目取得成效的必要保障。
4.健康教育干预的项目骨干培训
健康教育项目人员培训的对象通常是具有一定实践经验的人,培训目的与内容非常明确,不是专业知识和能力的系统教育,培训的内容通常包括项目背景与目标、专业知识与技能、项目管理知识与技能等,传统的学校课堂教育方式并不适合成人培训。
健康教育项目实施阶段首先要确定适宜的人员队伍,如在市、区健康教育场所哪些人参加,在社区、学校等健康教育场所,由什么人负责,哪些人参与具体活动等,从而确定人员必备的知识与能力,负责人员需要全面了解项目,具体实施人员强调开展相关活动的知识和技能,为此,需要制订全面的技能发展培训计划,有组织、有步骤地对相关人员进行培训。
5.健康传播材料的发放与使用
在发放材料前需对材料传播人员进行培训,使其了解这些传播材料的内容、意义、作用、使用方法、注意事项以及适用的目标人群等。传播材料的发放应有计划地进行,并认真监督材料的发放与使用情况,以保证其使用效果,并为传播材料的进一步修改完善提供反馈信息,做好传播材料的保管和再利用,以最大限度地发挥传播材料的作用。
按照材料使用对象的不同,可分为面向个体的材料、面向群体的材料和面向大众的材料。面向个人或家庭使用的传播材料有健康教育处方、图片、折页、小册子等健康教育材料,应当对材料的使用方法给以具体指导。在组织面向群体的健康教育培训、专题讲座或小组讨论时,常常需用挂图、幻灯、投影片、模型等辅助性教材。在公共场所或单位张贴的宣传画、卫生报刊、布置的宣传栏以及广播、电视中播出的音像材料等则属于面向大众的材料。在健康教育活动中适当地使用健康教育材料,可以起到吸引目标人群的注意、提高健康教育目标人群对传播知识的理解和记忆的作用。
6.健康教育干预的质量控制
在各个健康教育项目中,不同的健康教育活动有不同的质量要求和标准,即使是同样的活动,也可能有不同的要求和标准,需要有严格的质量控制,确保项目各项活动的质量都符合标准。确定健康教育策略与活动时,应该包括每一项活动应该如何做,具体要求是什么等质量标准,质量监测内容主要包括进度监测、内容监测、数量与范围监测、经费监测、目标人群监测等。
健康教育项目取得成功的影响因素是多方面的,既需要有效动员目标人群参与,也需要有具备良好技能的项目工作人员,同时还必须有多部门合作、组织保障以及政策环境的支持。对项目实施人员进行培训,有助于建立并维持一支有能力、高效率的工作队伍,加强健康教育人员的能力建设,全面提升健康教育工作的质量。
(三)老年健康教育评估
健康教育评估是将健康教育计划本身、计划执行的情况以及计划实施后的效果与既定的标准进行比较,从而检验计划的科学性、可行性、实施质量及其效果。根据内容、指标和研究方法的不同,评价可以分为以下几种类型:
1.形成评价
是一个为健康教育计划设计和发展提供信息的过程,包括在计划设计阶段进行的目标人群需求评估、政策、环境、资源评估等,其目的在于使计划符合目标人群的实际情况,使计划更科学、更完善。
形成评价的方法与指标:形成评价的方法包括文献、档案及资料的回顾、专家咨询、专题小组讨论、目标人群调查、现场观察、试点研究等;形成评价的指标包括计划的科学性、政策的支持性、技术上的适宜性、目标人群对策略和活动的接受程度等。
2.过程评价
起始于健康教育计划实施开始,贯穿于计划执行的全过程。过程评价的内容主要包括针对执行者的评价、针对组织的评价、针对政策和环境的评价;过程评价指标包括项目活动执行率、干预活动覆盖率、干预活动暴露率、有效指数、目标人群满意度、活动费用使用率等;过程评价的方法可以分为查阅档案资料、目标人群调查和现场观察三类。
3.效应评价
是评估健康教育项目导致的目标人群健康相关行为及其影响因素的变化,又称为近中期效果评价,其主要内容包括倾向因素、促成因素、强化因素和健康相关行为。
常用的方法为人群的抽样调查或半定量调查,如果目标人群比较局限,也可以进行普查。常用的效应评价指标包括:卫生知识均分、卫生知识合格率、卫生知识知晓率(正确率)、信念持有率、行为流行率、行为改变率,以及环境、服务、条件、公众舆论等方面的改变(如安全饮用水普及率)等。
卫生知识均分=受调查者知识得分之和/被调查者总人数
卫生知识合格率=卫生知识达到合格标准人数/被调查者总人数×100%
卫生知识知晓率=知晓某卫生知识的人数/被调查者总人数×100%
信念持有率=持有某种信念的人数/被调查者总人数×100%
行为流行率=有特定行为的人数/被调查者总人数×100%
行为改变率=在一定时期内改变某特定行为的人数/观察期开始有该行为的人数×100%
4.结局评价
主要用于评价健康教育项目实施后导致的目标人群健康状况及导致的生活质量的变化,又称为远期效果评价。
评价内容主要包括:①生理指标,如身高、体重、体质指数、血压等生理指标在干预后的变化;②心理健康指标,如人格、抑郁等方面的变化;③疾病与死亡指标,如疾病发病率、患病率、死亡率等在实施健康教育项目后的改变。此外,还包括社区行动与影响、健康政策和环境条件等,其中生活质量的测量可以运用生活质量指数、美国社会健康协会指数、日常活动量表和生活满意度指数等指标。
(沈振海 祁华金)