急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)是指由多种因素引起(如严重感染、休克、创伤、药物等)，使原来无基础肝病史患者出现肝功能急剧恶化(2周内)，导致肝细胞合成、解毒、排泄和生物转化等功能障碍或失代偿，从而引起进行性黄疸、神志改变和凝血功能障碍等为主要表现的一组临床症候群。而在慢性肝病基础上出现的急性(4周内)肝功能失代偿称为慢加急性(亚急性)肝衰竭。

ALF在普通人群中少见，但在重症患者中常见。肝衰竭在发达国家的发病率少于10例/(百万人·年)，其中药物性肝损伤在美国导致急性肝衰竭病例中约占50%。目前我国尚没有关于ALF的发病率研究，根据中国人民解放军302医院对该院近十年(2002—2011年)的肝衰竭流行病学调查发现ALF发病率占2.91%，在ALF病因中，前三位分别是不明原因(41%)、乙型肝炎病毒(HBV)感染(32%)、药物(19%)。另一项2007—2012年7家医院ALF的病因调查也得到了类似结果，不明原因(29%)是ALF的主要病因，其次为中药(17%)及对乙酰氨基酚(12%)。该病起病急，病情进展快，早期阶段很难识别，全世界每年约有100万患者死于肝衰竭，在所有死亡原因中排名第10，病死率高达50%～80%。

重症患者常见病因包括全身性感染、缺血缺氧、创伤与手术打击、药物(如对乙酰氨基酚、抗结核病药物、抗风湿病药物等)与有毒物质中毒(如乙醇、毒蕈等)及急性妊娠脂肪肝等(表4-4-1)。不同病因引起的ALF发病机制不同。目前ALF的发病机制主要有“毒素假说”和“重要物质假说”。“毒素假说”提出由于肝功能损伤，正常情况下由肝脏代谢的毒素蓄积进而出现肝性脑病、肝肾综合征并发症。“重要物质假说”认为肝功能损伤时，许多重要物质合成减少，导致肝脏功能进一步损伤，并引起其他器官功能障碍。但总体来说，肝细胞急剧坏死的同时肝细胞再生能力不足以进行代偿是ALF发生的基础。

缺血缺氧导致能量代谢障碍，使钠-钾泵正常功能不能维持，使肝细胞不完整及功能受损，缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝功能损害。缺血所致的ALF通常被称为“休克肝”，常见于心搏骤停复苏后、任何时期的严重低血容量/低血压或严重充血性心力衰竭。

各种药物所致的ALF发病机制和个体易感性差异很大，但发病类型主要为剂量依赖性肝损伤和特异质性肝损伤。前者主要为药物的直接毒性所致，与药物过量或体内蓄积中毒有关，具有剂量依赖性、可预测性、潜伏期短的药物反应特点，如对乙酰氨基酚、环磷酰胺等。特异质性肝损伤取决于机体对药物的反应而不是给药剂量或药物及其他代谢物的化学结构，具有非剂量依赖性、不可预测性等特征。

在感染过程中，肝作为全身物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，ALF可发生在感染的任何阶段，TNF-α在感染级联反应和感染性肝损伤的发病机制中占重要地位。

机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒素吸收以及创伤失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生理变化，导致全身多脏器功能损害。麻醉和手术期间，机体因受疾病、麻醉手术、药物以及应激反应等因素的打击，使肝功能发生暂时性低下，这些改变一般是可逆的，随着体内麻醉药物的代谢排泄、外科操作因素的消除和原发疾病的控制，肝功能可逐渐恢复到术前水平，但是发生于麻醉和手术相关的持续性肝损害亦并非罕见。

AFLP是妊娠期间发生的以肝细胞广泛脂肪浸润、肝衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发病率为1/7000～1/15000，多发于妊娠30～38周，也有28周发病，母胎病死率分别为18%、7%～58%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。目前认为妊娠后体内性激素水平的变化和本病有直接关系，孕妇体内雌激素、生长激素、儿茶酚胺等水平升高，加上妊娠末期孕妇处于应激状态，使脂肪动员和脂肪酸进入肝增加，肝内甘油三酯合成增多，糖原储备少，均有利于脂肪在肝细胞内沉积。而且妊娠晚期存在不同程度的蛋白质代谢紊乱，部分氨基酸和脂蛋白缺乏，均可促进肝细胞脂肪变性和脂肪沉积，导致ALF。

肝移植早期部分患者可发生ALF，主要与下列因素有关:①移植肝的储备功能极差；②急性移植物排斥反应；③肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉血栓。手术切除正常肝的70%～80%可致ALF。

文献报道高热持续6小时可出现形态学改变，主要发病机制为肝循环功能障碍、弥散性血管内凝血(DIC)及高热对肝细胞的直接毒性作用。病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和肝重度幼稚细胞浸润导致的ALF在重症患者中偶可见到。

极度虚弱、全身情况极差、乏力、发热、肝臭。

恶心、呕吐、呃逆、腹胀、肠麻痹、浓茶色尿、黄疸进行性加重。

这是ALF最突出并具有诊断意义的早期临床表现。由于肝功能严重减退导致毒性代谢产物在血液循环内堆积引起，主要表现为高级神经中枢的功能紊乱(如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等)以及运动和反射异常(如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等)，临床过程分为5期:

0期(潜伏期):无行为、性格异常，无神经系统病理征，脑电图正常，仅心理测试或智力测试有轻微异常。

1期(前驱期):轻度性格改变和精神异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤(+)，脑电图多数正常。

2期(昏迷前期):嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及 Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤(+)、脑电图异常。

3期(昏睡期):昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神志不清或幻觉，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤(+)，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图异常。

4期(昏迷期):昏迷，不能唤醒，无扑翼样震颤。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、抽搐、踝阵挛和换气过度。脑电图异常。

出血常发生在皮肤、球结膜、口腔、鼻、消化道和颅内，引起出血的原因主要有凝血因子合成障碍、血小板减少、DIC等。

HRS是在肝衰竭基础上出现以肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统活性明显异常为特征的临床综合征。有报道肾衰竭在ALF死因中占首位。主要诊断标准包括:①进行性肝衰竭伴门静脉高压；②肾小球滤过率降低，血尿素氮、肌酐升高；③排除低血容量休克、药物性肾中毒、细菌性感染、肾小球肾炎等其他原因引起的肾衰竭；④停用利尿剂和扩张血容量后，肾功能无显著改善；⑤超声检查无尿路梗阻和肾实质性病变。次要诊断标准包括①尿量＜500ml/d；②尿钠＜10mmol/L；③尿渗透压＞血浆渗透压；④尿红细胞＜50个/HP，尿蛋白＜500mg/24h；⑤血钠＜130mmol/L。临床上根据肾衰竭程度和速度将HRS分为2型，Ⅰ型为患者在2周内迅速出现肾衰竭，血清肌酐＞2210μmol/L，同时肌酐清除率低于 20ml/min，预后极差；Ⅱ型为血清肌酐＞1326μmol/L，或肌酐清除率低于40ml/min，肾功能进展缓慢，预后相对较好。

急性心衰患者存在高动力循环，表现为心排血量增高和外周血管阻力降低，系周围动脉扩张所致，这种血流动力学极易演变成低动力循环，临床表现为血压下降、低血压、休克、心律失常和心力衰竭。

脑水肿的发生除与谷氨酰胺渗透性溶质增多，钠钾泵酶抑制等引起星状胶质细胞肿胀和ICP升高有关外，尚与内毒素、细胞因子所致的血-脑脊液屏障通透性增高、血流动力学改变导致脑血流灌注不足等因素有关。多发生在Ⅳ度肝性脑病患者，表现为血压高、心率慢、去大脑强直、癫痫发作等。

与肺毛细血管通透性增加有关，表现为呼吸窘迫，呼吸性碱中毒，后期可发生ARDS。

大多数患者常合并感染，且是引起死亡的主要原因之一，常见感染部位为呼吸道、泌尿道、胆管、腹腔等。主要是由于患者细胞免疫及体液免疫功能下降，也与患者昏迷及肠道屏障功能下降有关。

ALF患者易发生电解质与酸碱平衡紊乱，低钾常见，后期有高钠血症、低钠低氯血症、低镁血症、低钙血症等。ALF患者由于糖原储备耗竭、残存肝糖原分解及糖异生功能衰竭，患者可出现低血糖。

①转氨酶升高，但大面积肝坏死时可出现胆-酶分离现象，此时胆红素持续升高，而转氨酶不升高。②血胆红素进行性增高。③胆固醇下降，若低于2.6mmol/L则提示预后不良。④胆碱酯酶:反应肝实质合成蛋白的能力，与血清清蛋白减低大致平行。⑤清蛋白:肝是合成清蛋白唯一场所，除外其他因素，血清清蛋白下降提示肝细胞合成减少，逐渐下降提示预后不良；⑥凝血酶原时间延长及凝血酶原活动度降低，凝血因子明显减少。

①肝脏CT:肝脏呈进行性缩小，肝实质呈现为弥漫性密度降低，或为边界不清的局限性密度降低是肝CT检查的特征性改变；增强CT显示，肝呈不均匀强化，坏死区增强程度显著低于周围肝实质。部分患者可有腹水改变。②肝脏超声:肝脏体积较正常缩小。

组织病理学检查在肝功能衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者凝血功能严重降低，实施肝穿刺有一定的风险，在临床工作中应注意。ALF患者病理表现为肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。

1.急性肝衰竭急性起病，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病并有以下表现者:①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③凝血功能障碍，出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度(PTA≤40%)或 INR≥1.5，且排除其他因素；④肝脏进行性缩小。

2.慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素(Tbil)水平大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③出血倾向，PTA≤40%或国际标准化比值(INR)≥1.5，且排除其他因素；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。

根据临床表现的严重程度，慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。

(1)早期:①有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深(血清TBIL≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)；③有出血倾向，＜PTA 30%～40%(含)，或INR 1.5～1.9(含)；④未出现肝性脑病或其他并发症。

(2)中期:在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以上两条之一者:①出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染；②出血倾向明显(出血点或瘀斑)，＜PTA 20%～30%(含)，或INR 1.9～2.6(含)

(3)晚期:在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20%，或INR≥2.6，并出现以下四条之一者:肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。

原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗及综合治疗措施，并积极防治各种并发症。有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备。考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度重度，进行积极处理:①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸升高(TBIL≥51μmol/L，但≤171μmol/L)，且每日上升≥17.1μmol/L；③有出血倾向，PTA 40%～50%(含)，或INR 1.5～1.6(含)。

安静休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食，若无禁忌，首选肠内营养，不能应用肠内营养时予肠外营养，可用葡萄糖和支链氨基酸，脂肪乳剂可选用中链/长链脂肪乳剂，并给予足量的维生素，提供每日35～40kcal/kg总热量。肝性脑病患者需限制肠道蛋白摄入。积极纠正低蛋白血症，补充清蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症。由于大多数患者ALF都有发生不同程度循环功能障碍的倾向，可能改善血流动力学的药物值得关注。而前列腺素和其他前列腺素类药物在ALF的一些研究中提示有效。

1.针对病因特异性治疗　①对HBV-DNA阳性的肝功能衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等，但应注意后续治疗中毒变异和停药后病情加重可能；②药物性肝衰竭应首先停用可能导致肝损伤的药物，对乙酰氨基酚中毒者可予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗，如服药时间在4小时内，在开始NAC治疗前，需先给予活性炭吸附治疗。NAC不良反应少，变态反应罕见，停药后可缓解，如果发生支气管痉挛可用抗组胺药和肾上腺素治疗；③毒蕈中毒:ALF患者在过去数小时至1天内摄入蘑菇史，并伴有严重胃肠道症状(恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛)的患者，应该怀疑本诊断，需要对患者进行及时足够的洗胃治疗和经鼻胃管给予活性炭，不进行肝移植者存活率非常低。可考虑使用NAC和青霉素G［静脉给药，300 000～1 000 000u/(kg·d)］治疗，欧美国家认为水飞蓟素效果更佳，剂量为30～40mg/(kg·d)(无论是静脉注射或口服)，疗程为3～4天；④妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征所致的肝衰竭建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植治疗。

2.免疫调节治疗　目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚有不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺肽α1等免疫调节剂，它对T淋巴细胞功能可能有双向调整作用，同时可增强抑制肝炎病毒的复制。静脉使用免疫球蛋白，具有免疫替代和免疫调节双重治疗，对于预防和控制肝衰竭患者发生各类感染及减少炎症反应具有重要作用，目前多推荐使用。

3.促进肝细胞生长治疗　为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。

4.其他治疗可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。

①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；②限制蛋白质饮食；③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收；④根据患者电解质及酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物；⑤酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡；⑥对Ⅲ度以上肝性脑病建议气管插管；⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英钠或苯二氮 类镇静药物，但不推荐预防用药；⑧人工肝支持治疗。

脑水肿和颅内高压是ALF严重的并发症之一，可能导致颞叶钩回疝并致命，脑水肿导致颅内高压及缺血缺氧损伤，可能会导致患者长期的神经系统功能障碍。Ⅰ～Ⅱ度脑病患者很少出现脑水肿，Ⅲ度患者会有25%～35%出现脑水肿，Ⅳ度患者达到65%～75%或更多。ALF患者血流动力学稳定的情况下，应避免过度液体治疗，防止脑水肿。动脉血氨＞200μg/dl与脑疝高度相关，血清氨＜75μg/dl很少发展为肝性脑病。给予ALF患者口服乳果糖降低血氨水平，可能有助于预防或治疗脑水肿。①有颅内压增高者，予甘露醇0.5～1.0g/kg，但肝肾综合征患者慎用。如果血清渗透压＜320mOsm/L，这个剂量甘露醇可按需要重复1～2次。过量甘露醇可能会导致高渗或高钠血症；②袢利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；③全身适度降温疗法(32～34℃)；④不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压；⑤人工肝支持治疗。

①保持有效循环血容量，低血压初始建议静脉输注生理盐水，顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加清蛋白静脉输注，但在有颅内高压的严重脑病患者中谨慎使用，保持平均动脉压≥75mmHg；②限制液体入量，24小时总入量不超过尿量加500～700ml；③经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)；④人工肝支持治疗，如血液透析或人工肝分子吸附循环系统(MARS)治疗。如果急性肾衰竭需要透析治疗，建议采用CRRT，不仅治疗肾衰竭，还可以有效治疗肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、电解质和酸碱代谢紊乱、高温。但是应注意CRRT治疗的并发症问题，肝病因肝细胞功能丧失，凝血障碍及血小板减低，目前仍无成熟的抗凝方案，有部分学者应用枸橼酸钠作为肝病患者CRRT治疗时抗凝剂，但其在肝衰竭中应用仍存在争议。

PaO ₂＜80mmHg时应予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2～4L/min)，对于氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或行气管插管后予呼吸机辅助通气。

①进行血液和其他液体的病原学检测；②预防性抗细菌和抗真菌治疗不能改善ALF最终结局，除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物，尤其是轻度肝性脑病的患者；③一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据药敏试验结果调整用药，使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染。

①常规预防性使用H ₂受体阻滞剂或质子泵抑制剂；②对门脉高压出血患者，为降低门静脉压力首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素；③食管胃底静脉曲张所致出血可用三腔二囊管压迫止血，或内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血，可行介入治疗，如TIPS；④即使在INR显著升高的患者，由于代偿机制存在，血栓弹力图试验检测的总体凝血功能是正常的。临床上大量出血是罕见的，并且输注血浆后会影响INR对疾病预后的判断价值，所以在没有出血的情况下，不建议应用血浆纠正高INR。而当临床上发生明显出血，或预计有高出血风险时，建议治疗凝血因子缺乏症。反复的单纯血浆输注，不能完全纠正严重升高的INR，并有容量超负荷的风险，在这种情况下，可考虑使用血浆置换或重组的活性Ⅶ因子(rFⅦa)；⑤肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K(5～10mg，皮下注射)。

人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一，治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。

1.人工肝分型人工肝根据其组成和性质主要分为三种类型:非生物型人工(Non-bioartificial liver，NBAL)、生物型人工肝(Bioartificial liver，BAL)和混合型生物人工肝(Hybrid artificial liver，HAL)。生物型和非生物型的人工肝区别在于是否利用了生物材料(肝脏干细胞等)来替代肝脏的功能。

(1)非生物型人工肝:非生物型人工肝是指采用物理学方法来清除体内毒素、补充有益物质，暂时替代肝脏主要功能的血液净化技术，主要包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和连续性血液净化等常规的血液净化技术和包括分子吸附再循环系统(molecular adsorbent recirculating system，MARS)、部分血浆分离吸附(fractionated plasmaseparation and adsorption，FPSA)、单通道清蛋白透析(single pass albumin dialysis，SPAD)等以清蛋白透析为原理的新型血液净化技术。

1)血液灌流

血液灌流的治疗原理:将血液直接送入血液灌流器与活性炭或树脂等吸附剂充分接触，利用吸附剂的特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除。活性炭灌流是以一种多孔性、高比表面积的颗粒型无机吸附剂活性炭为材料，能有效吸附中小分子水溶性物质，但不能有效吸附血氨及脂溶性毒素，对与清蛋白结合的毒素吸附能力也较差。吸附树脂是一种球形合成交联共聚物，具有多孔、高比表面积等特征，对与蛋白质紧密结合的毒物，或脂溶性高的毒物具有较高的吸附能力，能够清除芳香族氨基酸，改善血浆和脑脊液中支链氨基酸与芳香氨基酸的比例。此外，在清除胆红素、胆汁酸等方面效果明显。

血液灌流的特点:与常规血液透析相比，活性炭或吸附树脂对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高，对肝功能衰竭患者血液中的白细胞抑制因子、抑制肝细胞生长的细胞毒性物质以及胆红素、芳香族氨基酸、酚、短链脂肪酸等均可被有效的吸附；在临床治疗过程中易出现低血压及血小板减少，可能是由于血液内白细胞和血小板被吸附与损伤，释放出了作用于血管的胺导致血压下降；对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用；适用于各种重型肝炎并发肝性脑病、内毒素血症及急性中毒等。但血小板明显减少者不适合应用，因可以导致血小板进一步减少而增加出血的危险性，为减少血小板减少这个副作用，可采用血浆灌流，即先应用血浆膜式分离技术，将血浆从血液中直接分离出来，再送入血液灌流器中，将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。

2)血浆置换

血浆置换的治疗原理:将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血清蛋白等置换液。这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的清蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。

血浆置换的特点:可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用；对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用；采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能；适用于各种重型肝炎患者；置换以新鲜冷冻血浆(FFP)为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

血浆置换量和频度:目前没有统一的置换量和频度。置换量取决于个体血浆量的差异，置换效率估计和置换后血管内蛋白分布情况。随着血浆置换循环次数的增多，效率越来越低，同时血浆置换后，血管内外之间的蛋白质浓度达到平衡需要1～2天，因此通常每次最佳置换量通常为1.5～2个全身血浆量，每周置换2～3次。全身血浆量=体重(kg)×67.8(男)［62.3(女)］×(100-血细胞比容)。另外置换频度也需要根据基础疾病和临床反应来定。如肝性脑病时，可每天进行直到意识好转。

血浆置换的进展:由于传统血浆分离器的孔径为0.2～0.4μm，对血浆物质无选择性，在清除毒物的同时丢弃了大量体内有益的生物活性物质，如纤维蛋白原、补体和免疫球蛋白等，为解决这个局限性，选择性血浆置换应运而生，应用小孔径血浆置换器(EC-4A)，孔径为0.03μm，能保留免疫球蛋白和补体，减少血浆使用量，一次节约1000ml血浆，大大缓解了用血矛盾，同时也减少了肝细胞生长因子的损耗，有利于肝细胞再生。

3)分子吸附再循环系统(MARS):MARS是清蛋白透析技术最典型的代表。它利用人清蛋白作为分子吸附剂，通过吸附透析再循环进行的高通量透析系统，可以选择性的清除蛋白结合终末代谢产物。它由血液循环系统、清蛋白循环再生系统和透析循环系统三个系统组成。MARS治疗时，血液通过中空纤维膜滤过器进行体外循环，纤维膜孔径为50kD，膜外为20%的清蛋白透析液。血液中的中、小分子水溶性毒素可自由跨膜向透析液弥散，与清蛋白结合的亲脂性毒素则在透析液中高浓度清蛋白的竞争结合作用下转移至膜外。血流量根据患者的血流动力学状况控制在150～200ml/min，由MARS主机泵以150～200ml/min流速驱动600ml 20%人血清蛋白进行闭合透析循环。清蛋白透析液得到在线净化后又重复下一个循环，直到吸附饱和为止，一般单次MARS治疗持续6～8小时，不超过10小时，以免清蛋白透析液中滋生细菌。

4)成分血浆分离吸附(Fractionated plasmaseparation and adsorption，FPSA):FPSA采用截留相对分子质量为250kD的聚砜膜，使清蛋白结合毒素能自由通过，并被中性树脂和阴离子交换装置净化后再回到血液中，同时进行高通量聚砜膜透析以清除水溶性毒素。由FPSA和高通量血液透析结合而形成的一种治疗系统，包含蛋白筛选系数0.5的蛋白分离器、中性树脂吸附器、阴离子树脂吸附器、高通量透析器。具有三个体外循环:血液循环、吸附器循环、透析液循环。FPSA先通过成分血浆分离器将清蛋白等分子质量在248000D以内的大分子物质滤过，然后通过两个吸附器和一个高通量透析器。患者血液通过清蛋白滤器分离出含有结合毒素的清蛋白，然后灌流到吸附装置中，通过与高亲和力的吸附材料直接接触将结合毒素清除，游离的清蛋白重新回到患者体内，而水溶性毒素通过直接透析而被清除，整个治疗过程中，无须补充外源性清蛋白。FPSA可分离出某一类或某一种血浆成分，从而能够选择性或特异性地清除胆红素、肿瘤坏死因子、内毒素等；FPSA基于血浆蛋白直接吸附和血液高通量透析，MARS则基于间接清蛋白吸附和间接低流量透析；由于设计上的差异，FPSA能较MARS更有效地清除清蛋白结合毒素和水溶性物质；FPSA与MARS的随机交叉对照试验均证实，FPSA对清蛋白结合和水溶性产物的清除率以及最终降低率均高于匹配的MARS治疗。治疗时间不能超过6小时，原因是超过此时限清蛋白再生能力迅速下降，严重影响治疗效果。

(2)生物型人工肝:生物型人工肝是将肝细胞培养技术与血液净化技术相结合的产物。其基本原理是将体外培养增殖的肝细胞，置于特殊的生物反应器内，利用体外循环装置将肝衰竭患者血液或血浆引入生物反应器，通过反应器内的半透膜与肝细胞进行物质交换和生物作用。BAL是目前与正常肝脏最为接近的人工肝支持系统，可以比较全面地替代肝脏解毒、生物合成和分泌代谢等功能。生物型人工肝虽然被认为最接近自然肝脏，但由于技术尚不成熟，目前仍停留在实验阶段。

(3)混合型人工肝:混合型人工肝是指由生物型人工肝与非生物型人工肝装置相结合而成的混合型人工肝支持系统。非生物型人工肝侧重于解毒功能，生物型人工肝是依靠生物反应器中的肝细胞，提供肝脏解毒、生物合成和分泌代谢功能。但肝衰竭患者血液中聚集的毒素会严重影响生物反应器中培养肝细胞的存活和特异性肝功能的发挥。而混合型人工肝则是将两者有机地结合。一方面通过血浆置换、血液滤过等非生物型人工肝技术，在短时间内清除肝衰竭患者体内积聚的大量毒素和炎性介质，在改善机体内环境的同时，也减少了这些毒素对生物反应器内肝细胞的影响，更有利于生物人工肝发挥作用。另一方面，在非生物型人工肝使用之后再应用生物型人工肝，有可能使机体内环境在较长时间内保持稳定，从而给肝细胞恢复提供更长时间。

从理论上说混合型人工肝是与理想的人工肝最为接近的，代表着人工肝未来的方向，但真正应用到临床，还有很多问题需要解决，如怎样解决安全有效的肝细胞来源，如何合理地将非生物型人工肝和生物活性成分有机地结合，如何做到既通过解毒装置降低生物反应器内毒素的浓度，又可以避免对肝再生有利物质的清除等。

2.人工肝适应证①各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5和血小板＞50×10 ⁹/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。②晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。

3.人工肝相对禁忌证①严重活动性出血或并发DIC者；②对治疗过程中所用的血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白过敏者；③循环功能衰竭患者；④心脑梗死非稳定期者；⑤妊娠晚期。

人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、变态反应、低血钙、失衡综合征等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现可根据具体情况予相应处理。

肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。对乙酰氨基酚、甲型肝炎、休克肝、妊娠有关的疾病所致的ALF，移植后生存率＞50%，而所有其他病因所致的ALF移植后生存率＜25%。

适应证:①各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗欠佳；②各种类型的终末期肝硬化。

绝对禁忌证:①难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病；②肝外难以根治的恶性肿瘤；③难以戒除的酗酒或吸毒；④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性改变，需要基本的生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间超过1个月；⑤难以控制的精神疾病；⑥获得性人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。

相对禁忌证:①年龄＞65岁；②肝恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成或转移；③广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流入道者；④合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变。

ALF的预后评估应进行多因素综合分析，才能做出全面、客观的判断。影响预后的因素如下:

1.病因原发病因基本决定预后，如甲型肝炎病毒、乙酰氨基酚及休克引起的预后较好，存活比例在50%以上，而乙型肝炎病毒、药物、不确定因素引起者非手术存活率只有25%。各型病毒性肝炎引起的ALF的预后大体相似，但如发生于妊娠晚期(如戊型)则预后更差。氟烷性ALF存活率低，其他药物所致的ALF预后相对较好。

2.年龄40岁以下比40岁以上者预后好。

3.中毒症状极度乏力，频繁恶心呕吐或伴有肝臭，或兼有中毒性肠麻痹者，或收缩压＜85mmHg者，预后恶劣。

4.肝大小肝脏进行性缩小，肝浊音界明显缩小至2～3指距者，预后凶险。

5.肝性脑病程度Ⅰ～Ⅱ期预后相对好，Ⅲ～Ⅳ期预后差。

6.并发症严重感染伴有感染性休克，DIC或消化道大出血以及肾衰竭，是促进ALF死亡的常见并发症。一旦出现肾衰竭，提示病情已属终末期。

7.生化及血液学检查

(1)血清胆红素:迅速上升至340μmol/L者，预后不良。

(2)凝血因子:PT超过50秒者预后不良；凝血酶原活动度＜20%者绝大多数病例死亡；Ⅴ因子以及Ⅶ因子明显下降时预后极差。

(3)甲胎蛋白(AFP):AFP是肝细胞再生的标记物。如果ALF患者在病程第1～3天内AFP呈明显增高时，提示肝细胞再生活跃，预后相对较佳。低水平AFP预后不良。

(4)铁蛋白:铁蛋白是细胞坏死的标记物。损伤的肝细胞释放大量铁蛋白，如果高水平的铁蛋白在前3天内下降就会有较好的预后，无论是哪种病因引起的肝衰竭都如此。

(5)维生素D结合蛋白(Gc蛋白):Gc蛋白是对坏死细胞释放毒素的清理剂，与MODS的部分修复有关。正常水平是80mg/L，预后佳者一般不低于正常值的85%。对182例患者的研究表明总Gc球蛋白水平在预后较差的患者中表达明显降低。

(6)肝组织学检查:肝细胞水平呈水肿型预后好，大块或融合坏死者预后差。残存肝细胞＞35%预后较好，反之则差。

AHF的病死率较高，临床上用药时应注意药物对肝脏的不良作用。例如，结核病患者使用利福平、异烟肼或吡嗪酰胺等治疗时，应定期检查血转氨酶、胆红素等，如发现肝功能有改变，应及时调整药物。外科施行创伤性较大的手术，术前应重视病人的肝功能情况，做好肝功能的评估。尤其对原有肝硬化、肝炎、黄疸、低蛋白血症等病变者，要有充分的准备。麻醉时应避免使用肝毒性药物。手术期间和术后要防止缺氧、低血压或休克、感染等，以免损害肝细胞。术后要根据病情继续监测肝功能，保持呼吸循环良好、抗感染和维持营养代谢，维护肝脏功能。