第二章　重症患者的监测与评估

重症患者评分系统可以给临床提供量化、客观、公平公正的指标，用以评价疾病严重程度，比较不同重症医学单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的患者病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行医疗安全质量控制、资源合理配置。

临床经验总结，选择临床参数，并给以分值；或收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标。

可采用AUROCC评价，大于0.8，或进行CAL拟合优度检验来检测。

常用的评分系统:非特异性病情严重程度评分，如APACHEⅡ，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS、SOFA、LODS；特定器官功能障碍评分，如 Ranson、Ramsay、SAS、CPIS等，下面分别予以介绍。

1981年是由Knaus建立第一代评分，1985年提出APACHEⅡ，至2005年推出第四代。APACHEⅡ因为简便可靠、设计合理、预测准确、免费，目前临床应用最为普遍。作为重症患者病情分类和评判预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

APACHEⅡ由A、B、C项共三部分组成。A项:急性生理学评分，共12项；B项:即年龄评分；C项:即慢性健康评分。

前11项由临床最常用的生命体征、血常规、生化分析和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1～4分，正常为0分。在评价肺氧合功能时如吸氧浓度(FiO ₂)＜0.5，用动脉氧分压(PaO ₂)作为评分指标；如FiO ₂≥0.5，则用肺泡-动脉氧压差 ［(A-a)DO ₂］作为评分指标。对血液酸碱度的测定仍首选动脉血pH值，如无血气分析则记录静脉血 。如为急性肾衰竭，则血肌酐(Cr)项的记分加倍。第 12项为 Glasgow昏迷评分(GCS)，主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常为15分。以15减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。

从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分。

有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统:休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会(NYHA)制定的心功能Ⅳ级标准。呼吸系统:慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致患者活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压(＞5.33kPa)，或需呼吸机支持。肝脏:活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。肾脏:接受长期透析治疗。免疫功能障碍:接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或获得性免疫缺陷综合征(AIDS，艾滋病)等抗感染能力低下者。

Knaus等认为，患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此未手术和急诊手术同样计分。

以上A、B、C三项之和即为APACHEⅡ评分(表2-1-1)。

1974年由Cullen建立，目的是为了对危重症患者进行分类，量化医疗护理的劳动强度，以便合理安排工作量。

使用注意事项:每日同一时间由一名观察者收集资料；确认是否为前24小时内完成的治疗措施；总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当；不得重复记分；对同一目的进行的多项干预，记录最高分。(表2-1-3)

1995年由Marshall首先提出，于2001年Richard改良。

优点:参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。

缺点:只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。(表2-1-4)

按Marshall提出一种多器官功能障碍的评分标准，以6个脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0～4五个级别。0分:功能基本正常，ICU死亡率＜5%；4分:功能显著损害，ICU死亡率≥50%。MODS=各系统最高分的总和，最高分=24分。该评分与ICU患者死亡率呈正相关，MODS越高，ICU患者死亡率越高。得分0分无死亡发生；得分9～12分，死亡率＜25%；得分13～16分，死亡率50%左右；得分17～20分，死亡率75%左右；得分＞20分，死亡率100%。每24小时评价一次每日得分，其变化量反映器官功能障碍进展情况。

1994年由欧洲重症医学会提出此评分系统。强调早期、动态监测，包括6个器官，每项0～4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)。(表2-1-5)

1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0～5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。(表2-1-6)

是指对特定器官功能进行评价，如肺损伤ARDS评分、肺部感染评分(CPIS)、心力衰竭评分、重症胰腺炎评分、DIC评分、肾衰竭评分、镇静评分等。

20世纪70年代初，Ranson在研究了100例急性胰腺炎患者入院48小时的情况后，提出了Ranson评分系统。其评分系统被认为是急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑，用来判断急性胰腺炎的严重程度。

该评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。3分以下病死率0.9%，3～4分为16%，5～6分为40%，6分以上为100%。(表2-1-7)

是临床上使用最为广泛的镇静评分系统，分为6级，分别反映3个层次的清醒状态和3个层次的睡眠状态(表2-1-8)。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。

根据患者7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。(表2-1-9)

临床肺部感染评分是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗生素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。这些指标共7项，包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高评分为12分，当≤6分时可以停用抗生素。其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗方案，并可缩短抗生素疗程。可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。(表2-1-10)