重症医学(CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。ICU是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。县级医院重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，也应该符合国家有关标准。

重症医学科属于临床独立学科，应直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。

ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2%～8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8～12张床位为宜；床位使用率以65%～75%为宜，这样既能使ICU资源得到充分利用，又能使ICU设施有充分的维护和保养时间，并能在患者高峰时仍保持一定的收治能力。超过75%的平均使用率意味着可供接纳急症病例的备用床位过少，不符合ICU的功能要求；超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。国内目前存在着ICU床位使用率偏高的问题，需要加以注意。另外，为适应病情相对稳定，但仍需一定程度监护治疗病例的需要，减少医疗花费和侵入性医疗方法的应用，可考虑在ICU外附设监护和治疗强度较弱并优先采用无创性医疗手段的中间型ICU。

(1)ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为(0.8～1)∶1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。

(2)ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为(2.5～3)∶1以上。

(3)ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。

(1)ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。

(2)ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。

(3)ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。

(4)ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能。

(5)ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力(详见第22页)。

(6)ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。

(7)ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。

(1)ICU必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。

除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度，以保证ICU的工作质量:医疗质量控制制度；临床诊疗及医疗护理操作常规；患者转入、转出ICU制度；抗生素使用制度；血液与血液制品使用制度；抢救设备操作、管理制度；特殊药品管理制度；院内感染控制制度；不良医疗事件防范与报告制度；疑难重症患者会诊制度；医患沟通制度；突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。

(2)ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况，ICU医生应该与专科医生共同协商处理。

(1)ICU应该有特殊的地理位置:设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素:接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。ICU的建筑和空间布局应遵循三个原则:人体工程学、技术科技性以及防控院内感染。ICU是一个集中当代医学先进的诊断、监护和治疗设备救治危重患者的科室，仪器设备多且复杂，应给医务人员提供便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的途径，在设计时应充分考虑兼顾患者的舒适性和医护人员操作的便捷性，同时需要注意的是应保留适当的拓展空间以便将来放置所需的新的仪器及设备。ICU收治的大量危重症患者，由于存在不同程度的免疫力下降或受损容易发生严重感染；一旦出现患者之间交叉感染，将耗费大量的人力、物力，增加患者的病死率。因此，为了在ICU内防控院内感染，从硬件上杜绝一切可能的交叉感染，将成为ICU建设的重点，这样 ICU才能真正做到“治病不致病”。

(2)ICU开放式病床:每床的占地面积为15～18m ²；每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18～25m ²。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1～2间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。

(3)ICU的基本辅助用房:包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5∶1以上。

(4)ICU的整体布局:应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰，并有利于感染的控制。ICU内医护人员工作量大，活动频繁，组织好人流、物流是降低病原体浓度的最有效的方法，所以根据清洁与污染类型对ICU的人流和物流进行分类是非常有必要的。将各种功能空间按照其相应的洁净度等级分区布置，结合医疗程序，有机地组织在一起，以降低ICU的感染率。

(5)ICU应具备良好的通风、采光条件:有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。洗手设施的开关可以选择感应式或机械脚踏式，从稳定性和抗干扰性能来讲，机械脚踏式开关更加稳定。ICU内开放气道的患者多，故需特别注意对空气环境的调节。目前大多数ICU选择安装新风装置来解决空气环境问题，该装置可以将经过调节温度、湿度的过滤空气以合适的气压分布和气体流向送入病室，空气的更换效率为10～15次/小时。可以保证室内空气处于恒温，恒湿，低病原微生物及低粉尘的状态。可将温度维持在16～27℃可调，通常22～24℃，相对湿度维持在25%～95%可调，一般宜在55%～75%，可将细菌、真菌、病毒滤除，可以达到室内粉尘颗粒＜100 000个/m ³，从而有效地降低医院内感染的发生率和提高开放气道患者的治疗效果。对于有特殊要求的病室空气环境的洁净程度要求更高，如器官移植ICU通常应达到百级，呼吸ICU应达到万级。洁净度的设置并不是越高越好，应该考虑到工程造价及运行费用等因素结合实际需求合理设置。有条件的ICU，还可以通过对送风口、回风口与排风口位置的合理设计和对不同区域的送风量、排风量的控制，在不同净化级别的房间之间产生气压差，从而达到从空气环境中防止气溶胶污染的目的；形成的压力梯度差，可以使空气从较高压力区域流向较低压力区域，从洁净的区域流向半污染的区域最后流向污染区，形成有组织的气流流动。此外还可以设置1～2间负压房，通过单独房间内的空气压力下调使其成为整个ICU内压力最低处，防止负压房内严重感染的患者将其体内的病原体传播给其他人。

(6)ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向:最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。

(7)ICU病房建筑装饰:必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。

(8)ICU的设计要求:应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的通道。

(9)除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪声。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小的水平。根据国际噪声协会的建议，ICU白天的噪声最好不要超过45分贝，傍晚40分贝，夜晚20分贝。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。

(10)ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。

(1)每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。

(2)应配备适合ICU使用的病床，配备防压疮床垫。

(3)每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。

(4)三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。

(5)输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。

(6)其他设备:心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等)、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。

(7)医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线机、生化和细菌学等检查。

除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备。

(1)简易生化仪和乳酸分析仪。

(2)闭路电视探视系统，每床一个成像探头。

(3)脑电双频指数监护仪(BIS)。

(4)输液加温设备。

(5)胃黏膜二氧化碳张力与pH测定仪。

(6)呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。

(7)体外膜肺(ECMO)。

(8)床边脑电图和颅内压监测设备。

(9)主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。

(10)防止下肢深静脉血栓发生的反搏处理仪器。

(11)胸部振荡排痰装置。

科学的管理对于提高ICU的工作效率有非常大的作用，表现在以下几方面:

合理的工作计划和程序有助于使ICU进入程序化的工作状态。ICU必须建立和健全各类规章和制度，制定工作人员的职责及诊疗的规范。在坚决执行政府和所在医疗机构的各种制度外，还应该制定以下符合ICU相关工作特征的制度，从而保证ICU的工作质量。

(1)医疗质量控制制度。

(2)临床诊疗及医疗护理操作常规。

(3)医护人员白班、夜班，以及交接班工作内容和程序。

(4)三级医师查房制度:主治医师负责ICU的医疗工作，每天查房1～2次。主任医师/副主任医师每周查房2次，负责解决复杂医疗问题。

(5)患者转入、转出ICU制度，尤其是新收治患者的处理程序。因为新收治的患者各种工作量大，同时医师对患者的病情尚未深入了解，工作中容易出现忙乱现象，会影响救治的成功率或错失最佳救治机会。合理且程序化地安排患者入ICU前的准备和入ICU后的医疗及护理工作，对于准确判断和迅速稳定病情有重要意义。

(6)抗生素分级管理制度:不同级别的医师可使用的抗生素级别不同。

(7)血液与血制品使用制度。

(8)抢救设备操作、管理制度。

(9)特殊药品管理制度。

(10)医院内感染的监测制度及消毒隔离制度:必须对患者的分泌物，各种侵入性操作途径以及ICU内环境进行定期的病原学监测。必要时对多重耐药菌感染的患者采取相应的隔离措施。

(11)不良医疗事件防范与报告制度。

(12)疑难重症患者会诊制度:患者出现复杂的医疗问题时，需要及时请相关专科专家会诊以保证治疗的及时及有效性。

(13)医患沟通制度:及时与患者家属沟通，说明入ICU时患者病情的严重程度、诊断、救治原则及治疗期间可能发生的病情变化等。在患者发生重大病情变化时，需及时告知家属患者所处状态并交代救治措施及预后。患者转出ICU或于ICU出院时需向家属交代患者离开ICU后的注意事项和可能发生的风险。

(14)突发事件的应急预案和人员紧急召集制度:科室制作通讯录留取ICU工作人员手机号码及家庭固定电话号码。当遇突发事件时紧急召集相关医护人员，受召集人员需立即以最快速度赶往事发地，并分工合作完成所需医疗救助行动。

(15)仪器设备的管理制度:ICU的仪器设备需要有专人监管，保证ICU内的大量仪器处于良好的运行和备用状态。出现故障的仪器设备需尽快修理，在修理完成前需在醒目位置标注该仪器设备处于故障状态，以免被人误用从而对患者产生潜在的危害。

(16)ICU医护人员业务学习制度:ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上危重症医学相关的继续医学教育培训项目的学习，不断地加强知识的更新。ICU护士必须经过严格的专业训练，熟练掌握重症护理的基本理论和技能，经过严格的专科考核后方能上岗，上岗后仍需定期考察护士的能力，必要时需重新考核方能上岗。

(17)科研工作制度:各ICU应有长期的研究计划和课题，并由专人负责和具体实施，以保证研究的连续性和可靠性。

(18)教学工作制度:ICU应制定长期的共同学习、培训计划和定期考核制度，以保证知识的更新和能力的不断提高，从而适应ICU的医疗需要。

质控指标的建立有利于管理的目标化。常用的指标有患病率、病死率、住ICU时间、再入ICU率、再次气管插管率、院内感染率、介入操作并发症发生率、费用效益比、药占比、平均住院日、出ICU后的生活质量、远期生存率等。

针对上述质控指标，首先应建立严格的操作规程；其次建立严格的登记制度，由管理者定期核查；还需要利用现代化的管理手段如疾病评分系统和计算机辅助软件完成相关数据的提取。

(1)疾病评分系统(scoring system)在ICU中的应用:为了对疾病的严重程度和患者的预后进行评估因而建立疾病评分系统，有利于对治疗效果进行对比和学术交流进而不断调高监护治疗的水平。随着医疗制度的改革的不断深入进行，如应用评分系统对有限的医疗资源进行合理的分配和利用，也已经成为一个重症医学专家认真思考和研究的课题。

疾病评分系统大致可分为非疾病特异性(disease nonspecific)和疾病特异性(disease specific)评分系统，前者如急性生理和慢性健康评分(APACHE评分)、治疗干预评分(TISS评分)等，后者如Murry的肺损伤评分、意识状态评分(Glasgow评分)、急性心肌梗死严重程度分级(Killip分级)等。

(2)计算机在ICU工作中的应用:在ICU内将呼吸机、血流动力学监测、血气分析、化验结果和临床观察信息连接、输入计算机及相应的数据处理软件，可以完成大量的数据采集、计算分析、资料保存、临床报表并帮助作出临床决策等工作。应用信息和互联网技术可改善ICU的医疗质量和患者的安全，电子病历、电子医嘱和计算机指导的医疗干预是防止医疗差错的重要手段。

对于县级医院依照所在医院的具体情况可将ICU分为开放式、半开放式或封闭式。

在开放式ICU，ICU以护理人员为主，她们根据专科医师的要求进行工作。ICU医师多为专科医师兼任，无全职ICU医师。患者的一切治疗由原科室的医师负责，重大的医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责实施。该模式的优点在于原专科医师对于患者的一般情况及病情较为了解，处理较为熟练。但也存在一些明显的不足，包括以下几点。

1.原专科医师难以达到危重症医学的专业要求，对于重症医学的监测及治疗手段(包括营养支持、呼吸机支持、血流动力学、肾脏替代治疗、体外膜氧合肺等)缺乏深入的了解，将会导致ICU的高技术设备难以有效发挥相应的作用。

2.专科医师往往承担着其他的医疗任务，如外科医生需要回原科室为患者手术、内科医生需要在原病房查房并调整原病房患者的治疗方案。因此原专科医师不可能专心看护转入ICU的危重患者，甚至24小时随叫随到都难以做到，必然将会影响危重患者救治的连续性及成功率。

3.如果原专科医师将大量的精力放在ICU危重患者的救治上，则必然影响其原专业水平的提高，还可能影响该医师对于原科室其他患者的救治效果。目前，欧美和我国港澳地区只有少数的私立医院采用开放式ICU的管理模式，国内也只有少数医院采取这种模式。

在半开放式ICU，ICU医师和原专科医师共同参与对患者诊疗过程。根据主体不同半开放式ICU还可以分为以下模式。

ICU医师在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位，涉及专科操作时由原专科医师决定是否及如何完成所需专科医疗操作。如急性重症胰腺炎患者的治疗即为该种模式:当重症急性胰腺炎患者由外科转入ICU后，在ICU医师主导下予患者提供相应器官功能支持，维持患者生命体征及内环境稳定，提供营养支持等。并请相关辅助科室帮助，完成相应的医疗操作，如胸、腹腔穿刺留置引流管，放置空肠内营养管等。当患者需要时外科干预时，ICU医师需及时向外科医师提出建议，然后由外科医师评估患者是否能够耐受手术，并制订相应手术计划。

专科医师在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位，ICU医师负责提供重症医学监测，并按照专科医师要求维持患者相关指标。如器官移植后的患者管理即为该种模式:在专科医师完成器官移植手术后将患者送至ICU，ICU医师依照专科医师要求将患者生化及凝血指标维持在相应范围，并按照专科医师的建议应用相应抗排斥药物。ICU医师需随时与专科医师沟通患者病情的变化，专科医师则要求24小时随时能够对患者的病情变化作出相应的治疗决策。

半开放式ICU模式的优点:可以发挥原专科医师的专业优势，同时又可以发挥ICU医师在危重病患者监测及治疗方面的特长，两者相长，从而发挥各自的优势使危重症患者得到最佳的救治。

半开放式ICU模式的缺点是:原专科医师与ICU医师在合作过程中往往会遇到难以协调的学术矛盾，如果不能良好地处理矛盾，可能会对危重症患者的救治产生不良的影响，并影响ICU的职能。

半开放式ICU管理模式，特别是以ICU医师为主体的半开放模式，在欧美及我国的港澳地区较为常用。在我国已建立 ICU的医院中，部分采取这种半开放的模式。

在封闭式ICU，患者的诊疗过程完全由ICU医师负责。专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊解决。该模式的优点:ICU医师的医疗责任明确，ICU能够充分发挥其治疗及监测的优势。该模式的缺点:如果ICU医师的专业能力不足，或者不能够积极与专科医师协调，及时处理相关专科问题，则会对危重症患者的救治产生不利的影响。

封闭式ICU的医疗管理模式是目前被国内外ICU最常采用的一种模式。很多证据提示，在封闭式ICU治疗的患者预后好于在开放式ICU的治疗者。配备专职医师的ICU，每日进行ICU查房和合理的医患及护患比例都可以降低ICU病死率及交叉感染的发生率，减少住ICU的时间和医疗花费。