桥小脑角内镜手术学
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第二节 桥小脑角的动脉

1.椎动脉(vertebral artery,VA) 椎动脉穿出寰椎横突孔后,穿过寰枕筋膜,经枕大孔进入颅后窝。在颅内,位于小脑延髓外侧池内,沿着延髓舌下神经根出脑干处的下方,向前内走行。在桥延沟与对侧椎动脉汇合成基底动脉。桥前池与基底动脉之间是桥延沟处增厚的蛛网膜纤维。
2.基底动脉(basilar Z,BA)始于桥前池内双侧椎动脉的汇合处,在脑桥表面的浅沟内上行。其远端在鞍背水平进入脚间池,在此分成双侧的大脑后动脉。随年龄的增长,基底动脉会更迂曲延长,分叉水平更高,甚至侵及第三脑室后部。
具体的分支动脉:
1.小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery,PICA)是椎动脉最大的分支。多起自椎动脉汇合下14~16mm处延髓前池内,向外绕过小脑延髓侧池内的橄榄体下极,向上至舌下神经出脑干处;然后转向尾侧,在前方舌下神经根与后方舌咽神经、迷走神经、副神经之间通过,位于延髓外侧面和小脑二腹叶之间,发出细小分支到延髓的外侧和后外侧。继续下行成一尾襻,绕过小脑扁桃体进入枕骨大孔。
2.小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery,AICA),是到达小脑的最大基底动脉分支,其直径、走行与在基底动脉的发出部位有关,两侧多不相同。自基底动脉的发出形式一般以单干者多(58%)、双干(20%)、三干(20%)、缺如(2%)。向外侧行走,在CPA内参与形成一血管襻,襻顶位于内耳门处约20%~27%,突入内耳道约34%~40%,其余远离内耳门,与内耳道无关。动脉与面神经、前庭蜗神经的解剖关系:位于面神经、前庭蜗神经之间(44%)、位于两神经腹侧(36%)、呈襻状围绕两神经(10%)、位于两神经背侧(3%~10%)。供应面神经、前庭蜗神经和内耳的内听动脉多数为AICA的分支,其次来源于BA和PICA。AICA在脑桥的腹侧面走行,到达小脑半球的前面,并在此处与PICA及SCA形成各种吻合交通。AICA的走行有三种不同类型:①前位型,占60%左右,AICA在内耳道Ⅶ、Ⅷ脑神经之间或在Ⅷ脑神经之下形成动脉袢,在袢的顶部发出内耳道的主要动脉—内听动脉,然后出内耳道向腹侧行进,在形成动脉袢之前,发出两到三个细小的小脑动脉,有时AICA可发生变异,形成可穿至内耳道底的动脉环。②中位型,占20%左右,AICA发出一向后的分支,然后在距离内耳道口附近形成一动脉袢,此袢可位于Ⅶ、Ⅷ脑神经之间或在Ⅷ脑神经之下,在动脉袢处发出内听动脉进入内耳道。③后位型,占20%左右,AICA从下面呈交叉状跨越Ⅶ、Ⅷ脑神经束,在与神经交叉处发出小脑内听动脉,再向前及腹侧行进。
在AICA的行程中也发出一些小的分支,其大小与数目不恒定,到达桥延沟侧面的髓窝及桥臂。也有一些小的未命名的血管直接由基底动脉的下部发出。AICA有两个分布区域:①血管近心端部分供应下脑桥的侧区及侧臂,在横过Ⅶ、Ⅷ脑神经之后供应桥臂及脑桥下2/3被盖区。②AICA发出的某些小的穿通支与Ⅶ、Ⅷ脑神经进入脑桥,供应延髓上1/3及下脑桥,包括面神经核、前听神经核及Ⅶ脑神经的传导束、内侧丘系及中下小脑脚的重要部分。这种十分密切复杂的血管与神经关系,在有限的CPA空间里,在进行三叉神经、面神经、舌咽神经等手术操作时,应该如何保护有重要的预防手术并发症的临床意义。
3.小脑上动脉(SCA) 为基底动脉的另一主要分支,SCA自基底动脉发出后,向外走行于三叉神经与滑车神经之间,供应小脑上半部分及部分脑干的血液,在多数情况下,SCA分出2个分支,少数情况下为单支或2个以上分支。
4.内听动脉(IAA),内耳道内的面神经、前庭蜗神经由内听动脉进行供血。内听动脉多位于Ⅶ、Ⅷ脑神经之间。Mazzoni研究100例人尸头标本发现:IAA起自AICA血管袢者占80%,另20%IAA则起于桥小脑角血管网或PICA。内听动脉直接起自基底动脉的情况极其少见。内听动脉可起于AICA的不同部位,常常是在血管离开桥臂并接近Ⅶ、Ⅷ脑神经时与之伴行进入内耳道,其分支不但供应内耳道的Ⅶ、Ⅷ脑神经、耳蜗、硬脑膜,也供应周围的骨性结构。