第一节　颅脑损伤发生机制

一、开放性颅脑损伤机制

锐器或是严重的钝器打击或火器穿透(如高速的弹片或枪弹等投射物)作用穿透脑膜入颅后,在脑内形成伤道。其病理改变为以下三种表现。

1.原发伤道区

指伤道中心区,内含有毁损与液化的脑组织碎块、出血和血块、颅骨碎片、头发、泥沙及弹片或枪弹等。碎骨片常位于伤道近端,弹片或枪弹则位于伤道远端。损伤的脑膜、脑血管和脑组织出血,易在伤道形成硬膜外、硬膜下、脑内或脑室血肿。伤道内血肿可位于伤道近端、中部和远端。

2.脑挫裂伤区

伤道中心区之外围是脑挫裂伤区,是由高速投射物穿入颅腔后的瞬间,在脑内形成暂时性空腔,产生超压现象,冲击波向周围脑组织传递,使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为点状出血和脑水肿带。

3.脑震荡区

脑挫裂伤区周围为脑震荡区。该区脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见,但可出现暂时性功能障碍。

脑损伤后可迅速出现脑血液循环和脑脊液循环障碍、脑水肿和血肿,并可合并颅内感染,引起颅内压升高等,使病理改变复杂化。上述病理改变大致分为急性期、炎症反应期和并发症期三个时期。

二、闭合性颅脑损伤机制

闭合性脑损伤机制比较复杂,其主要致伤因素有二:①由于颅骨变形、骨折造成的脑损伤;②由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。

1.颅骨变形及颅骨骨折的作用

外力作用于头颅,颅骨着力部位瞬间向内凹陷,随之又向外弹出,凹陷时使颅内压在10～50毫秒内达133k Pa(1000mm Hg)以上;颅骨回复时颅内压突然下降产生负压,两种力量均可使着力处的脑膜分离、血管撕裂及导致脑组织挫裂伤。

2.脑组织在颅腔内运动的作用

常见有直线和旋转运动两种。

(1)直线运动:

在加速和减速运动时,由于脑组织和颅骨运动的速度不一致,脑组织的运动常落后于颅骨的运动,与对冲部位骨壁、凹凸不平的颅前窝颅底、蝶骨嵴、大脑镰下缘、小脑幕游离缘处坚硬组织摩擦、产生了局限性颅内压骤升和骤降,使脑组织被高压冲击到受力点对侧的颅壁,接着又被负压吸引到受力点的同侧并与颅壁相撞,于是在两侧都发生脑损伤。发生在受力侧者称为冲击伤,对侧者称为对冲伤。任何方向外力作用引起的脑损伤,总易伤及额极和额底、颞极和颞叶底面,而对冲伤很少发生在枕极和枕叶底面,乃因枕部颅壁光滑,小脑幕既光滑且有弹性之故。冲击伤与对冲伤的严重程度不一,两侧可一轻一重或同样严重,或只有冲击伤而无对冲伤,或者相反。这与外力作用的强弱、方向、方式与受力部位等密切相关。一般而言,加速性损伤多发生在外力直接作用的部分,极少对冲性损伤。减速性损伤既可发生冲击伤,又可发生对冲伤,且较加速性损伤更为广泛和严重。

(2)旋转运动:

外力方向不在头部轴线时,头颅发生旋转运动,高低不平的颅底,具有锐利游离缘的大脑镰和小脑镰幕,将会对脑在颅腔内作旋转运动时起阻碍作用并产生应切力,使脑的有关部分产生扭转剪应力损伤,主要在脑中轴,包括大脑半球白质、胼胝体、脑干及小脑脚等处。绝大多数颅脑损伤不是单一的损伤机制造成的,常是由几种机制和多因素共同作用的结果。这些机制和因素,在开放性颅脑损伤时的情况也相同。

（刘隆熙　裘孝忠）