第二节　腹腔镜手术相关小肠解剖

一、小肠的分布与结构

小肠在解剖上分为十二指肠、空肠和回肠三部分。十二指肠起自胃幽门，回肠末端通过回盲瓣连接盲肠。正常成人小肠全长约3～5.5m，但个体差异甚大（图4-19）。十二指肠长约25～30cm。空肠与回肠间并无明确的解剖标志，一般按上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。十二指肠和空肠交界处为 十二指肠悬韧带（Treitz韧带）所固定，为胃肠手术中常用的确定空肠起始的定位标志（图4-20）。空肠和回肠全部在腹腔内，活动性甚大，仅通过小肠系膜从左上向右下附着于腹后壁。空肠黏膜有高而密的环状皱襞，愈向远端则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失，故肠壁由上而下逐渐变薄，肠管也逐渐变细。

图4-19　小肠位置

图4-20

（1）Treitz韧带示意图；（2）腹腔镜术中所见Treitz韧带

二、小肠的血液、淋巴循环

空肠和回肠的血液供应来自肠系膜上动脉，该动脉从腹主动脉分出，在胰腺颈部下缘穿出，跨过十二指肠水平部，进入小肠系膜根部，分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和12～16支空肠、回肠动脉，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近端小肠动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系膜血管稠密，肠系膜的脂肪也较少，愈向远端则逐渐出现3～4级动脉弓，因而分出的直支较短，且肠系膜脂肪较多，这有助于从外观上判断空肠和回肠（图4-21、图4-22）。小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，与脾静脉汇合成为门静脉干。

空肠黏膜下有散在的孤立淋巴小结，至回肠则有许多淋巴集结（Peyer集结）。小肠淋巴管起始于黏膜绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部淋巴结，再经肠系膜上动脉周围淋巴结、腹主动脉前的腹腔淋巴结而至乳糜池（图4-23）。

图4-21　空肠黏膜和血管弓

图4-22　回肠黏膜和血管弓

图4-23　腹腔淋巴系统

三、小肠的神经支配

小肠接受交感和副交感神经支配。来自腹腔神经丛和肠系膜上神经丛的交感神经节后纤维和迷走神经的节前纤维，沿肠系膜血管分布至肠壁。交感神经兴奋使小肠蠕动减弱，血管收缩，迷走神经兴奋使肠蠕动和肠腺分泌增加。小肠的痛觉由内脏神经的传入纤维传导。

四、小肠生理

小肠是食物消化和吸收的主要部位。除了来自肝脏和胰腺的消化液外，小肠黏膜分泌含有多种酶的碱性肠液。食糜在小肠内经消化分解为葡萄糖、半乳糖、果糖、氨基酸、二肽、三肽、脂肪酸、单酸甘油酯后，由小肠黏膜吸收。水、电解质也主要在小肠吸收。此外，还有某些微量物质如铜、铁、维生素B12，以及包括胃肠道分泌液和脱落的胃肠道上皮细胞成分的大量内源性物质。男性成人这些内源性物质的液体量估计每天达8000ml左右，再加每天摄入的水分约2000ml，而最后仅约500ml进入结肠，因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。小肠还分泌多种胃肠激素，如肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑素、肠抑胃肽、胃动素、胆囊收缩素、血管活性肠肽、促胃液素、脑啡肽、神经降压素等。小肠具有丰富的肠淋巴组织，有重要免疫功能，包括抗体介导和细胞介导的免疫反应。小肠固有层浆细胞分泌IgA、IgM、IgE和IgG等多种免疫球蛋白，主要是IgA，以分泌型IgA（sIgA）出现，其不易被肠道的水解酶破坏。