第八章　肝脾大

肝脾大是多种疾病引起的一个重要体征。正常肝脏的大小为25cm×15cm×6cm左右，正常脾脏的长度为10～12cm，厚度＜4.0cm。肝脾一般在肋下不能触及，当内脏下垂或横膈下降或深吸气时，肝脾才能被触及，但不超过肋下1～2cm。肝脾边缘锐利，无压痛且质地较软。当肝脾大超过上述范围即为病理性肝脾大。导致肝脾大的原因很多，可以是肝细胞本身的因素，也可以是肝细胞外的因素。导致肝脾大的常见疾病包括急慢性病毒性肝炎、各种感染导致的中毒性肝炎、肝硬化、代谢性疾病、血液系统疾病、腹部血管性疾病（Budd-Chiari综合征）等。

在临床上，肝脾大的同时常伴发一些其他临床表现，如发热、黄疸、腹水或血细胞的改变等，这些伴随症状常常可以帮助我们对疾病进行正确诊断。

【诊断步骤】

1.重视流行病学资料

流行病学资料可以帮助临床医生做出正确的诊断，应该仔细询问患者是否有传染病患者接触史、当地是否有特殊的地方病、是否有遗传和代谢性疾病的家族史、是否有特殊中毒和用药史等。

2.病史询问要点

注重肝脾大的伴随症状，如发热、皮疹、黄疸、腹胀和腹水、双下肢水肿等。

3.体格检查要点

除注意患者肝脾大的体征外，还应该注意患者的全身表现如体温和热型、皮肤巩膜黄染、出血点或瘀斑、腹水征和下肢水肿等。

4.实验室检查要点

包括血、尿、便常规检查，肝功能（包括转氨酶、胆红素、白/球蛋白、γ-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶、胆碱酯酶等）及其他生化学检查，肝炎病毒和其他非嗜肝病毒的血清和病毒检测等，儿童还要注意遗传代谢性疾病的相关检查。影像学包括B超、CT或MRI检查，必要时需要做肝脏活检病理检查等。

【诊断思路】

1.判断是否有肝脾大

首先确定有无肝脾大及肿大的程度，以及肝脾大的伴随症状和体征。

2.鉴别肝脾大的病因

根据肝脾大伴随的症状和体征及相关检查，分析导致肝脾大的可能病因。

3.确定肝脾大病因需要做的特殊检查

包括特殊的影像学、病理学及少见疾病的基因检测。

4.影像学检查的诊断价值

影像学检查既能确定肝脾大的程度，也可以帮助判断可能的病因，如肝硬化、门脉血栓、肝细胞癌等。还可以确定是否有腹水和门脉高压。

【处理原则】

1.明确病因的重要意义

首先应该明确导致肝脾大的病因，根据病因采取不同的治疗策略。

2.积极治疗原发病

如慢性乙肝和丙肝及其相关肝硬化的抗病毒治疗、各种感染性疾病的抗感染治疗、血液系统疾病的化疗等。

3.肝功能异常的处理

在积极病因治疗的基础上还应该给予一定的对症治疗，包括抗炎、保肝、降低胆红素等药物治疗，必要时采用血液净化及人工肝治疗。

4.脾功能亢进的处理

如果白细胞和血小板轻度下降，没有临床症状和体征可以不做特殊处理。如果出现明显的脾功能亢进表现，可以做脾脏栓塞或脾脏切除。

肝脾大的诊断流程参见图1-8-1。

（丁　洋　窦晓光）