第四章　咳嗽与咳痰

咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作，是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。剧烈、频繁的咳嗽常对患者的生活、工作造成严重影响。

咳痰是指通过咳嗽动作将气道内的病理性分泌物排出口腔外的过程。正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，使呼吸道黏膜保持湿润。当咽、喉、气管、支气管或肺部因各种原因如微生物、物理性、化学性、过敏性因素使气道黏膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体分泌增多时，渗出物（含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等）与黏液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物一起混合形成痰。

【常见病因】

咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起，由多种机械性因素及化学性因素诱发，刺激可来自呼吸系统以外的器官，但大部分来自呼吸道黏膜，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入。导致咳嗽、咳痰的病因包括呼吸道与胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经系统疾病、消化系统疾病等，因涉及众多系统疾病，容易出现误诊、漏诊及过度治疗，故感染科医师对咳嗽、咳痰必须掌握正确的、清晰的诊断思路。

【病史询问要点】

仔细询问病史能提供病因诊断线索，有助于选择相关检查，明确病因。应询问咳嗽持续时间、时相、性质、音色、诱发或加重因素及伴随症状，还应询问痰量、颜色、气味及性状。

1.咳嗽的性质

干性咳嗽，无痰或痰量甚少；湿性咳嗽，咳嗽伴有痰液。

2.咳嗽的时间

晨起咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张。夜间咳嗽多见于肺结核、心功能不全、支气管哮喘及胃食管反流。运动后咳嗽常见于运动性哮喘。发作性咳嗽见于支气管哮喘。COPD咳嗽多于寒冷季节时加重，气候转暖时减轻或缓解。

3.咳嗽的节律

单声咳嗽、阵发性咳嗽、连续性咳嗽。

4.咳嗽的音色

短促咳嗽、犬样咳嗽、嘶哑性咳嗽。

5.痰的性状和量

黏液泡沫样痰见于COPD；COPD急性加重期痰量增多，常为脓性；支气管扩张症时咳大量脓痰，静置后分层。铁锈色痰提示肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰提示肺炎克雷白杆菌感染，恶臭脓痰提示大肠杆菌感染，果酱样痰提示肺吸虫病，脓痰伴恶臭见于厌氧菌感染，铜绿假单胞菌感染常为黄绿色或翠绿色痰，白色念珠菌感染痰多为白色黏稠、牵拉成丝难以咳出。棘球蚴病时咳大量稀薄浆液性痰，痰中含粉皮样物；肺水肿时咳粉红色泡沫痰。

有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。大量吸烟和职业性接触粉尘也是导致咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食管反流性咳嗽（GERC）。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也会导致咳嗽。

【咳嗽的分类】

咳嗽通常按持续时间分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。

【急性咳嗽诊断思路】

临床上，急性咳嗽的病因诊断最重要的是首先要确定是否由严重的疾病所引起，因为急性咳嗽除了最常见的病因普通感冒与急性支气管炎之外，也可能是某些严重疾病的信号，如肺栓塞、充血性心力衰竭、肺炎、哮喘急性重度发作或COPD急性发作等。特别在老年人中，临床症状可能不典型；通过相关的病史、体格检查及有关的辅助检查，要迅速地将以咳嗽作为临床表现之一的这些疾病做出诊断，而不致延误。急性咳嗽的诊断流程见图1-4-1。

【亚急性咳嗽诊断思路】

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（UACS）、哮喘、GERC、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、慢性支气管炎急性加重等。感染后咳嗽以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常，常为自限性，多能自行缓解。感染后咳嗽也包括感染后导致的新发或原有疾病加重，如UACS。在诊断亚急性咳嗽时，首先要判断咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。亚急性咳嗽的诊断流程见图1-4-2。

【慢性咳嗽诊断思路】

慢性咳嗽的诊断流程参见图1-4-3。

慢性咳嗽的诊断思路如下：

1.询问病史和查体　通过病史询问缩小诊断范围。有时病史可直接提示相应病因，如存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治疗，联合使用第一代抗组胺药和减充血剂，对变应性鼻炎可鼻腔局部使用糖皮质激素，治疗1～2周症状无改善者，可行鼻窦CT或鼻咽喉镜检查。如有吸烟、环境刺激物暴露或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。

2.X线胸片检查或CT检查　X线胸片或CT检查有明显病变者，根据病变的性质选择进一步检查明确是否系支气管扩张症、肺结核、支气管结核、肺间质性疾病、肺癌等。X线胸片或CT检查无明显病变者，进入下一步诊断程序。

3.肺功能及诱导痰检查　首先进行通气功能检查，若存在阻塞性通气功能障碍（FEV1＜70%预测值），则进行支气管舒张试验判断气道阻塞的可逆性；如果FEV1≥70%预测值，则可行支气管激发试验检测是否存在气道高反应性。若通气功能正常、支气管激发试验阴性，则行诱导痰细胞学检查，判断是否存在EB。

4.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可行24小时食管pH值监测。无条件进行此项检查且高度怀疑者可进行经验性治疗。

5.怀疑变应性咳嗽（AC）者，可行变应原皮试（SPT）、血清IgE和咳嗽敏感性检测。

影像学检查无异常的慢性咳嗽常见病因包括UACS、咳嗽变异性哮喘（CVA）、EB和GERC，这四类疾病约占慢性咳嗽病因的90%。

（刘　坤　李为民）