概　要

2016年是不平凡的一年，是世界卫生组织（world health organization，WHO）“全球终止结核病”策略实施的第一年，也是我国“结核病防治十三五规划”实施的开局之年。2016年10月我国召开了“全国卫生与健康大会”，并把人民健康放在优先发展战略地位。我们成功编写了我国首部《中国结核病年鉴（2015）》，受到了国内外读者的一致好评。2016年国内外结核病预防控制、基础和临床方面的研究也取得了一系列的成就和进展。

WHO于2016年发布的结核病全球报告表明，估算2015年全球共有1040万结核病新发病例，平均发病率为142/10万。报告发病数居前三位的国家分别是印度（284万）、印度尼西亚（102万）和中国（91.8万）。2000—2015年，全球结核病的发病呈缓慢下降的趋势，发病率的年递降率为1.4%。估计2015年全球新发患者中，结核杆菌（TB）/（人类免疫缺陷病毒）HIV双重感染患者和多药耐药（MDR）患者分别为120万和48万例。全年共有140万人因结核病死亡，全球结核病死亡率为19/10万，此外还有39万HIV阳性患者因结核病死亡。尽管2000—2015年，全球因结核病死亡数下降了22%，但结核病仍是全球十大死因之一。2015年，据估计耐多药结核病新发病例为48万，此外还有10万是利福平耐药（RR）结核病，这部分人群也纳入耐多药结核病的治疗。其中，印度、中国和俄罗斯联邦政府占总耐多药人数（58万）的45%。在耐多药结核病病例中仅有12.5万（20%）登记得到了治疗。全球耐多药结核病的治疗成功率是52%。

WHO 2016年发布的结核病全球报告显示，中国2015年估算的发病数为91.8万，占全球的8.8%，占30个高负担国家的10%，目前居全球第3位。估算的发病率为67/10万，居高负担国家的第29位，低于全球平均水平（142/10万）。与2000年相比，估算发病率年递降率为3.2%，远超过全球年递降率（1.4%）。估计2015年TB/HIV双重感染患者和MDR/RR患者分别为1.5万和7万例。估算中国结核病死亡率为2.6/10万，死亡数为3.5万。国家卫生计生委公布的全国法定传染病疫情情况表明，2015年度全国共报告864 015例肺结核发病病例，较2014年报告发病数（889 381例）下降3.37%，肺结核病报告发病数居全国甲乙类传染病第二位，约占甲乙类传染病报告发病总数的28.4%。

2016年，全球迈入2030年可持续发展目标时代，全球终止结核病策略新纪元开始。为了实现终止结核病策略的愿景和目标，WHO在《全球结核病2016年度报告》中明确提出监测全球和各国终止结核病策略执行情况的10大指标要求，同时作为全球终止结核病策略的重要支柱之一，2016年WHO着力在创新研究和验证推广结核病预防、诊断、治疗和控制新手段方面发布并更新了系列指南，包括《分子线性探针技术诊断二线抗结核药物耐药政策指南》、《分子线性探针技术诊断利福平和异烟肼耐药政策指南更新》《耐药结核病治疗指南（2016更新版）》《德拉马尼在儿童和青少年耐多药结核病患者应用临时政策指南》《肺结核针对性治疗方案》等，为全球结核病的控制工作提供了全面的指导。

2016年WHO在最新版《耐药结核病治疗指南》中推荐对于未对氟喹诺酮类药物和二线注射剂产生耐药者使用9～12个月标准短化MDR-TB治疗方案，这无疑要求可靠的、快速的药敏检测方法的问世用以判断适合使用短化方案的耐药患者。同时，对于采用传统MDRTB治疗方案的患者，SL-LPA检测有助于判断是否可以在方案中增加新药的使用以改善其治疗转归。基于上述应用需求，WHO在2016年进一步推出《分子线性探针技术诊断二线抗结核药物耐药政策指南》，旨在，①评估和比较SL-LPA对于痰标本和结核分枝杆菌复合群分离菌株对氟喹诺类药物耐药诊断的准确性；②评估和比较MTBDRsl对于痰标本和结核分枝杆菌复合群分离菌株对二线注射剂耐药诊断的准确性；③指导临床运用该检测技术制定MDR-TB治疗方案。2016年，WHO发布了《德拉马尼在儿童和青少年耐多药结核病患者应用临时政策指南》。对于RR或MDR-TB的儿童或青少年患者，WHO推荐的长疗程方案中可以使用德拉马尼，儿童（6～11岁）推荐剂量是50mg，每天2次，共6个月；青少年（12～17岁）推荐剂量是100mg，每天2次，共6个月。而对于短程（9～12个月）的MDR-TB治疗方案，不建议使用德拉马尼。2016年WHO制定了《肺结核针对性治疗方案（target regimen profiles，TRP）》，目的是协助方案制定者掌握不同患者群的重要特征并将这些特征同患者所需及规划所需联系起来。WHO所推荐的TRP基于一系列优化特征包含了患者、服务提供者及政策制定者的需求，制定出疗程短、毒性小、可及性强和价格适宜的治疗方案。

WHO目前预防结核病的主要策略包括：①治疗潜伏性结核感染者（LTBI），尤其是菌阳肺结核患者家庭密切接触的5岁以下儿童以及HIV感染者；②通过感染控制预防结核分枝杆菌传播；③对儿童接种卡介苗。对潜伏感染者尤其是菌阳肺结核密切接触的儿童进行预防性治疗是预防结核病的重要手段。在新疫苗研发方面，2016年仍没有令人鼓舞的消息，目前仅有12个结核病疫苗进入临床期研究，其中唯一进入Ⅲ期的是我国的一个疫苗。

在患者发现和管理方面，其他国家报告了他们成功的经验和做法，值得我们借鉴。我国在改善肺结核患者的发现方面，积极探索患者发现环节中各机构间协调和配合机制，探索在目前已被动发现的基础上，加强对高风险重点人群开展主动发现研究和试点，以提高患者发现率的做法。此外，对于发现的活动性结核病患者及时进行合理治疗，提高患者依从性，提高治愈率，仍是目前减少结核病传播、控制结核病流行最有效的公共卫生措施。传染源的控制，阻断耐药结核病的传播，控制学校结核病疫情的暴发都是目前结核病管理的重中之重。近年来，移动医疗的迅猛发展，为结核病的控制和管理提供了新的思路和方法。

2016年，我国结核病研究人员在耐药结核分枝杆菌基因型分布、耐药突变类型和耐药突变与耐药水平的关系和宿主基因多态性与结核病易感性方面进行了一些研究。初步探讨了耐多药结核分枝杆菌菌株基因型及耐药突变的特征，基本了解了人群基因多态性与结核易感性之间的某些相关性，为进一步深入研究奠定了基础。不少结核病高负担国家都利用自身的菌株资源，结合新的分子生物学技术，在耐药结核病快速检测、结核分枝杆菌优势亚型遗传背景及蛋白质组的研究、新现结核分枝杆菌复合病原体传播途径的研究上均取得了一定的进展。同时，对全基因组测序在结核病快速诊断中的应用，与其他分子生物学诊断方法比较以及该技术在参比实验室的可行性等都进行了探索。

我国学者研究表明，苦参提取物具有重要的免疫功能调节作用，其可以同时提升MDRTB感染小鼠的细胞免疫及体液免疫水平，具有明显的抗MDR-TB作用。百令胶囊联合抗结核药物治疗肺结核具有一定的效果。此外，对吲哚-3-甘油磷酸合成酶结构类似物、结核分枝杆菌Rv3194c蛋白和生物素的抗结核作用也进行了探讨。研究发现， 唑烷酮类药物与贝达喹啉和PA824联合应用可以缩短基本的疗程。DNA解旋酶的突变和氟喹诺酮类药物对结核分枝杆菌的抗性水平相关。对结核分枝杆菌内酰胺酶和转肽酶的失活的碳青霉烯类药物合成进行优化将明显提高抗菌活性。研究也发现，结核分枝杆菌通过甲基化抗结核药物的N端产生耐药，结核分枝杆菌ESX-5系统的eccC5突变会导致呈现对氧氟沙星等氟喹诺酮类药物的耐药性。纳米金颗粒很好的生物兼容性可以作为利福平很好的载体提升药物在宿主细胞中的抗结核作用。结核分枝杆菌CdnP酶可以作为新的药物靶点。

目前有13个结核病疫苗正在进行临床试验，其中有4个病毒载体疫苗（Ad5Ag85A、ChAdOx1.85、MVA85A、TB/TLU-04L），4个重组亚单位疫苗（H1/H56、H4、ID93、M72），2个非结核分枝杆菌疫苗（DAR-901、Vaccae），1个重组结核分枝杆菌疫苗（MTBVAC），1个重组BCG疫苗（VPM1002），1个结核分枝杆菌提取物疫苗（RUTI）。然而临床期的疫苗能否达到预期的保护效力仍有很大的不确定性。随着新的生物学技术的出现，会有越来越多的新免疫原被发现，从中选择最优的免疫原或免疫原组合，并基于这些免疫原开发新的结核病疫苗，使其尽快完成临床前研究进入临床试验评估阶段。这样通过不断推出新的候选结核病疫苗，加快结核病疫苗的开发进程，早日实现通过疫苗控制结核病的目标。

结核分枝杆菌为结核病的病原菌，深入了解结核分枝杆菌的生理生化特性，是预防控制结核病的基础。2016年，在结核分枝杆菌抗原的免疫原性及抗原表位、细胞壁组分、结核分枝杆菌的毒力因子、结核分枝杆菌的持留以及结核分枝杆菌的耐药等方面均进行了深入的研究。在结核分枝杆菌的生长代谢方面的研究包括，维生素K ₂的生物合成、poly（P）的代谢、脂代谢方面。一些基因或酶类如PhoPR双组分信号转导系统、异柠檬酸裂合酶、毒素-抗毒素系统等参与了结核分枝杆菌持留及耐药性的产生。

结核病是典型的胞内寄生菌诱导的感染性疾病，其感染、发病及预后判断等都与机体免疫功能息息相关。深入理解结核杆菌诱导结核病发生的免疫学机制、免疫病理改变等对于结核病的预防、诊断、预后及新型结核疫苗的研发都具有十分重要的理论和实践意义。结核分枝杆菌诱导的免疫应答机制及参与因素十分复杂，主要涉及固有免疫及适应性免疫，其中又包括免疫器官、免疫组织、免疫细胞、免疫分子及免疫相关基因共同参与、相互调节，共同决定免疫应答的性质、过程及结局。

结核分枝杆菌的细菌学检查在结核病诊断中一直发挥着重要作用。国内学者研究发现，改良抗酸染色法具有敏感度和特异度较高的优点，可为痰涂片阴性和无痰患者以及肺外结核患者提供良好的诊断依据。纳米硅膜夹层杯系统和荧光光度计检测法均可提高抗酸杆菌的检出率。BACTEC Myco/F-Lytic技术和固液双相培养基操作简便、阳性率高、用时短。荧光噬菌体法和直接硝酸盐还原酶试验可快速获得药敏结果。这些方法为结核病和耐药结核病的快速诊断提供了重要途径。

国外学者将一些新开发的培养系统及药敏试验方法应用到临床，明显缩短检测时间、提高了阳性率。小膜过滤方法是指将抗酸菌富集在一个非常小的区域，便于显微镜检测。含氯六亚甲基双胍-MOD9固体培养基提高了结核分枝杆菌的培养阳性率。自动液体培养技术可用于涂阴肺结核的诊断。显微镜观察下药敏试验方法得到了进一步的临床验证。

影像学检查始终为基本诊断的一种必不可少的方法，深入研究至关重要。2016年国内学者研究包括：①CT在结核病诊断及治疗应用研究中，有学者从病理学角度剖析肺结核的常见征象，如反晕征的病理学基础等，同时提出少见征象如磨玻璃影，对诊断及鉴别诊断具有很大帮助。通过对常见的肺结核空洞研究指出，多发空洞与单发空洞同样具有肺结核的生物学特征，引流支气管管壁增厚、洞壁强化方式等有助于诊断和鉴别。包括结核瘤在内的孤立性肺结节始终是鉴别诊断的难点，有学者采用多技术平台联合诊断肺结节并提高良恶性鉴别的成功率，可避免良性结节患者接受过度治疗，能谱CT的多参数定量指标为小病灶的鉴别诊断提供了新的思路及方法。随着HRCT的应用，以间质改变为主的肺结核亦不断被学者们关注和研究，另发现并总结以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核影像特征，对诊断及后续治疗具有很大价值。不同年龄段人群肺结核具有不同特征，应具体分析，先天性肺结核影像复杂，表现为弥漫大小不等的粟粒结节、广泛分布结节-斑片影、伴纵隔和肺门淋巴结肿大、CT增强扫描可见病灶呈不均匀强化，还可以出现新生儿干酪性肺炎。老年患者，并发症多，新、老病灶并存，因此影像学表现复杂，与青年患者形成鲜明对比。地域环境不同，也可能存在肺结核类型及表现的差别，例如拉萨地区肺结核主要以浸润性肺结核为主。结核病的耐药问题始终是结核病防治工作的难点，细菌耐药的原因之一为长期低浓度的接触抗生素，因此，在关注有效血药浓度的同时观察病灶局部的微循环对病灶局部药物浓度的影响十分重要，研究发现复治涂阳肺结核患者病灶的肺动脉血供明显低于初治治愈病灶，推测局部血液循环差是结核病患者复治的原因之一。肺外结核中，腮腺结核少见，CT诊断主要通过增强扫描提供依据，强化特点为均匀、环形及弥漫性强化三种类型，常伴同侧颈部淋巴结肿大，薄壁均匀环形强化、花环状强化及弥漫性强化者常有病变区周围皮下脂肪模糊；单发并均匀强化病灶单从影像学上难以与肿瘤鉴别。肝结核与女性盆腔结核CT检查中，具有一定特征性，还需结合临床及实验室检查。耻骨及坐骨结核是少见的骨结核，CT扫描中骨质破坏与软组织肿胀同时出现时有助于诊断。介入治疗肺结核研究显示，CT引导下经中心静脉导管药物介入治疗结核空洞的方法能够取得较好的临床效果，而且患者痛苦较小，值得临床推广。②MRI在结核病的应用研究中，国内学者通过文献分析总结了颅内结核的分类，认为按部位分类（脑膜结核、脑实质结核和混合型结核）更具优势，把复杂的病理改变趋于简单化，临床容易掌握。脑室系统结核病较少见，诊断有一定难度，但其发病部位、MRI信号特点、强化方式及伴发症等表现有一定的特异性，可为脑室系统结核病的诊断提供参考。脊柱结核在临床中常见，有时需与其他原因引起的脊柱炎进行鉴别，如布氏杆菌性脊柱炎以及儿童的椎间盘炎等，应仔细分析MR信号特点及密切结合临床。③随着PET/CT的不断发展和研究，其在结核病诊断中的应用亦越来越广泛。对于孤立性肺癌和肺结核瘤检查时，能够同时获得病灶代谢血供图像和CT扫描图像，因此，即使SUV最大值无显著性差异时，CT征象也能有助于诊断及鉴别。恶性胸腔积液和结核性胸腔积液 ¹⁸F-FDG摄取均高于正常组织；PET/CT显像有助于恶性胸腔积液原发灶的寻找； ¹⁸F-FDG PET/CT显像定性方法对恶性胸腔积液和结核性胸腔积液具有较好的鉴别诊断价值。临床怀疑脊柱结核时通常应用MR检查，近期PET/CT在其诊断中亦在不断研究， ¹⁸F-FDG PET/CT诊断脊柱结核有统计学意义的征象为：椎旁“冷脓肿”、存在放射性“冷区”、椎间盘病变、连续椎体受累，多数征象及其组合对诊断脊柱结核有较高的灵敏度及特异性。腹膜结核和腹膜转移的鉴别诊断中，结核组受累腹膜SUVmax、腹腔积液SUVmax以及腹腔积液T/N水平低于恶性组，而腹腔积液CT值高于恶性组。研究发现PET/CT对肾上腺结核亦具有一定诊断价值。④艾滋病患者免疫力低下，容易并发机会性感染，其中包括肺结核，研究其影像特征具有很大价值。在艾滋病病毒阳性患者中，骨结核的发病率增加到60%，脊柱结核是骨结核常见的形式。艾滋病患者椎旁脓肿以结核分枝杆菌感染多见，影像表现上结核分枝杆菌骨质破坏分布范围更广泛，常见硬膜外脓肿，MRI及CT检查为首选影像检查方法。另有研究发现，艾滋病结核易累及多脏器，肺结核患者最多，其后依次为淋巴结结核、中枢神经系统结核、多浆膜腔积液、肝脾结核、肾上腺结核、肠结核、生殖系统结核、骨关节结核、软组织结核，免疫力不同，影像表现多样。诊断中，应结合临床病史及影像特征，尽早进行诊断治疗，以改善患者预后。糖尿病合并肺结核CT影像表现，仍然以多叶、多段、多种性状病灶共存为主，较高的实变发生率及实变区内多发小空洞是其较为特征性表现。

国外研究方面，首先CT在结核病诊断和介入治疗中的作用不断被肯定并被深入研究。CT扫描用于胸片无异常但临床可疑的活动性结核患者，并将结核病与其他疾病区分开来，影像学表现主要由患者的免疫状态决定，并能清晰地观察到空洞和播散性病灶。原发性耐多药结核病治疗前和随访中的CT特征正逐渐被关注，研究发现原发性耐多药结核病最常见的异常CT表现是树芽征和腺泡结节，而糖尿病患者肺结核CT扫描出现一个或多个肺段实变合并多发空洞及支气管损伤时提示多重耐药的可能性。一些特殊人群的肺结核表现常常与免疫力正常成人有所差别，大多数儿童结核病病例是原发性感染，诊断困难和不准确主要是由于存在纵隔淋巴结肿大，通过研究发现，儿童患者中，CT扫描中如发现淋巴结和肺内实质同时受累，有助于肺结核的诊断及鉴别；肾移植术后免疫力下降，HRCT表现依次为粟粒结节、空洞及树芽征。在肺外结核中，淋巴结结核和腹部结核影像检查通常选择CT，中枢神经系统、肌肉骨骼结核选择MRI成像。在较少见的腮腺结核CT扫描中，显示其非特异性CT特征与病理改变密切相关。CT在腹膜结核和恶性腹膜病变中也发挥了作用，通过观察脏壁层腹膜、网膜、肠系膜等几种CT征象的组合分析，能够提高结核性腹膜炎诊断，及其与恶性腹膜病变的鉴别。另有研究，在女性卵巢癌腹膜转移和腹膜结核鉴别诊断中，当两者腹膜病变相似，而卵巢大小无异常改变时，观察到卵巢CT密度改变，对鉴别腹膜性质具有明显佐证价值。CT引导下经皮肺穿刺活检诊断及介入治疗结核病研究显示，胸腔积液及胸膜增厚并存的患者应首选CT引导下介入诊断，超声引导下介入诊断应用于仅有胸膜增厚而无胸腔积液的患者。CT引导的经皮肺穿刺术及其用于胸膜结核的灌注化疗方法是安全和有效的，具有更大的价值，并可推广用于临床。其次，PET/CT在结核病中亦有一些应用研究。脱氧［ ¹⁸F］（ ¹⁸F fdtre）类似物，已被建议作为结核分枝杆菌感染的正电子发射断层扫描（PET）探针，并做研究和报道。 ¹⁸F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描，在恶性肿瘤的评估中广泛应用，近年来，也逐渐应用于一些炎症性疾病中，例如，颈部病变、胸壁结核、脑膜结核等诊断及鉴别。MRI在常见结核病中成熟应用并进一步深入研究，同时发现、分析及总结少见结核病影像征象，单独出现结核性脊髓硬膜外脓肿（SEA）非常少见，通常被延迟诊断，研究发现病变区T2WI和（或）STIR序列上呈不均匀等信号有助于结核性脊髓硬膜外脓肿的诊断，确诊仍需结合临床及病理。扩散加权成像（DWI）和表观弥散系数（ADC）对脊柱病变诊断具有一定价值，脊柱结核和椎旁软组织的正常ADC值范围有助于脊柱结核与其他疾病鉴别，但转移性和结核性脊柱ADC值存在重叠区，这可能会导致假阴性结果，这时应结合临床病史、其他相关检查或活检。局灶肝结核（LHTB）在术前难以诊断，大多数LHTB病例根据病理结果诊断，研究显示LHTB影像特征与病理分期之间存在一定关系，有助于诊断。一直以来，MRI被认为不适用于腹部空腔脏器的检查，但近来研究发现，MR肠镜检查和肠道钡剂造影在描述回盲部和肠壁增厚方面有很好的相关性，并且能够观察到肠管外其他组织结构，是肠道钡剂造影所达不到的。因此，MR肠造影方法被认为在肠结核的评估中具有成为一站式无辐射工具的潜力。

国内学者研究显示，γ-干扰素释放试验对老年结核病、儿童结核病、免疫低下人群合并结核病、不典型肺结核及肺外结核病的诊断价值逐步显现。一些新型生物标记物如IP-10和IL-10等细胞因子、CA125、CA19-9等抗原检测及蛋白质组学的快速发展对结核病的诊断及鉴别诊断也有不少的研究和探讨，为研究更快速、准确、简单的诊断结核病的方法提供了技术及理论基础。

欧美20多个国家已将γ-干扰素释放试验写入结核病诊疗指南中，推荐替代结核菌素试验作为潜伏结核感染检测的实验室检测方法。对γ-干扰素释放试验在特殊人群的结核病筛查作用及对肺外结核的辅助诊断价值均有了进一步的评价。白细胞介素-1β、IL-6、IP-10、TNF-α、sCD163、sCD14、转甲状腺素蛋白、补体因子H、载脂蛋白A1、热休克蛋白、诱导蛋白10、血清淀粉样蛋白、尿脂阿拉伯甘露聚糖及颗粒酶B等新型生物标志物在结核病免疫学诊断的研究也取得不少的进展。

2016年在结核病分子生物学诊断方面，我国大多数研究以应用性基础研究为主，主要集中在诊断技术的临床应用评价。目前病原菌的分子生物学诊断技术仍以DNA检测技术为主，包括Xpert MTB/RIF技术、线性探针技术（line probe assay，LPA）、环介导恒温扩增技术（loop-mediated isothermal amplification，LAMP）、荧光实时定量PCR技术、基因芯片技术、全基因组测序、高分辨熔解曲线等项目均获得了推广与应用。国内宿主水平的分子生物学诊断研究以microRNA最受关注，多项研究发现了很多miRNA在结核杆菌与宿主相互作用中特异表达并且发挥相关调节作用，可能成为结核病的诊断依据。

2016年度国际上有关结核病分子生物学诊断方面的报道仍然以病原菌诊断为主，Xpert MTB/RIF技术、LPA和LAMP等分子生物学技术在结核病诊断中的应用越来越广，其他分子生物学技术如基因芯片、PCR反点杂交技术等也得到了较大发展。而宿主某些生物标志物有可能成为结核病诊断尤其是预测活动性肺结核的新方法。

国内学者研究发现，支气管镜BALF行Xpert MTB/RIF检测在涂阴肺结核中的敏感度、特异度均较高，且检测快速并能判断是否利福平耐药，对涂阴肺结核的快速诊断及治疗具有较大的应用价值。电磁导航支气管镜（ENB）的临床应用对肺外周小结节的定位诊断出现了新的突破，解决了外侧1/3肺野且小于2cm的病灶定位的问题，提供了肺外周小结节诊断阳性率，值得进行临床推广。支气管针吸活检术（TBNA）用于诊断结核性肺门纵隔淋巴结炎（TBLA）具有重要价值。虚拟导航联合支气管超声、支气管超声下经引导鞘管肺活检术联合虚拟导航支气管镜、C型臂引导下气管镜检查、经皮肺穿刺活检术以及胸（腹）腔镜技术等在结核病诊断中的作用都进行了研究，并获得了较好的诊断效果。

国外学者对超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）及内镜超声支气管镜引导细针抽吸活检（EUS-B-FNA）在儿童纵隔淋巴结肿大的应用也进行了研究，该方法明显提高了阳性诊断率。径向支气管超声导向鞘（EBUS-GS）可提高肺外周病变的诊断结果。TBNA-TBNA结合Xpert MTB/RIF检测在肺结核与结节病的鉴别诊断中具有良好的作用。对于未明确的胸腔积液，内科胸腔镜是有价值的简单安全的诊断工具，诊断率高，并发症率低。内科胸腔镜或胸腔镜也是恶性或良性胸膜疾病进行鉴别的重要方法。

病理学诊断是确诊结核病的重要途径，可以有效避免结核病与其他疾病的误诊。目前在国内结核病的病理学诊断主要依靠传统病理学，但在诊断结核病中并非“金标准”，还需要依靠分子病理等新技术手段才能做明确诊断。分子病理检测技术，如Abbott RealTime MTB assay、荧光定量PCR技术等用于病理样本诊断，不仅可以显著提高检测阳性率，还可以帮助确诊结核病。同时，一些新分子标志物的研究为结核病病理学诊断提供了新的思路。

2016年在国际上，结核病病理学主要进展在疑难性结核病的诊断与鉴别诊断、分子病理诊断以及结核病病因探索等方面。采用Xpert MTB/RIF技术和环介导等温扩增方法与病理学技术相结合，大大提高了结核病的病理学诊断阳性率。通过病理技术对肉芽肿进行深入的研究，揭示了结核病发病、免疫及治疗相关机制。

2016年12月我国FDA批准了抗结核新药贝达喹啉有条件地在国内上市，为耐药结核病的治疗增添了活力。以环丝氨酸、利奈唑胺、氯法齐明、复方磺胺甲 唑等药物的临床疗效进行了研究。同时，国内专家在初、复治及耐药结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎等治疗方面，都对不少新方案进行了探索，主要是药物的替换和重新组合，目的在于希望获得更好的疗效、更短的疗程及更小的副作用。中医药方面，如百令胶囊、结核丸、芪甲利肺胶囊、茜草素、复方芩部丹方、逐饮活血方剂等对结核病有一定的辅助治疗作用。

2016年，国际上抗结核新药的研发仍然在如火如荼地进行中，已上市的新药贝达喹啉和德拉马尼在多个国家展开了Ⅲ期临床试验，进一步探索其安全性及疗效等临床亟需解决的问题。同时对于在结核界重新及即将获得新生的“老药”利奈唑胺、氯法齐明、β内酰胺类、大环内酯类、磺胺类、他汀类等的研究，关于药物的替换和重新组合，缩短疗程方面的探索也取得了不少进展。

国内在治疗性疫苗方面具有一定的进步，国内学者成功构建了质粒载体表达结核分枝杆菌抗原的新型DNA疫苗、BCG加强疫苗、过表达Ag85A抗原的重组BCG疫苗，并行动物实验证实其可诱导特异性免疫反应。

在结核病的免疫治疗方面国际上已经进行了宿主导向治疗（host directed therapy，HDT）的尝试，并将纳米技术应用到免疫制剂的研发中，提出了药用植物、新型的非结核分枝杆菌菌苗等新颖的免疫治疗方法。在治疗性疫苗的研究方面，进行了活的分枝杆菌菌株疫苗以及M72/AS01及M72/ASO1E、BCG疫苗改良及疫苗效率差异性等相关研究，为今后结核病疫苗的研制提供了许多重要的实验依据。

2016年度，国内介入治疗取得了不少的进展，包括气管支气管结核、肺结核及胸膜结核的介入治疗。气管支气管结核介入治疗仍是介入治疗重点，气道反复回缩型再狭窄即气道结核反复回缩型的治疗仍是众多学者努力研究的方向，硅酮支架在国内使用的经验及相关报道逐渐增多。支气管镜注入抗结核药物治疗支气管结核，可明显提高痰菌阴转率，病灶吸收率及临床疗效。初治肺结核合并支气管结核使用“布地奈德+异烟肼”局部雾化吸入治疗疗效好，使用方便，安全性好，患者易接受。支气管镜氩等离子体凝切术联合CO ₂冷冻术治疗结核性大气道狭窄效果明显，安全性好，有利于改善患者肺功能水平，提高患者生存质量。

国外介入治疗也取得了不少的进展，包括气管支气管结核、肺结核及胸膜结核的介入治疗。新型吸入抗结核药物剂型——脂质体抗肺结核药物吸入疗法为结核病尤其是气道结核病的治疗提供了帮助。气管支气管结核介入治疗仍是介入治疗重点，其中冷冻术是报道较多技术之一，一方面由于冷冻治疗并发症较少见，尤其是相比较于热消融疗法治疗后不留瘢痕，另一方面由于冷冻技术不断更新，应用范围不断扩大。球囊扩张术、气道支架置入术是良性气道狭窄的首选介入治疗手段。多种手段综合介入治疗术发挥着越来愈大的作用。

由于诊断延迟、药物短缺、管理不足等原因，我国重症结核患者比例较高，其中有外科干预适应证的患者数量也很多，根据国内文献报道，约2%～5%患者需要接受外科治疗。外科治疗不是结核病的常规治疗手段，手术目的是使痰菌转阴，症状减轻或消除，改善患者术后生活质量，及有效预防并发症。一般需要病变相对稳定局限后才实施手术干预。常见的适用于外科处理的情况包括：局限性耐多药结核、大咯血、结核瘤、结核性空洞、结核性脓胸及支气管胸膜瘘等。在适宜手术的人群中，结核外科治疗的安全性已经初步得到证实。对于外科干预的效果报道差异较大，全球范围内缺少高质量临床证据。

国外的主要关注点则是耐多药结核病的外科干预。目前还是没有高质量临床研究证据来证实外科干预对于结核病预后的意义，在部分领域，外科干预显示了其必要性。外科干预的领域主要包括：耐多药肺结核、大咯血、结核瘤、结核性空洞、结核性脓胸及支气管胸膜瘘、肺外结核病等。在适宜手术的人群中，结核外科治疗的安全性已经初步得到证实。

2016年，国内耐药结核病治疗方面取得了较大的进展。有作者比较了含左氧氟沙星与含莫西沙星方案治疗耐多药肺结核，二者疗效接近。在标准化治疗方案基础上加用利奈唑胺，可使病灶吸收、空洞闭合及痰菌阴转率显著提高。对于单耐异烟肼或利福平患者选择含异烟肼与利福平的治疗方案容易转变为耐多药肺结核。外科手术是耐药肺结核患者综合治疗可以选择的重要辅助手段之一。通过棋盘法检测抗结核化学治疗方案体外联合作用效果，可指导临床用药剂量，并能为选择合适的抗结核药物组成有效抗结核化学治疗方案提供依据。有研究结果显示复方磺胺甲 唑与一线抗结核药物INH或RFP联用对耐多药和广泛耐药结核分枝杆菌有效，并且在体外研究显示可以阻止结核分枝杆菌产生耐药性。中药及免疫调节治疗有助于耐多药肺结核患者的临床症状的改善、痰菌转阴、病灶和空洞吸收，有利于提高患者自身免疫力以及缓解耐多药结核病的病情。

国际学者对耐药结核病的治疗方面也做了大量的研究。治疗耐多药结核病新方案的研究主要包含贝达喹啉、氟喹诺酮类药物、利奈唑胺等药物；儿童耐多药结核病患者也推荐使用上述药物，剂量按照成人剂量推算，严密监测不良反应。一项新的系统性回顾和meta分析显示，与对异烟肼敏感的结核病患者相比，采用一线标准疗法治疗对异烟肼耐药（而非利福平）结核病，其疗效显著降低；氟喹诺酮类药物可以提高异烟肼耐药肺结核患者治疗效果。国外学者对耐多药基本的短程化疗进行了广泛的研究。糖尿病可以增加原发耐多药的发病风险，糖尿病与吸烟都会导致痰培养转阴时间延长。碳青霉烯类抗生素对广泛耐药结核患者具有很好的安全性和耐受性。一种新的化合物1，8-二基取代的环拉胺衍生物可抑制结核分枝杆菌在胞内的生长，对人体细胞系无毒性作用，作用机制独特，安全性、可溶性好，代谢稳定。在肺结核动物模型中，气管内给予重组腺病毒编码粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子，能达到良好的治疗效果。

HIV感染是结核分枝杆菌感染并最终导致结核病最重要的危险因素之一，而结核病是HIV感染者常见的机会性感染之一。研究发现，异烟肼预防性治疗（isoniazid preventive therapy，IPT）能有效降低HIV感染者LTBI的结核发病率，抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）联合IPT的效果更显著。对于HIV/TB患者应当首先进行抗结核治疗，随后尽早地启动抗逆转录病毒治疗，在治疗过程中应注意药物之间相互作用、叠加药物的不良反应以及出现的结核病相关性免疫重建炎症综合征。

国内学者研究发现，含吡嗪酰胺组较不含吡嗪酰胺组不良反应发生率高，利福喷丁与左氧氟沙星联合治疗老年初治涂阳肺结核患者疗效较好，安全性较高。强调了营养支持及免疫治疗在老年结核病治疗中的重要意义。老年初治敏感肺结核的治疗方案应包含异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据痰菌及影像有无空洞表现疗程6～9个月。吡嗪酰胺及利福平的使用是治疗成功的保障。老年耐药结核病根据病情给予个体化治疗方案，关于新药应用不是禁忌但尚缺乏大样本多中心临床研究依据。

国内学者研究认为，儿童结核病多为初治病例，推荐每日用药，根据体质量给药，应用WHO短程化疗方案，治疗过程中注意不良反应。慢性或耐多药结核病推荐专家指导下的标准化和个体化治疗。化学性预防治疗应优先考虑在聚集性疫情中筛查发现的潜伏感染者、密切接触者筛查中发现的潜伏感染者或新生入学体检筛查发现具有高发病风险的潜伏感染者中使用，建议优先考虑采用6个月的单异烟肼方案，或者3个月每周2次的利福喷丁和异烟肼联用的方案。儿童耐药结核病的治疗原则上不应给一个治疗失败的方案加单一抗结核药物。卡介苗的接种仍是预防结核性脑膜炎、血行播散性肺结核等重症结核病的有力措施。毒力越强的BCG免疫组，能表现出越好的保护效果。国外学者的研究发现，在HIV感染的儿童中，复方新诺明对预防结核病具有潜在的重要作用。便捷、儿童友好型固定剂量复合剂符合儿童口味。药物浓度阈值可以预测儿童肺结核治疗的失败和死亡。利奈唑胺、莫西沙星、法罗培南可用于婴幼儿敏感及耐药结核病的治疗，根据体重及年龄的不同，推荐不同的用药剂量。2016年，WHO发布了《德拉马尼在儿童和青少年耐多药结核病患者应用临时政策指南》。对于RR或MDR-TB的儿童或青少年患者，WHO推荐的长疗程方案中可以使用德拉马尼，儿童（6～11岁）推荐剂量是50mg，每天两次，共6个月；青少年（12～17岁）推荐剂量是100mg，每天两次，共6个月。而对于短程（9～12个月）的MDR-TB治疗方案，不建议使用德拉马尼。

抗结核药物引起的肝功能损伤是我国药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）的最常见原因之一，一旦出现重度肝损伤，死亡率极高。抗结核药物引起药物性肝损伤的高危因素为：高龄、女性、酗酒、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、营养不良，其中慢性肝炎病毒感染在我国尤为突出，对合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的结核病患者，积极抗病毒治疗能有效降低药物性肝损伤的发病率，改善患者细胞免疫功能，并有利于患者的临床预后。近期的研究表明，对于不存在高危因素的患者，预防性保肝治疗可能是不必要的。遗传因素与抗结核药物所致DILI的关联是近年来研究的热点，期望在未来能对肝损伤易感人群进行预判。国外学者研究发现，慢性病毒性肝炎、HIV感染患者易患活动性结核，合并感染者在治疗过程中发生DILI的几率亦明显增高。对抗结核药物所致DILI的分子机制的研究进一步验证了NAT2慢乙酰化基因型与之相关，全基因组关联研究亦有重要的发现。

国内学者认为，肺结核合并糖尿病患者比单纯肺结核患者临床表现更重，治疗效果更差。特别对于复治肺结核合并糖尿病患者选择合理的化疗方案尤其重要。良好的血糖管理及两种疾病早期双向筛查可以提高两病并存的治愈率。国际学者提出，当两病并存时患者的临床表现更重，治疗复发率、失败率和死亡率更高。因此必须加强两病筛查提高早期诊断，治疗中需重视糖尿病对抗结核药药代动力学的影响。积极控制好血糖，能够改善结核病的预后，降低死亡率。

纵观2016年度国内外结核病控制、基础和临床诊治方面取得了较多突破性进展。世界卫生组织出版并更新了一系列相关指南，为全球结核病的控制工作提供了全面的指导和帮助。在分子流行病学、抗结核新药及药物靶点、结核病疫苗、结核分枝杆菌生理生化、结核病免疫学等基础研究方面也取得了不少的进展。无论在结核病的细菌学诊断、影像学诊断、免疫学诊断、分子生物学诊断，还是在介入学诊断、病理学诊断等方面，不少新技术和新方法得到了推广与应用。在结核病临床治疗方面，抗结核新药新方案、免疫治疗及治疗性疫苗、介入治疗、外科治疗、耐药结核病治疗、特殊人群结核病的治疗等方面的研究硕果累累，成绩喜人。展望2017年，我们有信心期待着在结核病预防控制、基础研究、临床诊治等方面取得更多的成果、更大的进步。