第一篇　脊柱外科总论

整个脊柱由26个椎骨联结而成，包括7个颈椎（C，cervical vertebrae）、12个胸椎（T，thoracic vertebrae）、5个腰椎（L，lumbar vertebrae）和骶（S，sacral bone）、尾椎（C，coccyx）组成。从侧面看颈椎前凸、胸椎后凸和腰椎前凸。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带，棘突尖端有棘上韧带，横突间有黄韧带。这些韧带自颅骨底部至骶尾部将各椎骨连接成脊柱。脊柱中颈椎和腰椎部分的活动范围较大，胸椎的上10节活动度小，较为稳定。各个椎骨的椎孔相连成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎（图1-1-1）。脊柱的主要功能是保护脊髓、承重和支持躯干运动。运动节段是脊柱的基本功能单位，它是由相邻的两节脊椎及其之间的椎间盘、关节突和韧带等构成。

椎间盘是椎体间的主要连接结构，由软骨板、纤维环及髓核组成。软骨板作为髓核的上、下界，将相邻椎体分开，软骨板破坏即可使髓核突出进入椎体。纤维环为髓核周边的纤维软骨组织，质地坚韧，富有弹性，是椎间盘最重要的维持负重的结构。髓核是含水量较多的弹性胶冻样物质，由软骨细胞和蛋白多糖黏液样基质构成。

脊髓位于椎管的中央，呈扁圆柱状，长40～45cm，它与脊柱的弯曲一致，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。脊髓共分为31个节段，根据部位可分为颈髓8节、胸髓12节、腰髓5节、骶髓5节和尾髓1节，上端在平齐枕骨大孔处与延髓相连，下端在平齐第2腰椎下缘处变尖形成脊髓圆锥，之后自脊髓圆锥向下延为细长的终丝。终丝是无神经组织的细丛，在第2骶椎水平被硬脊膜包裹，向下止于尾骨的背面。

脊髓节段与椎骨平面不相符，成人的脊髓下端平对第1腰椎下缘，第2腰椎平面以下是马尾神经（图1-1-2）。脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加l，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于T _10～12，骶髓位于T ₁₂和L ₁之间。因此，当T _10～12骨折时损伤的是腰髓，L ₂以下骨折时则损伤马尾神经。

脊髓外面覆盖有三层被膜，具有保护和支持脊髓的作用：外层为坚韧结缔组织形成的硬脊膜，中层为透明且薄的蛛网膜，内层为紧贴于脊髓表面的软脊膜。骨膜、硬脊膜及蛛网膜在椎管内形成三个腔隙：硬膜外腔、硬膜下腔及蛛网膜下腔（图1-1-3）。

脊髓内部由灰质和白质组成。灰质位于脊髓的中央部，由神经元、神经胶质细胞及毛细血管组成。白质位于脊髓的周围部，由神经元的轴突或长树突组成。

灰质呈蝴蝶形或H形，其中心有中央管，中央管前后的横条灰质称灰质连合，将左右两半灰质联在一起。灰质的每一半由前角和后角组成。前角内含有大型运动细胞，其轴突贯穿白质，经前外侧沟走出脊髓，组成前根。颈髓的前角特别发达，这里的前角细胞发出纤维支配上肢肌肉。后角内含有感觉细胞，有痛觉和温度觉的第二级神经元细胞，并在后角底部有小脑本体感觉径路的第二级神经元细胞体（背核）。灰质周缘部及其联合细胞，以及附近含有纤维的白质构成所谓的脊髓固有基束，贯穿于脊髓的各节段，并在相当程度上保证各种复杂的脊髓反射性活动的完成。

主要由上行（感觉）和下行（运动）有髓鞘神经纤维组成，分为前索、侧索和后索三部分。前索位于前外侧沟的内侧，主要为下行纤维束。侧索位于脊髓的侧方外侧沟和后侧沟之间，有上行和下行传导束。上行传导束有脊髓丘脑束（痛觉、温度觉和粗的触觉纤维所组成）和脊髓小脑束（本体感受性冲动和无意识性协调运动）。下行传导束有皮质脊髓侧束（亦称锥体束）（随意运动）和红核脊髓束（姿势调节）。后索位于后外侧沟的内侧，主要为上行传导束（本体感觉和一部分精细触觉）。

主要由浅感觉、深感觉传导束和本体感觉传导束所组成。

主要由脊髓丘脑来完成，传导躯干和四肢的痛、温觉和粗触觉。第一级神经元位于脊神经节内，第二级神经元细胞的轴突分为升支和降支，升支上行1～2个脊髓节段，经脊髓灰质前连合，交叉到对侧侧索的前外侧。

深感觉即本体感觉和精细触觉，位于脊髓后索内。第一级神经元位于脊神经节内，第二级神经元细胞位于薄束核和楔束核内，其轴突纤维在延髓的橄榄体水平交叉到对侧，终止于丘脑。

由脊髓小脑束传导非意识性或反射性固有感觉。

大脑皮质对运动的调节主要是通过锥体系和锥体外系实现的。锥体系的主要功能是支配各种随意运动，特别是四肢远端的精巧运动。锥体外系是指锥体系以外的所有运动传导通路而言，在结构上是一个复杂的、涉及脑内许多结构的运动系统。锥体外系的主要功能是调节肌张力、协调各肌群运动，维持姿势平衡和产生一些习惯性动作等。正常情况下，锥体系和锥体外系互相协调，共同完成各项复杂而精巧的运动。

锥体系可分为皮质脊髓束和皮质核束两个传导通路，因其大部分纤维通过延髓锥体，故名锥体系。椎体系由上、下运动神经元组成。上运动神经元主要位于大脑皮质运动中枢内的锥体细胞及其突起。下运动神经元是脑干内躯体运动核、脊髓前角运动神经元和它们的突起。

锥体外系是锥体系以外所有与骨骼肌随意运动有关的神经传导通路的总称，其结构十分复杂，包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑、脊髓和脑干网状结构等，以及它们之间形成的复杂的纤维联系，构成了多个神经回路。