第三章　腹膜、网膜和肠系膜

第一节　解剖和生理

一、解剖

（一）腹膜

腹腔为体内最大的体腔，在正常情况下，仅为一个容纳腹内脏器的潜在腔隙，然而，在异常情况下，却可容纳几公升的液体或气体。整个腹腔的表面有一种浆膜被覆，称为腹膜。腹膜可以分为两部分：覆盖在前腹壁和盆腔内面的称壁腹膜；覆盖在内脏表面的称脏腹膜。这两部分腹膜在腹后壁互相融合，构成一个腹膜腔（图3-1）。男性的腹膜腔是完全封闭的，而女性则通过输卵管腔与体外相通。

腹膜的表面积几乎与皮肤的面积相等，约为1.8m2。其脏腹膜几乎覆盖着所有的腹内的脏器，完全被腹膜包裹的脏器有肝、胃、脾、十二指肠第一部分、空肠、回肠、横结肠、盲肠、乙状结肠、直肠的上段、子宫和卵巢。部分被腹膜包裹的有十二指肠的降部和横部、升结肠和降结肠、直肠的中段、阴道的上部和膀胱的后壁、胆囊和肝外胆道。有些脏器仅有腹膜的覆盖，但完全在腹膜腔之外的，如肾、肾上腺和胰腺。也有些脏器则完全没有腹膜掩盖，如直肠的下段、膀胱的颈、底和前面以及阴道的前壁和后壁的下段。

整个腹腔被横结肠及其系膜分隔为两个部分：即结肠上区与结肠下区。结肠上区又称膈下间隙，为肝脏、胆囊、十二指肠、胃、脾、胰等脏器所占。结肠下区为空肠、回肠、结肠及盆腔器官的部位。其腹腔又被胃和网膜隔开而分为大、小腹腔，在胃后壁与覆盖胰腺的后腹膜之间为小腹膜腔，经网膜孔（Winslow）与大腹膜腔相通。

（二）网膜和韧带

网膜和韧带是从胃连到附近器官的腹膜重叠，其中有血管为支架，间有淋巴管和脂肪组织。

1.胃结肠韧带（大网膜）

是相连于胃与结肠间的大、小腹腔之脏腹膜的融合，并犹如一片围裙自胃大弯向下垂挂在小肠的前面，故横结肠以下的这部分大网膜为四层腹膜组成，即两层下降，两层上升。大网膜主要由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉供血。网膜静脉则回流到脾静脉及肠系膜上静脉，为门静脉系统的一部分，在门静脉高压时常有扩张现象。

2.脾胃韧带

在胃底与脾之间，是大网膜的一部分。在此两层腹膜之间有胃短血管，是脾血管的分支。在脾切除或全胃切除时，必须切断脾胃韧带（有时称脾胃网膜）。

3.肝胃韧带（小网膜）

肝胃韧带自肝脏的横裂分布至胃小弯及十二指肠的第一部。它也有两层，内层连接小腹膜腔，外层则与大腹膜腔相连。其间的血管则源自胃左右动、静脉。

（三）肠系膜

肠系膜是胃肠道附着到后腹壁的腹膜。由小肠连到后壁的称小肠系膜，而盲肠、横结肠和直肠的系膜则分别称盲肠系膜、横结肠系膜和直肠系膜。

小肠系膜是腹膜的一个扇状折皱，其根部是从第二腰椎体的左外侧，向右下斜过脊柱、腹主动脉、下腔静脉及十二指肠的第三部，止于右髂窝的骶髂关节处。它包围或披覆在全部空肠和回肠表面，但不包围十二指肠。在系膜之间，有肠系膜上血管，另有淋巴管和神经散在脂肪组织中。在小肠系膜根部的两端，即在十二指肠曲和回盲部，均有腹膜隐窝形成，为内疝好发之处。

二、生理

目前认为腹膜（包括网膜、肠系膜）具有下列功能：

1.敏感性

腹膜具有丰富的感受器，对各种刺激极为敏感。但因脏、壁腹膜的神经支配不同，其敏感性则有区别。脏腹膜受交感神经和迷走神经支配，属自主神经系统，其对切割、烧灼等刺激不敏感，而对膨胀、牵拉和挤压很敏感。若受牵拉、挤压和膨胀等刺激，轻者有恶心呕吐，或钝痛不适；重则可引起心率缓慢、血压下降等反应。壁腹膜受来自肋间和腰神经的支配，属躯体神经系统，对切割和炎症等刺激，痛觉定位准确。这对诊断腹内炎症性病变有重要意义，如横膈中部的腹膜受刺激时，常表现为颈肩部的放射性疼痛；而刺激横膈的周围部分时，疼痛每出现于胸廓的下部及上腹部。若刺激前腹壁的壁腹膜，则疼痛即出现在受刺激处的腹壁上。

2.防御力

腹膜与胸膜相比显然有更大的防御能力。侵入腹膜腔的细菌如毒性弱、数量少，大多可被腹膜自行清除消灭而不致引起感染。因此，手术时应避免操作粗暴致损伤腹膜；应注意使用温生理盐水纱布保护免其暴露于空气中、致使长期冷却和干燥；化学药品如消毒剂或过热盐水冲洗腹腔也将使其受到刺激或损害，从而降低腹膜的防御能力。

素有“腹腔卫士”之称的大网膜，具有能在病灶周围产生粘连使感染局限化的作用，甚至可以包裹在炎症的脏器如阑尾周围或封住胃肠道的穿孔，防止弥漫性腹膜炎的发生。故此，大网膜黏着的部位往往就是病灶之所在，这在剖腹探查寻找病灶时具有极为重要的意义。

3.吸收力

腹膜对气体、液体和微小的颗粒都具有强大的吸收能力。对液体的吸收，每小时可多达体重之8%。腹膜吸收微小颗粒，包括细菌的能力也很强大。注入腹腔内的大肠埃希菌，能在10～20分钟后在胸导管内发现，20～30分钟后在血液中找到。腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般膈面的腹膜最富于吸收力，而盆腔腹膜则吸收较慢。此因膈下腹膜血运较为丰富而多带小孔淋巴管之故。因此，临床上如有膈下感染时则发热等全身炎症反应多过于明显，而其感染位于盆腔者则即使是脓肿，其全身的毒血症状往往较轻。

4.分泌和渗出

腹膜在正常情况下也能分泌少量液体，使腹内脏器的表面润滑，减少活动时的摩擦损伤。在病理状态时，腹膜的漏出能力也同样很大，如在门静脉阻塞引起门静脉高压时，腹膜能在短时间内漏出大量液体，形成腹水。在炎症性反应时，则腹水可大量地渗出。如急性胰腺炎时，可有因胰腺炎症向腹腔内扩散和腹腔内脏因受腹膜炎症刺激引起大量的渗出，造成腹腔内高压，产生所谓的腹腔室间隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。

腹膜在炎症过程中必将会产生渗出，初期为液状透明的渗出物，但不久即被大量的吞噬细胞、脱落细胞、细菌和纤维蛋白原等进入，可于数小时内变成混浊，并成为有菌的，甚至是脓性或腐败性液。渗出液中的纤维蛋白原可转变成纤维素形成粘连，可留有坚韧的片状或条索状的永久性粘连，成为粘连性肠梗阻的病因。渗出液的性质，随刺激的种类及细菌的毒力大小而异，如外伤引起的渗出液可能混有血液；消化道穿孔者含有穿孔器官的内容物；链球菌感染引起的腹膜渗出为浆液性且不发生粘连；大肠埃希菌感染的渗出液则有特殊恶臭。根据腹腔渗出液的性质，临床上常可推断出腹膜炎的病因和种类。

（叶再元）